132. Острый аппендицит у стариков и беременных: особенности диагностики и хи-рургической тактики.

Острый аппендицит у беременных

Некоторые признаки аппендицита (боли в животе, тошнота, рво­та) присутствуют при обычном течении беременности, что затрудня­ет диагностику заболевания.

Клинические проявления острого аппендицита в первой половине беременности почти не отличаются от таковых вне беременности. Су­щественные затруднения в диагностике возникают во второй полови­не беременности. В этом случае болевой синдром, свойственный ап­пендициту, иногда отождествляют с болями, часто возникающими во второй половине беременности вследствие растяжения связочного аппарата матки. Внимательный расспрос позволяет установить начало болей в эпигастральной области и постепенное смещение их к месту локализации червеобразного отростка (симптом Кохера—Волковича).

При обследовании живота необходимо учитывать локализацию червеобразного отростка, смещаемого кверху по мере увеличения сроков беременности. Локальная болезненность при остром аппен­диците во второй половине беременности определяется не в правой подвздошной области, а значительно выше. Вследствие растяжения брюшной стенки увеличенной маткой локальное напряжение мышц выражено слабо. На поздних сроках беременности, когда слепая киш­ка и её отросток находятся позади увеличенной матки, могут быть отрицательными и другие симптомы раздражения брюшины: Щёт- кина-Блюмберга, Воскресенского. В этот период, как правило, хо­рошо выражены симптомы Образцова и Бартомье—Михельсона, вы­являют также и обратный симптом Ситковского (усиление болей при положении на правом боку из-за давления увеличенной матки на вос­палённый червеобразный отросток).

Температурная реакция выражена слабее, чем вне беременности. Количество лейкоцитов умеренно повышается, но при этом необхо­димо учитывать, что лейкоцитоз до 1210⁹/л у беременных — распро­странённое явление.

При любой форме острого аппендицита у беременных для прове­дения аппендэктомии применяют общую анестезию. В качестве опе­ративного доступа в первой половине беременности пользуются раз­резом Волковича—Дьяконова. Во второй половине беременности этот доступ модифицируют по принципу: чем больше срок беременнос­ти, тем выше разрез. В последние недели беременности разрез про­водят выше гребня подвздошной кости вследствие значительного смещения слепой кишки и червеобразного отростка кверху. Опера­тивная тактика при любой форме острого аппендицита у беремен­ных не отличается от общепринятых принципов его лечения.

В послеоперационном периоде, помимо обычной терапии, необ­ходимо назначить лечение, направленное на профилактику прежде­временного прерывания беременности.

Острый аппендицит у больных пожилого и старческого возрастов

У больных пожилого и старческого возрастов заболевание харак­теризуется преобладанием деструктивных форм. Это обусловлено, с одной стороны, сниженной реактивностью организма, а с другой — атеросклеротическим поражением сосудов, что становится непосред­ственной причиной быстрого нарушения кровоснабжения с разви­тием некроза и гангрены червеобразного отростка. Именно у людей старческого возраста возникает так называемый первично-гангренозный аппендицит, который развивается сразу, минуя стадию катараль­ного и флегмонозного воспаления.

Симптомокомплекс острого аппендицита у больных этой группы нередко имеет стёртую картину. Вследствие физиологического повы­шения порога болевой чувствительности пациенты часто не фикси­руют внимания на эпигастральной фазе абдоминальных болей в на­чале заболевания. Тошнота и рвота возникают чаще, задержка сту­ла не имеет решающего значения, поскольку в старческом возрасте существует тенденция к замедленному опорожнению кишечника.

При исследовании живота выявляют лишь умеренную болезнен­ность в правой подвздошной области даже при деструктивных фор­мах аппендицита. Вследствие возрастной релаксации мышц брюш­ной стенки мышечное напряжение в очаге поражения незначитель­но, но симптом Щёткина—Блюмберга, как правило, выражен. Часто оказываются положительными симптомы Воскресенского и Ситковского.

Температура тела даже при деструктивном аппендиците повыша­ется умеренно или остаётся нормальной. Количество лейкоцитов

нормальное или повышено незначительно — в пределах 10—12*10⁹/л, нейтрофильный сдвиг формулы крови не выражен.

У лиц пожилого и старческого возрастов гораздо чаще возникает аппендикулярный инфильтрат, характеризующийся медленным раз­витием. Больные нередко замечают опухолевидное образование в правой подвздошной области через несколько дней после приступа неинтенсивных болей, что заставляет отнестись с особым внимани­ем к дифференциальному диагнозу между аппендикулярным инфиль­тратом и опухолью слепой кишки.

Своеобразие течения острого аппендицита улиц преклонного воз­раста приводит к тому, что точное распознавание той или иной кли­нической формы острого аппендицита до операции затруднено. Это говорит о необходимости активной хирургической тактики, тем бо­лее что риск аппендэктомии в старческом возрасте нередко пре­увеличен. При выборе метода обезболивания отдают предпочтение местной анестезии, особенно у больных с сопутствующими заболе­ваниями дыхательной и сердечно-сосудистой систем.

Ведение послеоперационного периода у больных пожилого воз­раста — не менее ответственный этап, чем выполнение самой опера­ции. Необходим динамический контроль функционального состоя­ния важнейших систем организма. Основные мероприятия следует направить на профилактику и лечение нарушений дыхания и крово­обращения, метаболических сдвигов и почечной недостаточности. Следует обратить особое внимание на профилактику инфекционных осложнений и ТЭЛА.