Sudebnaya medicina v lekciyah

В.И. Витер, А.А. Халиков Стр. 281

трабекулярных и сосочковых мышцах. При “повреждениях” строма и мелкие сосуды сохраняются, чем и отличаются они от инфаркта миокарда.

Другие сердечно-сосудистые заболевания, которые приводят к скоропостижной смерти, встречаются гораздо реже атеросклероза и гипертонической болезни. Среди них следует указать на миокардиты различной этиологии. Диагностика их лишь на основании данных секции весьма затруднительна. Макроскопически определяется тусклая, дряблая сердечная мышца. Гистологическое исследование позволяет с достоверностью диагностировать заболевание. Миокардиты являются последствиями таких страданий как ревматизм, дифтерия, скарлатина, грипп и т.д. Эмболия коронарных артерий - как причина скоропостижной смерти встречается при эндокардитах, тромбофлебитах, пристеночных тромбозах, атероматозном распаде бляшек, операционных вмешательствах и др. Во всех случаях врач обязан установить источник эмболии.

Скоропостижно умирают лица, страдающие пороками сердца, на фоне их декомпенсации, перикардитами, сифилитическими поражениями аотры с разрывом её и некоторыми другими заболеваниями сердечно-сосудистой системы.

Скоропостижная смерть от заболеваний органов дыхания. Встречается в основном в раннем детском возрасте и пожилом.

Объясняется это слабой устойчивостью организмов. У детей преобладающей причиной смерти являются воспалительные заболевания легких - бронхопневмонии, бронхиолиты. В пожилом возрасте также встречаются бронхопневмонии, а когда и крупозная пневмония. В редких случаях причиной смерти может быть эмфизема легких, приводящая к легочно-сердечной недостаточности. Изредка встречаются скоропостижная смерть от осложнений туберкулеза легких в виде профузных кровотечений или молниеносных форм миллиарного туберкулеза. Ещё реже наблюдается скоропостижная смерть во время приступов бронхиальной астмы. Макроскопически при этом обнаруживаются эмфизема легких и общеасфиксические признаки. При микроскопическом исследовании стенки мелких и средних бронхов инфильтрированы эозинофилами. Опухоли органов дыхания приводят к скоропостижной смерти через такие осложнения как легочное кровотечение.

Скоропостижная смерть от заболеваний пищеварительного тракта.

Язвенная болезнь - приводит к смерти в результате обильного кровотечения из эррозированого сосуда. В желудке при этом обнаруживается значительное количество жидкой крови. Кровь может быть и в начальном отделе тонкого кишечника. В этом случае, если язва проникает через всю толщу стенки желудка, может наступить смерть по типу рефлекторной или в последующем от перитонита.

Скоропостижно могут умирать люди от осложнений аппендицита, однако наблюдается это редко. Опухоли пищеварительного тракта приводят к смерти через кровотечения из них. Иногда смерть наступает от (заворота кишечника, геморрагического панкреатита) поджелудочная железа при этом увеличена, дряблая, темно-красная. У детей раннего возраста основная причина скоропостижной смерти - воспалительные заболевания в виде токсической диспепсии. На секции обнаруживают резкое обезвоживание организма, множественные язвы, некрозы и кровоизлияния в стенку кишечника. Тоническая дизентерия иногда также является причиной скоропостижной смерти.

Скоропостижная смерть отзаболеваний ЦНС.

Опухоли головного мозга и оболочек нередко развиваются при отсутствии выраженных симптомов. Скрытое течение заболевания наблюдается как при незрелых формах опухолей, обладающих быстрым инфильтрирующим ростом, так и при зрелых видах, отличающихся сравнительно медленным увеличением размеров. Опухоли могут вызвать затруднение оттока ликвора, повышение внутричерепного давления, сдавление мозга и скоропостижную смерть. Могут наблюдаться спонтанные кровотечения из ангиом и незрелых глиальных форм опухолей (глиабластомы, спонгио и медуллобластомы).

Цистицерки и абсцессы ткани головного мозга, расположенные в немых зонах могут вызывать скоропостижную смерть.

Довольно сложна диагностика смерти при эпилепсии т.к. секционные находки весьма скудны. Подозрение на смерть от эпилепсии могут вызвать дефекты костей черепа, спайки мягкой мозговой оболочки, рубцы в ткани головного мозга, кисты и т.д. Косвенным признаком могут быть следы прикуса языка и повреждения, полу-

В.И. Витер, А.А. Халиков Стр. 283

ченные во время судорог, в виде ссадин, кровоподтеков, мелких ран. Решающим в постановке диагноза является тщательное выяснение обстоятельств дела.

Другие заболевания ЦНС воспаление оболочек, вызывают наступление скоропостижной смерти довольно редко, и мы не будем на них останавливаться.

Скоропостижная смерть от инфекционных заболеваний.

В настоящее время встречается не часто, благодаря успехам нашего здравоохранения в области ликвидации инфекций. Однако это не должно снижать внимание врачей и особенно судебно-меди- цинских экспертов т.к. скоропостижная смерть от инфекционных заболеваний это смерть не диагностированная, прошедшая мимо медицинских учреждений. Поэтому в таких случаях первыми бьют тревогу судебные медики, обнаружившие инфекционное заболевание. Особенно важны в эпидемиологическом отношении эти сигналы при обнаружении особо опасных инфекций - сибирской язвы, чумы и т.д., которые очень редко, но ещё встречаются в отдельных областях нашей страны. Резко увеличивается число умерших скоропостижно при эпидемиях, какие наблюдаются периодически при вспышках гриппа. Особенно внимательного отношения требует токсическая форма гриппа или острый гриппозный токсикоз, часто приводящие к смерти. Эта форма характеризуется выраженными изменениями внутренних органов, особенно мозга и его оболочек. Внутренние органы представлены значительно гиперемированными. Наблюдаются множественные мелкоточечные кровоизлияния в серозные и слизистые оболочки, гиперплазия лимфатического аппарата, дистрофия органов, иногда восковидный некроз мышц. При эпидемическом гриппе изменениям подвержены дыхательные пути. Диагноз следует подтверждать вирусологическим исследованием.

Токсическая форма скарлатины так же может привести к скоропостижной смерти. Однако морфологические изменения скудны из-за того, что они не успевают развиться. Обнаруживается Некротическая ангина и гиперплазия шейных лимфоузлов (микроскопически).

При смерти от дифтерии находят дифтеритический налет в гортани. Смерть может наступить от асфиксии, либо от острой сердечной недостаточности при воздействии на сердечную мышцу диф-

терийного токсина. Следует помнить о малярии, сибирской язве, которые встречаются очень редко. При смерти от малярийной комы находят серый оттенок мозговой ткани, полнокровие её, мелкоточечные кровоизлияния, увеличение селезенки и меланоз печени и селезенки. При сибиреязвенном сепсисе можно обнаружить карбункулы на коже или в кишечнике, язвы, увеличенные лимфоузлы, геморрагическую пневмонию, геморрагический менинго-энцефалит, септическую селезенку.

Скоропостижная смерть от инфекционных заболеваний вызывает подозрение на отравление из-за сходства клиники и секционной картины, для чего при экспертизе подобных трупов обязательно проводить общий химический анализ.

Скоропостижная смерть от заболеваний органов мочевыделения. Ещё в 19 веке заболевания почек считались одной из наиболее частой причиной скоропостижной смерти. Изучение заболеваний обмена и самих почек резко снизили удельный вес этих заболеваний по отношению к другим страданиям, обуславливающим наступление скоропостижной смерти. Однако и в настоящее время встречаются бурно протекающие острые нефриты с исходом в скоропостижную смерть через быстро наступившую уремическую кому. Причиной их являются инфекции, иногда аллергические состояния. Геморрагический нефрозо-нефрит вызывается вирусами. Морфологически он

проявляется множественными кровоизлияниями в органах. Скоропостижная смерть от заболевания половых органов.

У мужчин наблюдается исключительно редко. Описываются случаи смерти при острых кровотечениях и хорионэпитолиом яичек с метастазами. Скоропостижная смерть от заболеваний половых органов наблюдается в основном у женщин и связана часто с беременностью и родами. Одной из таких причин скоропостижной смерти является внематочная беременность с разрывом фаллопиевой трубы и острым внутренним кровотечением. На секции картина всегда бывает ясной - обнаруживается скопление жидкой крови в брюшной полости, разрыв фаллопиевой трубы, плодное яйцо или его оболочки и пятна Минакова, свидетельствующие об остром кровотечении.

Беременность может осложниться эклампсией, особенно подозрительной в случаях атипичного течения (без судорог) на отравление. На секции обнаруживаются изменения печени в виде увеличе-

В.И. Витер, А.А. Халиков Стр. 285

ния её в размерах и пёстрой окраски, множества кровоизлияний в ткань печени. Микроскопическое исследование выявляет дистрофию и ожирение клеток печени, участки кровоизлияний и некрозов, тромбозы капилляров и венул. В мозгу отмечается отек и мелкоточечные кровоизлияния в белое вещество. Изредка встречаются случаи скоропостижной смерти в результате эмболии легочной артерии из вен малого таза.

Скоропостижная смерть в родах может быть в результате разрыва матки, маточного кровотечения, эмболии легочной артерии околоплодными водами или воздухом, дистрофии миокарда на почве токсикоза беременности и некоторых других осложнений.

Иногда наблюдается скоропостижная смерть от заболеваний желез внутренней секреции, однако диагностика этих видов смерти довольно сложна и требует ещё тщательного изучения.

Часто скоропостижная смерть наступает при особых обстоятельствах, вызывающих подозрение на насилие. Это имеет место в стационарах, когда медицинский персонал обвиняют в неправильных манипуляциях. Иногда в таких случаях обнаруживают непереносимость к каким-либо лекарственным веществам, иногда смерть наступает от заболевания, но по времени совпадает с медицинскими манипуляциями.

Резюмируя изложенное можно утверждать, что экспертиза скоропостижной смерти довольно сложна в силу необычайно широкого круга вопросов, которые необходимо разрешить судебно-меди- цинскому эксперту. Естественно, что мысль врачей сталкивающихся с трудностями экспертизы этого вида смерти обратилась в сторону применения для диагностики ряда дополнительных методов. Давно внедрено в практику экспертиз микроскопическое исследование тканей трупа, позволяющее обнаружить тонкие структурные изменения в органах умерших. При смерти подозрительной на инфекционные заболевания обязательно проводится бактериологическое исследование, которому в последние годы придается важное значение. Обычно для забора материала приглашается бактериолог. В крупных городах, при Бюро судебных экспертиз имеются свои баклаборатории. При подозрении на смерть от полиомиелита, энцефалита, гриппа применяется вирусологическое исследование.

Очень широко в практике экспертизы применяются судебно-

химическое исследование для исключения возможного отравления химическими веществами.

За последнее время в круг исследований стали включаться биохимические и гистохимические методы. Исследование печени и мочи на гликоген помогает установить связь между содержанием углеводов и состоянием организма перед смертью. Обеднение печени гликогеном наблюдается при смерти от охлаждения, при эмоциональных и физических перенапряжениях перед смертью, при длительном агональном периоде. При инфарктах миокарда и при частых приступах эпилепсии в моче обнаруживается миоглобин.

Впрактику судебно-медицинских исследований внедряется изучение ферментов в жидкостях и тканях. Отмечается концентрация электролитов и их баланс в отдельных тканях. Проводится электрофоретический анализ изменений общего количества белка и белковых фракций крови. Делаются попытки определить состав микроэлементов в различных органах в зависимости от вида смерти.

Впоследнее время получил распространение ангиорентгенографический метод исследования, который позволяет значительно дополнить данные, полученные при исследовании трупа. Ангиорентгенографический метод позволяет изучить сосудистую систему при сохранении её связи с окружающими органами и тканями, с объективной регистрацией полученных данных. Метод ангиорентгенографии позволяет изучить характер и локализацию патологических процессов в артериальной системе, позволяет судить о компенсаторных возможностях её и наличии аномалий развития.

Таким образом, только комплексное исследование с применением ряда дополнительных методик позволяет правильно оценить характер патологического процесса вызвавшего скоропостижную смерть и судить об особенностях её течения.

Взаключении хотелось бы остановиться на том какие вопросы обязан решать эксперт при экспертизе скоропостижно умерших.

1. Причина смерти.

2. Следы телесных повреждений, механизм их возникновения и причинная связь их со смертью.

3. Наличие алкоголя.

4. Время наступления смерти.

5. Категория смерти.

В.И. Витер, А.А. Халиков Стр. 287

Лекция XVII Судебно-медицинская экспертиза трупов плодов и новорожденных

Уголовный кодекс РФ в ст. 106 предусматривает уголовное наказание за убийство матерью своего новорожденного ребенка во время или после родов, а равно убийство матерью новорожденного ребенка в условиях психотравмирующей ситуации или в состоянии психического расстройства, не исключающего вменяемости.

При анализе данной статьи выделяется две ситуации:

1.Когда убийство совершается во время или сразу же после родов. Именно состояние женщины во время родов является смягчающим вину обстоятельством.

2.Когда роды миновали, но сложилась или продолжается с момента родов психотравмирующая ситуация или имеет место состояние психического расстройства, которое не исключает вменяемость. По закону может быть наказана мать при убийстве ребенка не только после, но и до родов, т.е. до начала дыхания.

В судебно-медицинской и юридической литературе встречаются такие термины, как “активное детоубийство” и “пассивное детоубийство”.

Пассивное детоубийство - это оставление матерью своего новорожденного ребенка без надлежащего ухода и соответствующей помощи, в результате чего наступает смерть.

Активное детоубийство - убийство матерью своего новорожденного ребенка с применением различных факторов внешней среды (механических, термических, химических и т. п.).

Осмотр места происшествия и трупа плода и новорожденного на месте его обнаружения

В судебно-медицинской практике встречаются случаи обнаружения трупов плодов и новорожденных в различных местах: лесных массивах, водоемах, выгребных ямах, на свалках и т. д. При криминальном прерывании беременности, при детоубийстве преступники выбрасывают труп плода и новорожденного ребенка, не захоронив его надлежащим образом. Следует заметить, что количество таких случаев за последние годы резко снизилось, но они еще встречаются.

Место обнаружения трупа плода или новорожденного ребенка зачастую не является местом, где наступила смерть, или произведено

убийство за исключением пассивного детоубийства. Трупы плодов и новорожденных детей находят завернутыми в газеты, бумагу, наволочки, блузки, юбки, комбинации, трусы, клеенки и другие вещи и материалы. Иногда такие трупы выбрасываются в картонных коробках, хозяйственных сумках и т. д.

Осматривая вещи, обнаруженные вместе с трупом ребенка, необходимо детально их описывать. Следует тщательно искать различные надписи, штампы, метки, по которым можно установить, кому принадлежит труп.

Примеры:

1.”В лесном массиве был обнаружен труп новорожденного ребенка, завернутый в подушечную наволочку и положенный в хозяйственную сумку. Как выяснили органы следствия, эту сумку несла гражданка, которая зарыла ее в пашню, затем скрылась. Следовавший за ней подросток вырыл эту сумку и прибежал с нею в лесной массив, где сумку бросил. Подросток, “укравший”, сумку, женщину в лицо не видел. При исследовании вещей, доставленных вместе с трупом в морг, эксперт на наволочке нашел буквы и цифры, вышитые нитками мулине. Об этом было сообщено органам следствия. Они установили, что такие метки вышиваются на белье, которое сдается в прачечную для стирки. По спискам была установлена женщина, которой принадлежала наволочка. Она оказалась матерью ребенка.

2. В одном из районов города был найден труп ребенка, завернутый в клеенку. В доме подозреваемой найдена подобная клеенка. Составление этих клеенок показало полное совпадение их краев.

Вещи, в которые был завернут труп ребенка, и предметы, находящиеся вместе с трупом, необходимо сохранять и передавать органам следствия. В ряде случаев по этим предметам можно установить принадлежность ребенка той или иной подозреваемой женщине.

На месте обнаружения новорожденногоребенка необходимо отмечать ранние и поздние трупные явления. Обращается внимание на наличие или отсутствие последа, на то, чем и как перевязана пуповина, обрезана она или оборвана, отделен или нет послед от трупа, на наличие или отсутствие демаркационной линии у пупочного кольца. При описании детского места обращается внимание на отсутствие отдельных его долек. В обязательном порядке измеряется длина трупа плода и новорожденного ребенка. Иногда осмотр трупа

В.И. Витер, А.А. Халиков Стр. 289

новорожденного ребенка на месте его обнаружения дает много ме- дико-криминалистических данных, позволяющих установить личность преступника.

Вотдельных случаях труп новорожденного ребенка, может быть привезен за много десятков и сотен километров. Например, на платформе железнодорожного состава был обнаружен труп новорожденного ребенка, упакованный в картонный ящик из-под продуктов. В этих случаях установить личность преступника позволяет тщательное изучение надписей на упаковке.

Впостановлении о назначении судебно-медицинской экспертизы ставятся следующие вопросы:

1. Новорожденный или не новорожденный ребенок?

2. На каком лунном месяце внутриутробного развития родился младенец?

3. Родился младенец живым или мертвым?

4. Доношенный или недоношенный ребенок?

5. Зрелый или не зрелый младенец?

6. Жизнеспособный или нежизнеспособный младенец?

7. Сколько времени он жил после рождения?

8. Нет ли признаков, указывающих на характер внешнего воздействия?

9. Нет ли признаков, указывающих на отсутствие ухода за ребенком?

10. Какова причина смерти?

11. Какие особенности обнаружены при исследовании предметов, доставленных с трупом?

Особенности судебно-медицинского исследования трупов плодов и новорожденных детей

На судебно-медицинское исследование трупы плодов и новорожденных детей доставляются с постановлением о назначении экспертизы и протоколом осмотра места происшествия. В ряде случаев трупы доставляются из родильных домов с историей развития новорожденного, когда имеется подозрение на криминальный аборт или криминальные роды.

Перед исследованием трупа эксперт подробно знакомится с документами, детально описывает доставленные вместе с трупом вещи

ипредметы. В обязательном порядке кроме длины трупа произво-

дятся замеры окружности головки. Измеряется поперечник плеч и расстояние между вертелами бедренных костей. Труп ребенка взвешивается. Отмечается наличие или отсутствие, пушка, сыровидной смазки, крови и мекония на кожных покровах. Определяется длина волос на голове, степень развития хрящей носа и ушных раковин, длина ногтей на пальцах рук и ног. При описании наружных половых органов обращается внимание на выраженность их развития.

Для установления степени развития ядер окостенения исследуют нижние эпифизы бедренных костей. С этой целью рассекаются кожа и мягкие ткани коленных суставов таким образом, чтобы образовавшийся лоскут откидывался кверху вместе с надколенной чашечкой. Затем производят тонкие срезы хряща эпифиза бедренной кости. Ядро окостенения выглядит в виде красного островка различной величины.

При исследовании головы обращается внимание на наличие или отсутствие родовой опухоли. При наличии ее, отмечается локализация и размеры. При осмотре пуповины необходимо описать ее длину, сочность, толщину, характер и особенности ее перерезки или обрыва/Послед взвешивается, измеряется, обращается внимание на наличие и особенности дефектов на материнской поверхности.

Внутреннее исследование начинается с исследования брюшной и грудной полостей. Разрез кожи производится с пересечения нижней губы и продолжается до лонного сочленения с обходом пупка влево. Мягкие ткани нижней челюсти отсепаровываются, часть нижней челюсти ножницами или костными кусачками удаляется. После удаления языка детально осматривается полость рта. После вскрытия брюшной полости определяется высота стояния диафрагмы с обеих сторон, степень наполнения кишечника воздухом. Перед вскрытием грудной Полости выделяют трахею и перевязывают ее. Затем вскрывается грудная клетка, описываются легкие, их объем, цвет, консистенция, отмечается содержимое плевральных полостей. Накладываются лигатуры на вход и выход желудка, перевязываются с обеих сторон участки петель кишечника, наполненные воздухом. После этого органокомплекс выделяется. Осматривается язык, миндалины, вход в гортань, пищевод, подъязычная кость и хрящи гортани, вилочковая железа. Легкие исследуются на живорожденность. В первую очередь необходимо провести оптическую пробу на жи-