Фарма метода

Тема 25. ФАРМАКОЛОГИЯ СРЕДСТВ, ПРИМЕНЯЕМЫХ

У БЕРЕМЕННЫХ И НОВОРОЖДЕННЫХ

Цель занятия: изучить особенности применения лекарственных препаратов у беременных, кормящих женщин и новорожденных, их влияние на эмбрион и плод.

Конкретные задачи.

Студент должен знать:

–физиологические особенности беременных и кормящих женщин и новорожденных;

–эмбриотоксическое и тератогенное действие некоторых препаратов;

–принципы фармакотерапии некоторых заболеваний у беременных, кормящих женщин и новорожденных;

–фармакологическую характеристику препаратов, применяемых для лечения беременных и кормящих женщин и новорожденных.

Студент должен уметь:

–обосновать выбор препарата для лечения беременных и новорожденных

сучетом абсолютных и относительных противопоказаний и вида патологии;

–выбрать дозу препарата с учетом возраста и других особенностей пациента (сроки беременности, наличие сопутствующей патологии и др.);

–выбрать путь введения препарата с учетом локализации патологического процесса и степени тяжести заболевания;

–выписать рецептывсоответствиис существующимиправилами прописи. Мотивация. Знание особенностей воздействия лекарственных препара-

тов на организм беременной и кормящей женщин, эмбрион и плод, а также на организм новорожденного необходимо в акушерской и педиатрической практике, в практике семейного врача.

Задания для самоподготовки

Выписать рецепты на препараты: фенобарбитал, окситоцин, сульфат магния, партусистен, индометацин, гепарин, этимизол, сигетин, дипиридамол, пенициллин, виадрил, метацин, церукал, бромокриптин.

Выписать рецепты по показаниям: для лечения гипертонической болезни у беременных, при рвоте беременных, для лечения эклампсии, для лечения пневмонии у беременных (антибиотик), для лечения тромбофлебита у беременных (препарат, не проникающий через гематоплацентарный барьер), для внутривенного наркоза роженице, для улучшения маточноплацентарного кровотока, для лечения гипербилирубинемии новорожденного, при асфиксии новорожденного, при незаращении боталлова протока у

201

недоношенного новорожденного, для лечения послеродового эндометрита кормящей матери (препарат, не проникающий в молоко), для инволюции матки кормящей матери, для усиления лактации, для подавления лактации, при преждевременных родах для подавления родовой деятельности.

Вопросы для самоподготовки

1.Физиологические особенности беременных и кормящих женщин, плода и новорожденного.

2.Факторы, влияющие на концентрацию лекарственных средств в организме плода.

3.Критические периоды в развитии плода, отличающиеся повышенной чувствительностью к лекарственным препаратам.

4.Правила назначения лекарственных препаратов беременным женщинам.

5.Классификация лекарственных препаратов по риску эмбриотоксического и тератогенного действия.

6.Препараты выбора и особенности применения у беременных женщин химиотерапевтических, противовоспалительных и гипотензивных средств, антикоагулянтов, витаминов, противорвотных препаратов.

7.Общие правила фармакотерапии кормящих матерей.

8.Лекарственные средства, влияющие на секрецию молока.

9.Факторы, влияющие на переход лекарственных препаратов в молоко матери.

10.Факторы, определяющие эффект препаратов у новорожденных.

11.Побочные действия препаратов у ребенка при приеме их кормящей матерью.

Содержание занятия

I.Фармакология беременных (влияние лекарственных препаратов на эмбрион и плод).

Физиологические процессы в организме беременных женщин изменяют фармакокинетику лекарственных препаратов (табл. 111).

Лекарства, принимаемые беременной женщиной, могут вызвать нежелательные эффекты:

–эмбриотоксический – повреждение неимплантированного бластоциста, что приводит к гибели эмбриона или рождению ребенка с множественными пороками развития (барбитураты, салицилаты, антиметаболиты, никотин и др.);

–тератогенный – нарушение нормального развития плода в стадию органогенеза с 3-й по 10-ю неделю беременности;

–фетотоксический – результат воздействия лекарств на зрелый плод, приводящий к перинатальной патологии.

202

Таблица 111

Физиологические изменения в организме беременных женщин и особенности фармакокинетики лекарственных препаратов

Лекарственные препараты отличаются по степени опасности развития нежелательного действия на эмбрион и плод (табл. 112).

Таблица 112

Классификация лекарственных препаратов по риску развития эмбриотоксического, тератогенного и фетотоксического действия

Препараты высокого риска (их применение требует прерывания беременности)

Препараты значительного риска, применение которых в первые 3–10 нед беременности может

явиться причиной гибели эмбриона и самопроизвольного выкидыша

203

Препараты умеренного риска (наиболее опасны в период от 3 до 10 нед беременности,

у юных и стареющих женщин, при патологии печени и почек)

Препараты, которые можно назначать беременным

1. Химиотерапевтические средства:

–на 1–3-м месяце беременности: пенициллины, цефалоспорины, линкомицин, фузидин;

–на 4–8-м месяце беременности: пенициллины, цефалоспорины, линкомицин, фузидин, сульфаниламиды, нитрофураны, невиграмон;

–на последних неделях беременности: пенициллины, цефалоспорины, линкомицин, фузидин.

2. Противовоспалительные средства (табл. 113).

204

3.Антигипертензивные препараты: резерпин, клофелин, альдомет, β- адреноблокаторы (в малых дозах).

4.Препараты, угнетающие ЦНС.

Для обезболивания родов предпочтителен виадрил, медленно проходящий через плаценту и быстро метаболизирующийся.

Не рекомендуются эфир, хлороформ, закись азота, которые быстро проникают через плаценту, угнетают дыхательный центр новорожденного.

Морфин, барбитураты, бензодиазепины быстро проникают через плацентарный барьер, угнетают дыхательный центр плода (их концентрация в ЦНС плода выше, чем у беременной).

5. Препараты, понижающие свертываемость крови.

Предпочтительнее применять гепарин, который в отличие от непрямых антикоагулянтов не проникает через плаценту.

При назначении лекарственных препаратов беременным женщинам следует:

–корригировать разовую дозу, кратность и путь введения препаратов в связи с изменением их фармакокинетики;

–учитывать существенные отличия фармакодинамических эффектов препаратов у матери и плода;

–учитывать критические периоды в развитии плода.

Женщинам детородного возраста не следует назначать препараты с выраженным тератогенным или эмбриотоксическим действием без строгих показаний и надежной контрацепции.

Патологические состояния при беременности, требующие медикаментозной терапии

Угрожающий выкидыш раннего срока. На всех этапах назначают спазмолитики, токолитики, препараты, улучшающие микроциркуляцию и маточно-плацентарный кровоток.

205

Профилактические мероприятия (невынашивание в анамнезе) – токоферола ацетат, витамины (С, В), глюкоза. При появлении схваткообразной боли – прогестерон, магния сульфат (25% раствор), гонадотропин хорионический; при появлении кровянистых выделений – микрофоллин.

Рвота беременных – церукал, дроперидол, натрия оксибутират 20% раствор внутривенно («медикаментозный сон» в комплексной психотерапии), антигистаминные препараты, витамины С и группы В (В1, В2, В6, В12), магния сульфат 25% раствор 10 мл в 200 мл физиологического раствора внутривенно капельно, натрия гидрокарбонат 4% раствор 200 мл внутривенно капельно. Инфузионная терапия проводится в тяжелых случаях.

Эклампсия. Для профилактики и лечения используют наркотические анальгетики, нейролептики, транквилизаторы, спазмолитики, антиадренергические средства.

Нарушение маточно-плацентарного кровотока является опасной патологией беременности и требует строгого выбора препарата. С учетом клинических проявлений могут быть назначены:

–препараты, улучшающие маточно-плацентарное и фетоплацентарное кровообращение: сосудорасширяющие средства (партусистен, ритодрин, эуфиллин) и нормализующие микроциркуляцию (курантил, карбохромен, реополиглюкин, гепарин);

–средства, регулирующие метаболические процессы: активирующие гликолиз путем усиления энергообразования и первичного фосфорилирования глюкозы (инсулин, АТФ, кокарбоксилаза) и активности основных ферментов гликолиза (натрия гидрокарбонат, унитиол); активирующие метаболические реакции цикла Кребса (натрия оксибутират, цитохром С, аминазин); снижающие потребление кислорода (натрия оксибутират); нормализующие кислотно-основное равновесие (трисамин);

–средства, действующие на центральные механизмы регуляции – стимуляторы дыхательного центра (этимизол, аналептическая смесь).

II. Фармакология новорожденных.

Физиологические особенности новорожденных и особенности фармакокинетики:

–лучше всасываются алкалоиды и основания, хуже – кислоты из-за высокого рН желудочного сока;

–легко всасываются через тонкую, хорошо васкулизированную кожу жирорастворимые препараты;

–в плазме крови содержится меньше белков, что обусловливает увеличение свободной фракции интенсивно связывающихся с белками препаратов (например, дигитоксина);

–легко образуется метгемоглобин и происходит гемолиз эритроцитов, особенно при введении сульфаниламидов, парацетамола;

206

–незначительное количество жиров в организме приводит к созданию более высоких концентраций в плазме липофильных препаратов и низких концентраций – гидрофильных препаратов;

–вещества, элиминирующиеся почками, выводятся медленнее и должны назначаться с меньшей кратностью, особенно в течение первых 7–10 дней после рождения (аминокапроновая кислота, интал и др.);

–неразвитость многих ферментов требует осторожности при введении препаратов, метаболизирующихся в печени. Фенобарбитал, дифенин, бутадион, амидопирин, кофеин, эуфиллин, рифампицин являются гепатоиндукторами, а индометацин, левомицетин, циметидин – ингибиторами печеночных ферментов.

III. Фармакология кормящих матерей.

Правила фармакотерапии кормящих матерей:

–назначать препараты, не проникающие в молоко матери или не оказывающие вредного действия на ребенка;

–прием препаратов должен строго контролироваться врачом;

–ухудшение состояния здоровья матери может оказать более неблагоприятное влияние на ребенка, чем фармакотерапия матери;

–прием кормящей матерью лекарственного препарата непосредственно во время кормления или сразу после него приведет к снижению его концентрации в молоке ко времени очередного кормления грудью.

Лекарственные средства, влияющие на секрецию молока

Усиливают: окситоцин и его аналоги, никотиновая, глутаминовая, аскорбиновая кислоты, тиамин, пиридоксин, пирроксан, токоферола ацетат, церукал, теофиллин, допегит.

Угнетают: эстрогены, прогестерон, L-ДОПА, оральные контрацептивы, бромокриптин, эфедрин, фуросемид,эпинефрин,этанол, эргокриптин, метацин.

Особенности применения лекарственных средств у лактирующих женщин представлены в табл. 114.

207

При приеме лекарственных препаратов кормящей матерью могут возникнуть осложнения и побочные эффекты (табл. 115).

Таблица 115

Побочные действия лекарственных препаратов у новорожденного при приеме их кормящей матерью

208

Тема 26. ВИТАМИННЫЕ И АНТИВИТАМИННЫЕ

ПРЕПАРАТЫ. ФЕРМЕНТНЫЕ

И АНТИФЕРМЕНТНЫЕ СРЕДСТВА

Цель занятия: изучить фармакологические свойства витаминных и ферментных препаратов и усвоить показания к их применению при витаминной и ферментной недостаточности и в терапии различных заболеваний.

Конкретные задачи.

Студент должен знать:

–физиологическую роль и участие витаминов в регуляции обменных процессов;

–классификацию и фармакологические свойства витаминных препаратов;

–правила витаминотерапии;

–антивитаминные препараты, их применение;

–показания и противопоказания при назначении витаминных препаратов;

–гипервитаминозы, меры помощи;

–участие ферментов в обменных процессах;

–классификацию и фармакологические свойства ферментных и антиферментных препаратов.

Студент должен уметь:

–обосновать выбор препарата с учетом вида патологии, абсолютных и относительных противопоказаний;

–правильно выбрать дозу и путь введения препарата с учетом возраста, пола, наличия сопутствующей патологии;

–выписать рецепты в соответствии с существующими правилами прописи. Мотивация. Участие витаминов и ферментов в регуляторных процессах

позволяет широко использовать их для лечения гипо- и авитаминозов, ферментопатий и различных заболеваний врачами всех специальностей.

Задания для самоподготовки

Выписать рецепты на препараты: эргокальциферол, ретинола ацетат, токоферола ацетат, тиамина бромид, рибофлавин, пиридоксина гидрохлорид, цианокобаламин, фолиевая кислота, пантотенат кальция, никотиновая кислота, аскорбиновая кислота, аскорутин, компливит, трипсин, пепсин, сок желудочный натуральный, рибонуклеаза, альтеплаза (актилизе), анистреплаза (эминаза), креон, фестал, апротинин (контрикал, гордокс), аллопуринол (зилорикс), гиалуронидаза (лидаза).

Выписать рецепты по показаниям: при мегалобластической анемии, рахите, полиневрите, пеллагре, гемералопии, склонности к кровотече-

209

ниям на фоне пониженной проницаемости капилляров, передозировке эргокальциферола, анемии у больного дифиллоботриозом, гипоацидном гастрите, ахилии, остром панкреатите, хроническом холецистопанкреатите, подагре, контрактуре суставов, бронхите с трудноотделяемой мокротой, для профилактики цинги, при гастрите (осложненном хеликобактерной инфекцией), при артериальной гипертензии (осложненной хронической почечной недостаточностью).

Вопросы для самоподготовки

1.Роль витаминов в регуляции обменных процессов.

2.Классификация витаминных препаратов.

3.Фармакологические свойства витаминных препаратов.

4.Побочные явления, возникающие при длительном применении витаминов.

5.Гипервитаминоз. Меры помощи.

6.Коферменты, показания к применению.

7.Классификация ферментных препаратов по клиническому применению.

8.Антиферментные препараты, показания к применению.

9.Ингибиторы протонной помпы, показания к применению.

10.Классификация ингибиторов АПФ по физико-химическим свойствам.

Содержание занятия

Витаминные средства. Действующим началом этих препаратов являются витамины, необходимые для нормальной жизнедеятельности, роста и развития человека.

Витаминные и коферментные препараты необходимы для обеспечения биохимических и физиологических процессов в организме, так как участвуют в процессах биологического катализа. Витамины используются для построения коферментов или представляют собой готовые формы коферментов

(табл. 116).

210