Фарма метода

47.Н2-гистаминоблокаторы. Показания к применению.

48.Серотонин и антисеротониновые препараты. Фармакологическая характеристика, показания к назначению и осложнения.

Содержание занятия

В программу итогового занятия входит решение тестовых заданий и письменный ответ по билету, включающему практические навыки по выписыванию рецептов, три теоретических вопроса и ситуационную задачу.

Образец билета

1.Выписать рецепты, указать группу препарата и показания к назначению: прокаин (новокаин), пилокарпина гидрохлорид, пропранолол (анаприлин).

2.Выписать рецепты по показаниям: при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, при острой сердечной недостаточности.

3.Ответить на вопросы:

–возможные механизмы действия фармакологических средств;

–классификация М-холиноблокаторов. Эффекты, их применение;

–-адреномиметики. Эффекты, показания и противопоказания к назначе-

нию.

4. Решить ситуационную задачу.

После проверки тестовых заданий, письменной работы и обсуждения ответов проводится разбор типичных ошибок и вопросов темы, вызывающих затруднения у студентов.

Дается общее заключение по приобретенным знаниям и практическим навыкам по разделу общей фармакологии и препаратов, действующих в области чувствительных нервных окончаний и синапсов.

81

Тема 12. ОБЩИЕ АНЕСТЕТИКИ. АЛКОГОЛИ

Цель занятия: изучить сущность и механизм общей анестезии в общебиологическом и клиническом аспектах; проанализировать общие черты и особенности действия отдельных представителей этой группы; рассмотреть особенности использования общих анестетиков в клинической и амбулаторной практике; изучить фармакологию и токсикологию алкоголей; усвоить значение этилового спирта для медицинской практики и возможности лечения алкоголизма.

Конкретные задачи.

Студент должен знать:

–характеристику общей анестезии, стадии наркоза;

–виды наркоза (вводный, базисный, комбинированный);

–задачи премедикации;

–теории механизма действия общих анестетиков;

–классификацию и сравнительную характеристику средств для ингаляционного и неингаляционного наркоза;

–особенности нейролептаналгезии;

–симптомы передозировки общих анестетиков, меры помощи;

–механизм действия алкоголей на ЦНС;

–биохимические превращения этилового и метилового спиртов в организме;

–применение этилового спирта в медицинской практике;

–острое отравление алкоголями, меры помощи;

–средства для лечения алкоголизма.

Студент должен уметь:

–обосновать выбор общего анестетика с учетом абсолютных и относительных противопоказаний, характера и длительности оперативного вмешательства;

–правильно выбрать дозу, скорость введения препарата в зависимости от вида наркоза и характера оперативного вмешательства, а также с учетом возраста, массы тела, сопутствующей патологии и других особенностей;

–назначить препараты для лечения острого отравления алкоголем и хронического алкоголизма;

–выписать рецепты в соответствующей лекарственной форме. Мотивация. Знание общих анестетиков необходимо хирургам, анесте-

зиологам, врачам-реаниматологам, врачам «Скорой помощи», акушерамгинекологам, наркологам и др. Особенности действия этилового и метилового спирта необходимо знать врачам всех специальностей.

82

Задания для самоподготовки

Выписать рецепты на препараты: тиопентал-натрий, кетамин (калипсол), пропофол (диприван), дисульфирам (тетурам), метадоксил, клонидин.

Выписать рецепты по показаниям: для вводного наркоза, для базисного наркоза, для общей анестезии при нарушении функции печени, для лечения острого отравления алкоголем, при алкогольной абстиненции, для лечения алкоголизма.

Вопросы для самоподготовки

1.Понятие о средствах общей анестезии.

2.История внедрения средств для наркоза в медицину.

3.Классификация общих анестетиков.

4.Механизм действия общих анестетиков.

5.Требования, предъявляемые к средствам для наркоза, понятие о наркотической широте.

6.Различия ингаляционных и неингаляционных средств для общей анестезии.

7.Сравнительная характеристика средств для ингаляционного наркоза: галотана (фторотана), энфлурана, изофлурана, севофлурана, закиси азота, ксенона.

8.Сравнительная характеристика средств для неингаляционного наркоза: кетамина, пропофола, тиопентал-натрия, натрия оксибутирата.

9.Выбор общих анестетиков в зависимости от сопутствующей патологии.

10.Меры помощи при передозировке общими анестетиками.

11.Действие алкоголей на ЦНС и вегетативную сферу.

12.Фармакокинетика этилового и метилового спиртов.

13.Эффекты, вызываемые этиловым спиртом. Применение.

14.Острое отравление этиловым и метиловым спиртом. Меры помощи.

15.Хронический алкоголизм и его лечение.

Содержание занятия

Средства для наркоза. Хирургический наркоз – это состояние обратимого угнетения ЦНС, которое проявляется выключением сознания, утратой чувствительности (главным образом болевой), подавлением рефлексов, миорелаксацией с сохранением жизненно важных функций организма. Для общей анестезии используют ингаляционные и неингаляционные средства

(табл. 34).

Различают следующие виды наркоза: вводный, базисный и комбинированный.

83

Основные требования к средствам для наркоза: быстрое наступление анестезии, отсутствие стадии возбуждения, достаточная глубина наркоза, хорошая управляемость глубиной наркоза, минимальные побочные эффекты, быстрый выход из наркоза без последействия.

Механизм действия средств для наркоза. Общие анестетики угнетают межнейрональную передачу возбуждения в ЦНС, что вызывает функциональную дезинтеграцию и развитие наркоза. Неспецифическое связывание общих анестетиков с мембранами нейронов изменяет проницаемость ионных каналов и нарушает процессы деполяризации. Активируют ГАМК-ергиче- ское торможение, блокируют рецепторы глутамата и оказывают угнетающее действие на ЦНС.

Отмечают 3 стадии наркоза: аналгезии, возбуждения, хирургического наркоза.

Сравнительная характеристика средств для ингаляционного и неингаляционного наркоза представлена в табл. 35 и 36.

Средства для неингаляционного наркоза применяют самостоятельно только при кратковременных операциях, чаще их комбинируют с ингаляционными анестетиками.

84

Таблица 36

Сравнительная характеристика средств для неингаляционного наркоза

Противопоказания к применению средств для наркоза представлены в табл. 37.

Неингаляционные анестетики иногда вызывают побочные эффекты (табл. 38), часть из которых успешно предупреждается премедикацией.

Премедикация (подготовка к операции) проводится с целью устранения возможных осложнений и потенцирования действия общих анестетиков. Для устранения психоэмоционального напряжения применяют транквилизаторы и нейролептики, для уменьшения секреции и подавления ряда рефлекторных реакций – М-холинолитики, для достижения антигистаминного и седативного эффектов – дифенгидрамин (димедрол). В качестве анальгетика возможно назначение промедола.

85

Алкоголи. Хорошо проникают через мембраны, вызывают денатурацию цитоплазмы, изменение метаболизма клеток.

Метаболизм этилового алкоголя в организме

Алкоголь-дегидрогеназа Альдегид-дегидрогеназа

На каждой стадии отщепляется Н+ и таким образом восстанавливаются НАД и НАДФ.

Фармакологические эффекты. Местное действие этанола: 40% – раздражающее, 70% – антисептическое, дезинфицирующее, 95% – дубящее.

Резорбтивное действие этилового спирта связано с типичным наркотическим влиянием на ЦНС. В малых дозах он угнетает процессы внутреннего торможения в коре, в больших – оказывает прямое угнетающее действие на процессы возбуждения.

Центральные эффекты алкоголя в малых дозах: угнетение сосудодвигательного центра (расширение сосудов кожи и увеличение теплоотдачи), снижение продукции антидиуретического гормона (мочегонное действие). При алкоголизме развивается отек эндотелия и повышается агрегация тромбоцитов, наблюдается спазм сосудов кожи, мозга, сердца.

Влияние на желудочно-кишечный тракт зависит от концентрации: 8– 12% – усиливает желудочную секрецию, 20–40% – снижает секрецию и пищеварительную активность, 40–70% – оказывает дубящее действие, спазм привратника и снижение моторики ЖКТ, 70–90% – прижигающее действие и повреждение слизистой оболочки желудка.

86

Алкоголь в малых дозах является индуктором, а в больших дозах – ингибитором микросомальных ферментов печени и угнетает желчеотделение. Оказывает антигистаминное и десенсибилизирующее действие.

При длительном применении вызывает развитие привыкания, психической и физической зависимости.

Показания к назначению этилового спирта:

–в качестве антисептика (70%) и дезинфицирующего (95%) средства;

–для приготовления лекарственных форм (настоек, экстрактов);

–для повышения аппетита и усиления желудочной секреции (8–12% алкоголь в количестве 30 мл);

–в качестве пеногасителя при отеке легких (ингаляционно);

–при гангрене легкого (парентерально);

–как источник энергетического материала у истощенных больных (внут-

ривенно в составе капельниц 50–70 мл/сут, при окислении 1 мл образуется

7ккал);

–в противошоковой терапии;

–при обморожениях (растирания);

–в качестве раздражающего средства (растирания, компрессы).

При остром отравлении алкоголем развивается алкогольная кома. Меры помощи: восстановление функции дыхания (ИВЛ, налоксон),

промывание желудка, введение поляризующей смеси, восстановление ки- слотно-щелочного равновесия, симптоматическая терапия (строфантин, плазмозаменители, кортикостероиды и др.), форсированный диурез.

Стандарт лечения острой алкогольной интоксикации включает:

–коррекцию водно-электролитного равновесия и кислотности (реополиглюкин, трисоль);

–коррекцию КОС (раствор натрия гидрокарбоната);

–витамины группы В (В1, В6);

–фуросемид (лазикс);

–гепатопротекторы: полиамин, эссенциале, адеметионин (гептрал);

–глиатин по 1 г внутривенно медленно;

–метадоксил 10 мл.

Лечение алкоголизма: условно-рефлекторная терапия с помощью апоморфина гидрохлорида, применение сенсибилизирующих средств – дисульфирам (тетурам, эспераль, антабус) – ингибитор альдегиддегидрогеназы, гепатопротекторы (эссенциале, метадоксил).

Устранение алкогольной абстиненции: транквилизаторы, атипичные нейролептики (в период алкогольного делирия) внутривенно каждые 1–6 ч, глиатилин, метадоксил, тразодон. Инфузионная терапия: сочетание 5% раствора глюкозы и раствора KCl (из расчета 20 мл/кг), 40% раствор глюкозы, 25% раствор магния сульфата. Блокаторы Са-каналов (нитрендипин, нимо-

87

дипин, циннаризин), витамины (B1, B6, никотиновая, аскорбиновая кислота). Дезинтоксикационная терапия, гемодез, клонидин, атенолол.

Острое отравление метиловым спиртом. Метанол метаболизируется аналогично этанолу до соответствующего альдегида (формальдегид) и кислоты (муравьиная), которые и обусловливают его высокую токсичность (угнетение ЦНС, метаболический ацидоз, поражение сетчатки, дистрофия зрительного нерва, повреждение сосудов, печени, почек). Токсическая доза –

40–100 мл.

Помощь при отравлении: этиловый спирт внутрь 1 мл/кг 95% этанола, разведенного до 30–40% концентрации, через 3 ч или внутривенно капельно 10% раствор 10 мл/кг в 5% растворе глюкозы. Метилпиразол (0,5% раствор по 10–20 мг/кг в сутки), так же как и этанол, нарушает образование муравьиной кислоты, но в отличие от этилового спирта не оказывает угнетающего действия на ЦНС. Налоксон 2 мг. Промывание желудка, форсированный диурез с ощелачиванием плазмы (трисамин, натрия гидрокарбонат). В тяжелых случаях гемодиализ.

Применение этанола при отравлении метиловым спиртом связано с его большим сродством к алкогольдегидрогеназе, что препятствует метаболическому превращению метанола и образованию токсичных продуктов.

Учебно-исследовательская работа студентов

Опыт 1. Влияние хлороформа на мерцательный эпителий пищевода лягушки.

Цель: установить, как изменяются функции клеток мерцательного эпителия пищевода лягушки под влиянием паров хлороформа.

Ход опыта: декапитированную и обездвиженную лягушку приколоть к пробковой пластинке. Обнажить слизистую оболочку пищевода. На глоточный отдел его положить несколько крупинок пробки, отметить время продвижения их в желудок. Затем поднести ватку, смоченную хлороформом, к слизистой оболочке пищевода и снова проследить за скоростью движения кусочков пробки.

Объяснить отмеченные изменения.

Опыт 2. Действие этилового спирта на лягушку.

Цель: показать, что этиловый спирт способен вызвать наркоз.

Ход опыта: лягушку поместить под воронку. Обратить внимание на сохранность рефлексов. Смоченную этиловым спиртом вату положить под воронку. Наблюдать фазы действия спирта на организм.

Сделать вывод о влиянии этилового спирта на ЦНС.

Опыт 3. Сравнение наркотического эффекта эфира и хлороформа. Цель: оценить силу наркотического эффекта эфира и хлороформа.

88

Ход опыта: в две колбы (объемом 800 мл) поместить по одной мыши. На ватку одной колбы нанести 0,3 мл хлороформа, на ватку другой – 0,6 мл эфира. Обратить внимание на скорость наступления бокового положения мышей. Проверить наличие рефлексов. Сравнить время пробуждения мышей, обратить внимание на различия в концентрациях эфира и хлороформа.

Сделать вывод об использовании этих веществ в клинической практике.

СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ

Задача 1. Мужчина, подобранный на улице в бессознательном состоянии, доставлен в вытрезвитель. Объективно: кожа лица багровая, на носу – сине-багровая, губы цианотичные, зрачки умеренно сужены, рефлексы ослаблены. Частота дыхания 12 в минуту, пульс 88 уд./мин, АД 90/50 мм рт. ст. В выдыхаемом воздухе ощущается слабый запах алкоголя.

Объяснить токсикологическую опасность алкоголя. Оказать помощь пострадавшему.

Задача 2. Больной М., 28 лет, доставленный в реанимационное отделение, с целью суицида принял 15 таблеток фенобарбитала. Больной находится в состоянии глубокого сна. АД 70/40 мм рт. ст., пульс 42 уд./мин, частота дыхания 10 в минуту, цианоз.

Оказать помощь при отравлении.

Задача 3. Для вводного наркоза был использован внутривенно предион. По ходу введения препарата возникло покраснение.

Оказать помощь и объяснить это осложнение.

89

Тема 13. СНОТВОРНЫЕ СРЕДСТВА.

ПРОТИВОСУДОРОЖНЫЕ,

ПРОТИВОЭПИЛЕПТИЧЕСКИЕ,

ПРОТИВОПАРКИНСОНИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА

Цель занятия: изучить фармакологические свойства снотворных и противосудорожных средств и возможности их применения.

Конкретные задачи.

Студент должен знать:

–физиологию сна, виды бессонницы;

–классификацию и механизмы действия снотворных средств;

–фармакологические свойства снотворных средств;

–показания к назначению снотворных средств, возможности применения

вклинической практике;

–меры помощи при отравлении снотворными средствами;

–классификацию противосудорожных средств;

–возможные пути фармакологической коррекции различных судорожных состояний;

–фармакологические свойства противоэпилептических, противопаркинсонических средств и препаратов для купирования симптоматических судорог.

Студент должен уметь:

–обосновать выбор снотворных средств в зависимости от вида бессонницы и с учетом противопоказаний к назначению;

–обосновать выбор противосудорожного препарата в зависимости от вида судорожного расстройства и с учетом противопоказаний к назначению;

–выбрать (рассчитать) дозу и путь введения препарата с учетом сопутствующей патологии, характера течения заболевания, особенностей действия препарата;

–выписать рецепты в соответствии с существующими правилами прописи. Мотивация. Знание фармакологических эффектов препаратов данных

групп дает возможность использования их в качестве снотворных средств в клинической практике, а также при различных судорожных состояниях.

Задания для самоподготовки

Выписать рецепты на препараты: фенобарбитал, нитразепам, натрия оксибутират, наком, тригексифенидил (циклодол), этосуксимид, клоназепам (антилепсин) натрия вальпроат, диазепам (сибазон), фенитоин (дифенин), карбамазепин (финлепсин), амантадин (мидантан), зопиклон.

90