7.16.3. Реплантация пальцев

Реплантация пальцев имеет характерные особенности. На­чальное приживление ампутированного пальца зависит от состояния сосудистых анастомозов, его же функциональные способности—от хорошего восстановления нервов, сухожи­лий и костей. Первый результат реплантации полностью ампутированного пальца с наложением микрососудистых анастомозов опубликовали S. Komatsu и соавт. (1968). Ав­торы успешно реплантировали большой палец кисти. В 1974 г. Y. Tatsumi и соавт. сообщили о 57 реплантациях ампутированных пальцев с приживлением в 81,4% случаев. В нашей стране публикации о реплантации пальцев сделаны Б. В. Петровским, В. С. Крыловым (1976). Основным пока­занием реплантации пальцев служит травма нескольких пальцев и ампутация одного большого пальца. Показания для реплантации одного полностью ампутированного паль­ца, включая и указательный, у взрослых должны решаться индивидуально. Если при травме сосуды оторваны слишком дистально, то реплантация пальца не показана. Наибольший срок с момента травмы, позволяющий сделать операцию, составляет 8 ч. Методы охлаждения пальцев в предопераци­онном периоде такие же, как при операциях на круп-

ных сегментах конечностей. При неполной ампутации паль­цев их шинируют во избежание повреждения интактных сосудов.

Технические особенности операции реплан­тации пальца. Для оценки повреждения сосудов и нервов ампутированного пальца и культи используют два микро­скопа. Иссечение всех нежизнеспособных тканей произво­дится под микроскопом с сохранением кожных мостиков, по которым обеспечивается венозный и лимфатический отток. Края кожи разводятся с помощью швов-держалок, наложен­ных по обе стороны раны. При множественной ампутации наиболее важный палец реплантируется в первую очередь.

Обработка кости. Обычно кость укорачивается на 0,5—1 см для того, чтобы мягкие ткани сопоставлялись без натяжения.

Этапы реплантации пальца складываются из остеосин-теза, восстановления сухожилия разгибателя и тыльных вен в удвоенном количестве по отношению к артериям, сшива­ния кожи на тыльной поверхности и нервов на ладонной поверхности. Затем восстанавливаются артерии пальцев, су­хожилия глубокого сгибателя и кожа на ладонной поверх­ности. Если на ладонной поверхности пальца сохранились кожные мостики, то этапы операции следует проводить в обратном порядке, т. е. начинать с восстановления сухожи­лия глубокого сгибателя и заканчивать операцию ушивани­ем кожи на тыльной поверхности. При ампутации большого пальца его артерия с локтевой стороны труднодоступна на уровне пястно-фалангового сустава, поэтому к ней удобнее подойти с тыльной поверхности. Сухожилия разгибателя, как правило, сшивают матрацными швами, используя про-леновые нити 4/0.

Сосудистые анастомозы. Поврежденные концы со­судов иссекают острыми ножницами до появления под мик­роскопом нормальной стенки. Тыльные вены восстанавлива­ют при помощи описанной выше микрососудистой техники; обычно они находятся по лучевому и локтевому краям тыльной поверхности пальца; если эти вены не подходят, то следует искать крупные вены на ладонной поверхности. Первоначально вены проще отыскать в культе, а затем уже в оторванном пальце. Если вены найти не удается, то ре­плантацию прекращают. Венозные анастомозы при реплан­тации пальца накладывают отдельными узловатыми швами с использованием металлизированной нейлоновой нити тол­щиной 19 мкм или атравматичной иглой с проленовой ни­тью 10/0.

Нервы. Оба пальцевых нерва сшивают прежде чем ар­терию, поскольку она закрывает операционное поле. Чаще применяется эпиневральный метод шва атравматичной иг­лой с нитью 10/0 или металлизированной нейлоновой нитью толщиной 19 мкм.

Восстановление артерий производится также после иссече­ния их концов до образования хорошего кровотока. Иногда для восстановления кровообращения следует выполнять единственно возможный вариант поперечного анастомоза с противоположной пальцевой артерией. При необходимо­сти использования венозного трансплантата его укладыва­ют над сухожилием сгибателя. При наложении артериаль­ного анастомоза используют 6—7 узловых швов. Охлажде­ние пальца прекращают сразу после восстановления артерий.

Сухожилие глубокого сгибателя сшивают обычным сухо­жильным швом, проленовой нитью 4/0 и добавляют непре­рывный шов атравматичной иглой с нитью 6/0. Кожу на ладонной поверхности ушивают атравматичной иглой с ни­тью 5/0 без какого-либо натяжения. Палец покрывают мар­лей, а не круговой повязкой и укладывают ладонной поверх­ностью в шину чуть в согнутом положении, тыльная поверх­ность должна быть открыта. Во время операции гепарин, как правило, не применяют. Операция реплантации одного пальца занимает не менее 2 ч.

В послеоперационном периоде требуется постоянное на­блюдение за окраской и температурой реплантированного пальца. Конечности придают возвышенное положение на

738

срок не менее 10 дней. С первого дня назначают антибиоти­ки. Запрещают курение. Через 24 ч после операции назнача­ют гепарин по 25000—30000 ЕД/сут. Антикоагулянты при­меняют до 12 дней. Иммобилизацию прекращают через 4 нед и начинают разработку пальца.

Результаты. Как сообщает В. O'Brien (1981), при реплан­тации 103 пальцев у 73 пострадавших приживление полно­стью ампутированных пальцев наступило у 63% больных, а при неполных ампутациях—у 80%. Возраст пострадавших был от 13 мес до 70 лет, уровень ампутации пястно-фалан-говый и дистальный межфаланговый.

Автор считает, что для восстановления хорошей функции пальца требуется не менее 3 лет.