АВТОРЫ

БУРАКОВСКИЙ

Владимир Иванович

БОКЕРИЯ

Леонид Антонович

АЛЕКСИ-МЕСХИШВИЛИ

Владимир Владимирович

БУХАРИН

Виталий Алексеевич

академик РАМН, лауреат Ленинской и Государственной премий СССР, Герой Социалистического Труда, директор Института сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева АМН СССР (1966—1994)

академик РАМН, лауреат Ленинской и Государственной пре­мий СССР, директор Научного центра сердечно-сосудистой хирургии (НЦ ССХ) им. А. Н. Бакулева РАМН

профессор, доктор медицинских наук, лауреат Государствен­ной премии СССР, руководитель отделения интенсивной терапии и хирургического лечения недоношенных и новорож­денных детей с врожденными пороками Института сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева АМН СССР. С 1989 г.— старший хирург Центра хирургии в Берлине,профессор кардиохирургии Университета в Берлине

академик РАМН, лауреат Ленинской и Государственной пре­мий СССР, директор Института коронарной патологии и сосудистой хирургии НЦ ССХ

КЛИОНЕР

Лев Исаакович

ИОСЕЛИАНИ

Давид Георгиевич

Подзолков Владимир Петрович

РАБОТНИКОВ

Владимир Семенович

СКОПИН

Иван Иванович

СПИРИДОНОВ

Алексей Александрович

ФАЛЬКОВСКИЙ

Георгий Эдвардович

ЦУКЕРМАН

Григорий Иосифович

доктор медицинских наук, заслуженный деятель науки РСФСР, главный научный сотрудник отделения хирургиче­ского лечения заболеваний магистральных сосудов Ин­ститута сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева АМН СССР

профессор, доктор медицинских наук, лауреат Государствен­ной премии СССР, руководитель отделения интервенцион­ной кардиологии Института коронарной патологии и сосу­дистой хирургии НЦ ССХ

профессор, доктор медицинских наук, лауреат Государствен­ной премии СССР, заместитель директора по научной работе Института кардиохирургии НЦ ССХ, руководитель отделе­ния хирургического лечения детей старшего возраста с врож­денными пороками сердца

профессор, доктор медицинских наук, лауреат Государствен­ной премии СССР, заместитель директора по науке Институ­та коронарной патологии и сосудистой хирургии НЦ ССХ, руководитель отделения хирургического лечения ишемиче-ской болезни сердца

доктор медицинских наук, руководитель отделения рекон­структивной хирургии приобретенных пороков сердца Ин­ститута кардиохирургии НЦ ССХ

профессор, доктор медицинских наук, заместитель директора по науке Института коронарной патологии и сосудистой хирургии НЦ ССХ, руководитель отделения хирургическоголечения заболеваний магистральных сосудов

профессор, доктор медицинских наук, лауреат Государст­венной премии СССР, руководитель отделения хирургиче­ского лечения детей раннего возраста с врожденными пороками сердца Института сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева АМН СССР. С 1991 г.— старший кардио­хирург в медицинском центре Шаарэй Цэдэк в Иерусалиме

профессор, доктор медицинских наук, заслуженный деятель науки РСФСР, лауреат Государственной премии СССР, руководитель отдела хирургического лечения приобретенных пороков сердца Института кардиохирургии НЦ ССХ

_{, -}

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ

_{ХИРУРГИЯ}

РУКОВОДСТВО

Под редакцией

_{В.И. БУРАКОВСКОГО}

_{Л.А.БОКЕРИЯ}

Москва «Медицина»

₁₉₉₆

Издание второе, дополненное

ББК 54.5 С 32

УДК 616.12/. 14-089(035)

Издание выпущено в счет дотации, выделенной Комитетом РФ по печати

Рецензент

академик РАМН, Герой Социалистического Труда В. С. Савельев

Редактор-составитель

проф., д-р мед. наук, лауреат Государственной премии А. Ш. РЕВИШВИЛИ

Сердечно-сосудистая хирургия: Руководство/ Авт.: С32 |В. И. Бураковский], Л. А. Бокерия, В. А. Бухарин и др.; Под ред. |В. И. Бураковского[ и Л. А. Бокерия.— 2-е изд., доп.— М.: Медицина, 1996.— 768 с: ил.

ISBN 5-225-02811-Х

Во 2-м издании руководства описаны семиотика, современные методы неинвазивной и инвазивной диагностики, показания к опера­ции и методы хирургического лечения больных с врожденными и приобретенными пороками сердца, нарушениями ритма сердца, ишемической болезнью сердца и болезнями сосудов. Приведены методы хирургического лечения новорожденных и детей, находя­щихся в критическом состоянии, обусловленном врожденными поро­ками сердца; способы трансплантации сердца. Подробно описаны операции гемодинамической коррекции сложных врожденных поро­ков сердца, методы рентгеноконтрастной диагностики и результаты транслюминальной ангиопластики у больных с заболеваниями серд­ца и сосудов.

Для хирургов, кардиологов, терапевтов, педиатров.

_С 4108040100-51 039(01)-96

ISBN 5-225-02811-Х © Издательство «Медицина»,

Москва, 1989 © Коллектив авторов, 1996

Предисловие ко второму изданию

Годы, прошедшие со времени подготовки и издания первого отечественного руководства по сердечно-сосудистой хирургии, охарактеризовались появлением ряда новых направлений в этом разделе клинической медицины. Еще более значимым и продуктивным стал союз кардиохирургов и кардиологов. Кардиологи значительно расширили возможности хирургического лечения, доведя до совершенства значительное число так называемых закрытых вмешательств на структурах, доступных воздействию с помощью различных устройств, проникающих в пораженные области через венозную или артериальную систему. С другой стороны, сердечно-сосудистые хирурги все больше тяготеют к использованию торакоскопической техники, позволяющей делать предельно минимальные разрезы и манипулировать «в области хирургического объекта» с помощью специальных инструментов и манипуляторов.

В наиболее сложном разделе современной сердечно-сосудистой хирургии—лечении новорожденных и детей грудного возраста с наиболее сложными врожденными пороками сердца — разработаны и успешно внедрены в клиническую практику принципиально новые операции. Исключительно эффективной оказалась операция так называемой анатомической коррекции транспозиции крупных сосудов, которая позволяет в большинстве случаев избежать известных недостатков операций внутрипредсердной коррекции порока по методике Мастарда и Сеннинга. Следует, однако, заметить, что обе последние операции также применяются в клинической практике при четко определенных показаниях к их выполнению. Широко применяется в хирургии врожденных пороков сердца принцип Фонтена, предусматривающий использование правого предсердия в качестве «нагнетательной» камеры при разнообразных сложных ВПС при условии низкого давления в системе легочной артерии.

Расширились показания к применению «кондуитов» у детей с ВПС, что в свою очередь позволило расширить показания к лечению ранее неоперабельных пороков сердца. Наконец, накоплен большой международной опыт трансплантации сердца и сердца в комплексе с легкими у детей. Сделаны первые операции динамической кардиомиопластики по поводу дилатационной кардиомиопатии у детей.

Все это стало возможным не только благодаря разработке новейших хирургических пособий, но и в результате совершенствования методики анестезии и искусственного кровообращения, внедрения очень точных неинвазивных методов диагностики патологии сердца. Расширился диапазон лекарственных средств и реаниматологических пособий, позволяющих выхаживать крайне тяжелых больных.

Продолжает стремительно развиваться хирургия приобретенных пороков сердца. Значительно повысился процент реконструктивных операций на клапанах, в том числе на аортальном клапане. Отмечен рост интереса к применению биологических клапанов, особенно у лиц пожилого возраста. При выборе искусственных клапанов предпочтение чаще отдается так называемым двустворчатым клапанам. Существенно продвинулась хирургия инфекционного эндокардита и патологии восходящей аорты с поражением аортального клапана.

В коронарной хирургии отмечен серьезный сдвиг в сторону расширения показаний к применению артериальных шунтов. Рутинным стало использование внутренней грудной артерии. Ряд хирургов используют надчревную и(или) лучевую артерию. Сделан акцент на реконструкцию геометрии левого желудочка при радикальном лечении его аневризмы.

Это позволило расширить показания к выполнению операций у больных с очень низкой фракцией выброса. Вообще проблема хирургического лечения больных с ишемической болезнью сердца с низкой фракцией выброса становится доминирующей как научная проблема.

В аритмологии первостепенное значение придается разработкам по одномоментному устранению угрожающих жизни аритмий и других болезней. Серьезным вкладом в сердечно-сосудистую хирургию стало внедрение в практику операций радикального хирургического лечения различных форм мерцательной аритмии. Такие операции существенным образом изменяют положение больных и не только освобождают их от порока сердца и аритмий, но и исключают возможность тромбоэмболии.

Серьезный прогресс в сосудистой хирургии стал возможным благодаря развитию в первую очередь различных эндоваскулярных методов лечения. Микрососудистая хирургия продолжает стремительно развиваться, и в настоящее время трудно предугадать ограничение возможностей этого раздела клинической медицины. Следует ожидать появления новых — физиологичных — методов лечения распространенной венозной патологии. Общеизвестны достижения одномоментной хирургической коррекции сосудистых поражений нескольких бассейнов или сосудистых поражений и заболеваний сердца.

Развитие сердечно-сосудистой хирургии неразрывно связано с дальнейшим совершенствованием медицинских технологий. В клиническую практику прочно вошли так называемые физиологические электрокардиостимуляторы сердца, которые позволяют не только защитить больного от угрозы внезапной смерти, но и сохранить качество жизни на уровне здорового человека того же возраста.

К настоящему времени накоплен большой опыт имплантации кардиовертеров-дефибрилляторов лицам с угрозой внезапной смерти, обусловленной фибрилляцией желудочков сердца или злокачественной желудочковой тахикардией, переходящей в фибрилляцию. Еще более совершенными, надежными и долговечными стали искусственные клапаны сердца. В настоящее время имеется необыкновенно широкий выбор протезов сосудов, который позволяет применять протезы в самых разных возрастных группах, включая новорожденных, и при различной патологии, в том числе при сочетанной кардиоваскулярной патологии.

В диагностическую практику вошли эхокардиографические установки с трехмерным отображением исследуемой зоны поражения, компьютерные бим-томографы, ядерно-магнитный резонанс, позитронно-эмиссионные томографы и другая рентгенологическая и радионуклидная аппаратура. Современные персональные компьютеры сделали процесс диагностики и анализа доступным рядовому врачу Центра, при этом вся схема диагностики при работе с этими ультрасовременными диагностическими устройствами проводится в диалоговом режиме.

Исключительно важной становится личность кардиохирурга и других специалистов кардиохирургической клиники. Широкая образованность и стремление к расширению знаний, пытливый поиск и накопление передового опыта являются абсолютно необходимыми для гармонично развитого специалиста в сердечно-сосудистой хирургии.

Второе издание руководства готовилось к печати уже после смерти Владимира Ивановича Бураковского — выдающегося кардиохирурга современности. За истекшие годы произошли определенные изменения и в авторском коллективе. Ушел из жизни Лев Исаакович

б

Клионер. По разным причинам работают в иных клиниках другие члены авторского коллектива. Однако, когда было принято решение о переиздании руководства, основные авторы, следуя традициям коллектива, решили указать авторский коллектив в прежнем составе полностью.

Второе издание настоящего руководства посвящено памяти В. И. Бураковского, благодаря титаническим усилиям которого оказалось возможным издание в нашей стране предыдущего руководства по сердечно-сосудистой хирургии для врачей. В руководстве отражены новейшие методы диагностики и лечения больных с разнообразной сердечно-сосудистой патологией. В Научном центре выполнено более 50 000 операций на сердце и сосудах, из которых многие впервые в клинической практике. В Институте впервые в нашей стране была начата разработка многих разделов по проблеме врожденных пороков сердца, патологии клапанов сердца, в хирургической аритмологии, при сочетанном лечении ишемической болезни сердца и других заболеваний сердечно-сосудистой системы, в сосудистой хирургии. Все это дало возможность при написании руководства осветить не только передовые достижения других клиник, но и реально опереться на собственный опыт.

В 1993 г. Институт сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева АМН СССР стал Научным центром сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева РАМН. В состав Центра входят три института: Институт кардиохирургии, которому в 1995 г. присвоено имя В. И. Бураковского, Институт коронарной патологии и сосудистой хирургии, Институт экспериментальной сердечно-сосудистой хирургии и новых технологий.

Динамично развивающийся в течение 40 лет коллектив Центра: хирурги, кардиологи, анестезиологи и реаниматологи, специалисты по функциональной диагностике, медицинские сестры, биологи, инженеры и представители других смежных специальностей — благодаря новаторству и напряженному труду сумел расширить и в количественном, и в качественном отношении объем хирургической помощи лицам, страдающим сердечно-сосудистыми заболеваниями. Основные достижения сердечно-сосудистой хирургии в стране неразрывно связаны с нашим Центром. Новые условия, в которых оказались наши медицинская наука и здравоохранение, послужат стимулом к улучшению качества лечения, расширению помощи всем нуждающимся, притоку талантливой молодежи в трудную, но почетную профессию сердечно-сосудистого хирурга. Это тем более важно, что обеспеченность кардиохирургической помощью в нашей стране очень низкая. Только 40 больных на 1 млн населения были оперированы в условиях искусственного кровообращения. В европейских странах выполняется в среднем 450 операций на открытом сердце с ежегодной тенденцией к росту в 14%, а в США —1420 операций на 1 млн населения. Следует искать новые подходы к проблеме экономического обеспечения сердечно-сосудистой хирургии. Все развитые страны активно совершенствуют этот раздел клинической медицины как обеспечивающий снижение смертности и повышение качества жизни в различных возрастных группах больных и как народнохозяйственную отрасль, активно способствующую формированию новых технологий. «Индустрия» для сердечно-сосудистой хирургии — это конкретный перечень в тысячи наименований стоимостью от нескольких десятков или сотен до нескольких миллионов долларов за одно изделие (например, одноразовый оксигенатор и кабинет ангиокардиографии). Несомненно, что эти проблемы придется решать и в нашей стране.

Л. А. Бокерия

Предисловие к первому изданию

Более 50% населения умирает от сердечно-сосудистых заболеваний. Большую роль в снижении смертности от болезней сердца и сосудов играет хирургия.

В настоящее время при своевременном вмешательстве хирург может спасти больного от ишемического инсульта мозга, предотвратить надвигающийся инфаркт миокарда, развивающуюся ишемию конечностей, заменить вышедший из строя клапан, провести реконструкцию при пороке сердца у новорожденных либо обреченного ребенка и вернуть им здоровье.

Лечение ряда пороков и заболеваний сердца и сосудов в настоящее время возможно только хирургическими методами. В первую очередь это относится к большинству врожденных пороков сердца, а также к необратимым поражениям клапанного аппарата сердца при приобретенных пороках.

Особенно большие успехи в области хирургии сердца достигнуты за последние 10—15 лет. Стали доступными трансплантация сердца, реконструктивные вмешательства при ранее неоперабельных врожденных пороках сердца, совершенно новым разделом современной медицины явились диагностика и хирургическое лечение тахиаритмий.

Успехи хирургии неотделимы от современных достижений науки и техники. Созданы модели искусственного сердца, совершенные аппараты искусственного кровообращения, феноменальные по своему замыслу искусственные водители ритма сердца, саморегулирующиеся в зависимости от физической нагрузки больного. Искусственные клапаны сердца совершенны по конструкции и дают возможность надежно и на долгие годы восстанавливать внутрисердечную гемодинамику.

Применение современных компьютеров и математических моделей позволило разработать автоматизированную историю болезни, иметь информацию о самых тонких нарушениях сердечной деятельности и кровообращения в целом, во время хирургического вмешательства и сразу же после него.

В кардиохирургических центрах всего мира проведены уникальные фундаментальные исследования, которые дали возможность проникнуть в тайны ряда интимных процессов, происходящих в сердце и сосудах при патологии.

Одним из родоначальников сердечно-сосудистой хирургии в нашей стране был академик Александр Николаевич Бакулев, по инициативе которого был создан Институт сердечно-сосудистой хирургии АМН СССР, названный его именем.

Предлагаемое руководство написано коллективом авторов — специалистов этого института, имеющих многолетний практический опыт и посвятивших жизнь развитию хирургии сердца и сосудов. В настоящее время коллектив Института сердечно-сосудистой хирургии занят целенаправленной разработкой новейших проблем сердечно-сосудистой хирургии.

Практическое применение самых современных подходов к вопросам управления, в частности к планированию и структуре, обеспечило коллективу института возможность работать над решением абсолютно новых и наиболее актуальных проблем сердечно-сосудистой хирургии.

8

Самые новые и оригинальные достижения в этой области отражены в предлагаемом читателю руководстве.

К моменту сдачи руководства в производство в институте было проведено 35 тыс. операций на сердце и сосудах, многие из которых выполнены впервые. Разработка ряда проблем сердечно-сосудистой хирургии также впервые начата в нашем институте.

Новаторство, напряженность отличают самоотверженный труд всего коллектива института — хирургов, исследователей, медицинских сестер, младшего медицинского персонала, биологов, инженеров и представителей других смежных специальностей.

Классификации расстройств кровообращения и сердечной недостаточности созданы благодаря внедрению математических методов и моделирования. Этой работой руководил В. А. Лищук. В создании классификации принимали участие коллективы отделения реанимации и лаборатории математического моделирования. Программа ангиографического обследования больных и построения автоматизированного диагноза при сложных врожденных пороках сердца разработана совместно с Ю.С.Петросяном, А.В.Иваницким,

B.А.Гарибяном, Б.Г.Алекяном.

В разработке новых подходов к хирургическому лечению большую роль сыграли исследования, выполненные совместно с патологоанатомами.

Авторы выражают глубокую благодарность своим коллегам, с которыми их связывает многолетний творческий труд: Г. Г. Гельштейну, А. В. Иваницкому, Г. А. Малову, Ю. С. Петросяну, Т. М. Дарбиняну, Н. Ф. Оводовой, Д. Б. Сапрыгину,

C. А. Шанояну, Я. Л. Раппопорту, Е. П. Степанян, М. А. Иваницкой, В. Г. Авальяни, Э. А. Кобахидзе, В. Л. Столяру, С. В. Цховребову, Е. И. Янкелевич, А. 3. Таллеру, 3. К. Пуховой и всем сотрудникам руководимых ими коллективов.

В. И. Бураковский Л. А. Бокерия

Сокращения и условные обозначения

Ао –аорта

АД - артериальное давление

АДЛВ - аномальный дренаж легочных вен

АИК - аппарат искусственного кровообраще­ния

АКШ - аортокоронарное шунтирование

АМ - аномальная мышца

АТФ - аденозинтрифосфорная кислота

БВ - безымянная вена

в – вена

ВВ - вертикальная вена

ВД - венозное давление

ВОПЖ - выходной отдел правого желудочка

ВПВ - верхняя полая вена

ВПС - врожденный порок сердца

ВРГ - вазоренальная гипертензия

ВС - венечный синус

ГБО - гипербарическая оксигенация

ДМЖП - дефект межжелудочковой перегородки

ДМПП - дефект межпредсердной перегородки ДОМС - двойное отхождение магистральных сосудов

ЕЖС - единственный желудочек сердца

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИВЛ - искусственная вентиляция легких ИК - искусственное кровообращение

ИСЛА - изолированный стеноз легочной арте­рии

ИТ - интенсивная терапия

НКС - насосный коэффициент сердца

КоАо - коарктация аорты

КЛС - клапан легочного ствола

КОС - кислотно-основное состояние

КТИ - кардиоторакальный индекс

КФК - креатинфосфокиназа

ЛА - легочная артерия

ЛВ - легочная вена

ЛВА - левая венечная артерия

ЛВПВ - левая верхняя полая вена

ЛГ - легочная гипертензия

ЛЖС - левый желудочек сердца

ЛЛВ - левая легочная вена

ЛП - левое предсердие

ЛС - легочный ствол

МК - митральный клапан

МОБКК - минутный объем в большом круге кровообращения

МОМКК — минутный объем в малом круге кровообращения

МОС - минутный объем сердца

НК - недостаточность кровообращения НПВ - нижняя пола вена

ОАВК- открытый атриовентрикулярный канал о

ОАП - открытый артериальный проток

ОАС - общий артериальный ствол

ОИМ - острый инфаркт миокарда

ОЛСС - общее легочное сосудистое сопротив­ление

ОПСС — общее периферическое сосудистое со­противление

ОСН — острая сердечная недостаточность

ПВА — правая венечная артерия

ПЖ — правый желудочек

ПЖП — предсердно-желудочковый пучок ПЖУ — предсердно-желудочковый узел

ПЛВ — правая легочная вена

ПЛЖ — полость левого желудочка сердца ПЛП — полость левого предсердия

ПМЖВ — передняя межжелудочковая ветвь

ПП — правое предсердие

ППЖ — полость правого желудочка

ППП — полость правого предсердия

ПС - перегородочная створка

ПТФС — посттромбофлебитический синдром СГД — систолический градиент давления

СИ — сердечный индекс

СЛА — стеноз легочной артерии

СМК — сосочковая мышца конуса

СН — сердечная недостаточность

СОЭ — скорость оседания эритроцитов

СПУ — синусно-предсердный узел

СССПУ — синдром слабости синусно-предсердного узла

ТАДЛВ — тотальный аномальный дренаж легоч­ных вен

ТБАВА — транслюминальная баллонная ангио­пластика венечных артерий

ТИА — транзиторные ишемические атаки

ТК — трехстворчатый клапан

ТМС — транспозиция магистральных сосудов

ТФ — тетрада Фалло

ТЧ — трабекулярная часть правого желу-дочка

ТЭЭ — транслюминальная экстракционная энд-

артерэктомия

УИ — ударный индекс

УО — ударный объем

ФВ — фракция выброса

ФКГ — фонокардиограмма

ЦВД — центральное венозное давление

ЦНС — центральная нервная система

ЧСС — частота сердечных сокращений

ЭКГ — электрокардиограмма

ЭКС — электрокардиостимуляция

ЭХОКГ — эхокардиограмма

ЭЭГ — электроэнцефалограмма

а — артерия

с — эластичность

Р — давление в полостях сердца и сосудах

Р_а — давление в аорте

Р_а — среднее давление в аорте

Рла — давление в легочной артерии

Рлп — давление в левом предсердии

Рпп — давление в правом предсердии

Рсо₂ — парциальное давление углекислого газа

Ро₂ — парциальное давление кислорода

рН — показатель водородных ионов

S_aO₂ — насыщение артериальной крови кисло­родом

S_BO₂ — насыщение венозной крови кислородом

Общие вопросы

сердечно-сосудистой

хирургии

В. И. Бураковский

Л.А.Бокерия

Прогресс сердечно-сосудистой хирургии, ее высокий со­временный уровень в значительной степени обусловлены научными и практическими достижениями в ряде смежных разделов этой области науки, в первую очередь в анестезио­логии, реаниматологии, анатомии, патофизиологии, биохи­мии, иммунологии, а также использованием компьютеров, полимеров, новейшей электронной технологии и т. д.

По-видимому, в пределах сердечно-сосудистой хирургии названные выше разделы не следует считать самостоятель­ными. Однако надо иметь в виду, что и анестезиология, и реаниматология при операциях на открытом сердце явля­ются исключительно цельными направлениями клинической медицины. Только в связи с развитием кардиохирургии по­явилось искусственное кровообращение, позволившее ре­шить сложнейшие вопросы хирургического лечения пороков сердца. Метод гипотермии в современном понимании воз­ник именно благодаря кардиохирургии. Точно так же и ме­тод гипербарической оксигенации был предложен первона­чально для повышения безопасности операционного перио­да в хирургии сердца.

В современной хирургии сердца и сосудов широко ис­пользуются достижения полимерной технологии—протезы сосудов, клапаны сердца, «кондуиты», искусственные желу­дочки сердца и т. д.

Применение компьютеров дало возможность более де­тально изучить осложнения после операций на сердце, сде­лать шаг вперед в понимании причин и генеза острой сердеч­ной недостаточности. Исключительно рациональным оказа­лось применение компьютеров для автоматизации записи истории болезни. На протяжении более чем 20 лет план научных исследований ИССХ им. А. Н. Бакулева АМН СССР включал ряд частных проблем. Последние в свою очередь отражены в комплексных темах. Одной из таких основных проблем является проблема общих вопросов сер­дечно-сосудистой хирургии. К ним относятся комплексные разработки по анестезиологии, реаниматологии, искусствен­ному кровообращению, гипербарической оксигенации, мате­матическому моделированию, кардиоплегии, иммунологи­ческой реактивности, медицинским полимерам и др. Неко­торые из них, имеющие большое практическое значение, мы описали в начале руководства. Другие, также относящиеся к общим вопросам, как, например, зондирование и ангио­кардиография, эхокардиография, радионуклидные методы исследования, морфометрия сердца и т. д., излагаются в свя­зи с клиникой и диагностикой различных заболеваний серд­ца и сосудов.