Патогенез острого остеомиелита.
1. Эмболическая теория (А.А.Бобров, 1889г.; Э.Лексер, 1894г.).
Суть: бактериальный эмбол из первичного очага инфекции, занесенный в кость током крови, оседает в одном из концевых сосудов и служит источником гнойного процесса в кости.
Недостатки: 1) опровергнуто существование концевых артерий в кости новорожденных и детей младшего возраста (Н.И.Ансеров, М.Г.Привес); 2) теория не объясняет острого гематогенного остеомиелита вне зоны роста кости.
2. Аллергическая теория (С.М.Дерижанов, 1937).
Суть: остеомиелит может возникнуть в организме, сенсибелизированном латентной бактериальной флорой. Под влиянием травмы, охлаждения, какого-либо заболевания и т.п. в кости развивается очаг асептического воспаления по типу феномена Артюса. Это создает благоприятные условия развития латентной микрофлоры в костно-мозговом канале и придает воспалительному процессу острый инфекционно-гнойный характер.
3. Нервнорефлекторная теория (Н.А.Еланский, В.В.Торонец). Согласно этой теории в патогенезе остеомиелита существенную роль играет состояние как центральной, так и периферической нервной системы. Раздражение отдельных ее звеньев способствует развитию остеомиелита.
Трудно отдать предпочтение какой либо из этих теорий, так как ни одна из них в отдельности не может объяснить сложную и многообразную картину патогенеза различных форм остеомиелита.
Неоспоримым является то, что в развитии этого сложного заболевания существенную роль играет 3 основных фактора:
-
общее состояние макроорганизма, его иммунологических защитных сил;
-
инфекция, как пусковой механизм развития заболевания;
-
местные циркуляторные и другие морфологические изменения в костях, способствующие локализации и развитию инфекции. Каждый из указанных факторов включает в себя целый ряд частных моментов, которые могут иметь существенное значение в процессе развития заболевания.
Между травмой и острым гематогенным остеомиелитом существует определенная зависимость. Это дает основание для предположения, что травма (чаще ушиб конечности, какое-то время угнетает местные защитные силы костного мозга и способствует созданию места наименьшего антимикробного сопротивления. Для признания такой взаимозависимости были определены очень строгие параметры:
-
Место травмы и место осаждения инфекции строго соответствуют друг другу.
-
Интервал между травмой и началом остеомиелита не должен превышать 8 суток.
4. В патогенезе огнестрельного и травматического остеомиелита ведущую роль играют:
а) тяжесть анатомических разрушений;
б) степень и характер микробного загрязнения перелома;
в) характер ответной реакции организма на травму.
5. Первично-хронические (атипичные) формы остеомиелита развиваются в основном в результате действия резко ослабленной микрофлоры (например, под влиянием приема антибиотиков) при сохранившейся достаточной сопротивляемости организма.
Патологическая анатомия.
Гематогенный остеомиелит начинается остро, как ограниченный серозный и, позднее, гнойно-воспалительный очаг в метафизе, который после нагноения быстро распространяется в направлении меньшего сопротивления. Гной распространяется по протяжению костно-мозгового канала и по гаверсовым каналам компактного вещества кости поднадкостнично. В результате формирования поднадкостничного абсцесса надкостница отслаивается на различном протяжении кости. Сама надкостница воспалена, местами некротична. После прорыва надкостницы гной попадает в межмышечные пространства, образуя затем и межмышечные скопления гноя. В дальнейшем гной прорывается в подкожную клетчатку, вызывая подкожную флегмону и абсцесс. В воспалительный процесс вовлекается кожа и гной прорывается наружу, образуя свищ. В пределах кости наступает углубление гнойно-воспалительного процесса. Появляется септический тромбофлебит и тромбартериит сосудов, питающих кость. Вследствие отслоения надкостницы, септических тромбозов артерий, мелкие или более крупные участки кости почти лишаются питания, а иногда и весь диафиз оказывается обреченным на некроз. Наступает деструктивный процесс, достигающий своей кульминационной точки при секвестрации некротизированных участков. Секвестры - это отторгшиеся от окружающей костной ткани омертвевшие участки кости.
Виды секвестров:
1) кортикальный;
2) центральный;
3) проникающий;
4) тотальный;
5) циркулярный;
6) губчатый.
Далее остеомиелитический процесс развивается параллельно в двух направлениях: деструкция и восстановление. Процесс регенерации выражается в образовании новой кости. Образованная вновь вокруг секвестра и разрастающаяся соединительная ткань ограничивают очаг как целое.
У детей грудного и детского возраста и взрослых морфология остеомиелита бывает различной в связи с неодинаковой структурой кости и различным иммунологическим состоянием.
У грудных детей процесс идет из метафиза и распространяется по направлению эпифиза, и в соседний сустав.
У детей старшего возраста абцесс из метафиза распространяется по костно-мозговому каналу в направлении диафиза. Обычно эпифиз и соседний сустав не вовлекаются в процесс.
У взрослых процесс локализуется в диафизе, вызывая образование ограниченного в периосте и мягких тканях абсцесса, и через анастомозы питающих сосудов не редко вовлекает в гнойный процесс и соседний сустав.
Огнестрельный остеомиелит характеризуется нагноением в зоне огнестрельного перелома, образованием секвестров и регенерацией тканей, а в последующем - формированием на поверхности кожи свищей.
При остеомиелите, возникшем в результате перехода гнойного воспаления на кость с окружающих тканей, процесс поражает сначала надкостницу, а затем распространяется на корковое вещество кости, где образуются секвестры.
Атипичные формы остеомиелита характеризуются вяло текущим воспалительным процессом в кости с преобладанием в ней склероза и меньшей выраженностью эксудации, некроза и образования секвестров.
Своеобразными для каждого заболевания морфологическими особенностями отличается остеомиелит, возникающий как осложнение:
1) сепсиса;
2) брюшного тифа;
3) бруцеллеза;
4) туберкулеза;
5) сифилиса.
Характеризуется своеобразными для каждого заболевания морфологическими особенностями.
Острый гематогенный остеомиелит - это заболевание преимущественно детского возраста. Встречается в 2 раза чаще у мальчиков, чем у девочек. Поражает преимущественно длинные трубчатые кости 80-85%):
1) бедренную (35-40%);
2) большеберцовую (30-32%);
3) плечевую (7-10%).
При поражении длинных трубчатых костей в зависимости от локализации процесса различают остеомиелит:
1) метафизарный, очаг которого обычно затрагивает краевую зону диафиза или эпифиза (у 65% больных);
2) эпифизарный (у 25-28%);
3) метафизарный, поражающий метафиз и более половины диафиза, или тотальный, поражающий диафиз и оба метафиза (у 7-10%).
Множественные поражения встречаются у 10-15% больных.