Экстренное извещение Об инфекционном заболевании, пищевом остром, профессиональном отравлении, необычной реакции на прививку

1. Диагноз_____________________________________________________________

подтвержден лабораторно: да, нет (подчеркнуть)

2. Фамилия, имя, отчество________________________________________________

3.пол _

4. Возраст (для детей до 14 лет – дата рождения) ______________________________________________________________________

5. Адрес, населенный пункт район _

улица дом№ кв№ ______________________________________________________________________

(индивидуальная, коммунальная, общежитие – вписать)

6. Наименование и адрес места работы (учебы, детского учреждения)

______________________________________________________________________

7. Даты:

заболевания _________________________________________________________

первичного обращения (выявления)_____________________________________

установленных диагнозов______________________________________________

последующего посещения детского учреждения, школы_______________________________________________________________________________________________________________________________________

8. Место госпитализации_________________________________________________

9. Если отравление – указать, где оно произошло, чем отравлен поcтрадавший________________________________________________________________________________________________________________________________

10. Проведенные первичные противоэпидемические мероприятия и дополнительные сведения________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

11. Дата и час первичной сигнализации (по телефону и пр.) в СЭС ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Фамилия сообщившего_______________________________________________

Кто принял сообщение ______________________________________________________________________

12. Дата и час отсылки извещения_________________________________________

Подпись пославшего извещение___________________________________