Эталоны правильных ответов к задаче №10

1. При анализе данных анамнеза, объективного обследования у пациента отмечены: синдром общей интоксикации (слабость, похудание, невозможность концентрировать внимание, апатия); анемический синдром (бледность кожных покровов, снижение уровня гемоглобина и эритроцитов в общем анализе крови); синдром повреждения почек (в общем анализе мочи протеинурия, лейкоцитурия, гематурия, цилиндрурия, суточное количество белка в моче 1,5г); синдром нарушения концентрационной и азотовыделительной функции почек: сухость кожных покровов, следы расчёсов, гипостенурия, никтурия.

Сочетание указанных синдромов позволяет поставить предварительный диагноз: хроническая болезнь почек.

Ухудшение состояния пациента проявилось симптомами, связанными с вовлечением в процесс перикарда, увеличением объёма перикардиальной сумки, нарушением венозного оттока, снижением сердечного выброса. Отмечено усиление одышки, ощущение давления и дискомфорта в груди, упорный сухой кашель, расширение сердечной тупости при перкуссии, ослабление тонов сердца, появление шума трения перикарда, тахикардия, цианоз, набухание шейных вен.

2. Для подтверждения предварительного диагноза необходимо провести следующие обследования: трансторакальная ЭхоКГ, чреспищеводная ЭхоКГ, рентгенография грудной клетки. Лабораторные обследования: повторить общий анализ крови, определение в крови уровня креатинина, калия, фосфора, кальция, паратгормона, СКФ.

Дополнительные исследования при наличии клинических показаний: посев крови на стерильность, определение в крови титра АСЛ-О, РФ фактора, антител к ДНК, антинуклеарных антител, оценка гормонов щитовидной железы, исследование на кардиотропные вирусы, выполнение туберкулиновых проб, исследование мокроты на микобактерии туберкулёза.

4. Показан ежедневный гемодиализ в течение 2-х часов желательно без гепарина натрия или с использованием его в низких дозах. Далее как можно более ранний перевод больного на перитонеальный диализ. Иногда помогает назначение глюкокортикостероидов 15 – 20 мг в сутки в течение 5 – 7 дней. При прогрессировании почечной недостаточности и начальных признаках тампонады сердца (лихорадка, артериальная гипотензия, увеличение объёма экссудата) рекомендуется перикардиоцентез с последующим внутриперикардиальным введением глюкокортикоидов. Перикардэктомия показана только при тяжёлом перикардите, рефрактерном к лечению.

Эталоны ответов на клинические задачи по разделу пульмонология

Эталоны правильных ответов к задаче №11

1. На основании жалоб больной на приступообразный кашель со стекловидной трудно отделяемой мокротой и приступы удушья, можно выделить основной клинический синдром – бронхообструктивный. В анамнезе больной имеются такие факторы риска как: аллергические заболевания у родственников, контакт с веществами антигенной природы (шерсть) в связи с профессиональной деятельностью, частые острые респираторные заболевания, наличие аллергических реакций на медикаменты, пищевые продукты. В течение многих лет больная страдает аллергическим ринитом, что можно расценивать как фактор риска развития аллергического поражения нижних дыхательных путей. Впервые симптомы бронхиальной обструкции у пациентки возникают после перенесенного ОРВИ, что определяет значимость инфекционного фактора в качестве триггера заболевания. Яркие признаки бронхообструктивного синдрома развиваются у пациентки весной, в период цветения. Имеет значение положительный эффект от проводимой терапии бронхолитиками и антигистаминными препаратами. Таким образом, можно предположить развитие у больной аллергического поражения дыхательных путей. Ежедневные дневные и ночные симптомы указывают на тяжелое течение болезни, серия приступов удушья в день поступления определяет фазу обострения болезни. Объективное обследование больной выявляет внелегочные проявления аллергии – волдыри на кистях, затрудненное носовое дыхание. Наличие бронхообструктивного синдрома подтверждается при аускультации - выслушиваются сухие свистящие хрипы в большом количестве. Наличие цианоза свидетельствует в пользу вентиляционно-перфузионных нарушений, тахипное, перкуторный коробочный звук над областью легких – признак эмфиземы.

На основании клинических синдромов, факторов риска развития болезни можно поставить предварительный диагноз: «Бронхиальная астма, смешанный клинико-патогенетический вариант, тяжелое течение в фазе обострения, неконтролируемая. Эмфизема легких. ДН I ст.».

2. Больной необходимо провести следующие обследования: общий анализ крови, определение глюкозы, мочевины, креатинина, общего холестерина, общего белка, определение уровня калия, натрия, гематокрита, общий анализ мочи, электрокардиографическое исследование, рентгенографию органов грудной клетки, спирографическое обследование с выполнением пробы с бронходилататором, осмотр ЛОР-врача.

3. Принимая во внимание жалобы больной на приступообразный кашель со стекловидной трудно отделяемой мокротой и приступы удушья, можно выделить основной клинический синдром – бронхообструктивный.

У больной имеются такие факторы риска как: аллергические заболевания у родственников, контакт с веществами антигенной природы (шерсть) в связи с профессиональной деятельностью, частые острые респираторные заболевания, наличие аллергических реакций на медикаменты, пищевые продукты. В течение многих лет больная страдает аллергическим ринитом, что можно расценивать как фактор риска развития аллергического поражения нижних дыхательных путей. Впервые симптомы бронхиальной обструкции у пациентки возникают после перенесенного ОРВИ, что определяет значимость инфекционного фактора в качестве триггера заболевания. Однако яркие признаки бронхообструктивного синдрома развиваются у пациентки весной, в период цветения. Имеет значение положительный эффект от проводимой терапии бронхолитиками и антигистаминными препаратами. Однако базисной противовоспалительной терапии не проводилось, что, вероятно, определило прогрессирование болезни. Таким образом, можно предположить развитие у больной аллергического поражения дыхательных путей. Основные клинические синдромы, факторы риска развития болезни, наиболее вероятным делают диагноз бронхиальной астмы.

Ежедневные дневные и ночные симптомы болезни указывают на тяжелое течение бронхиальной астмы, серия приступов удушья в день поступления определяет фазу обострения болезни.

Объективное обследование больной выявляет внелегочные проявления аллергии – волдыри на кистях, затрудненное носовое дыхание. Наличие бронхообструктивного синдрома подтверждается при аускультации - выслушиваются сухие свистящие хрипы в большом количестве. Наличие цианоза свидетельствует в пользу вентиляционно-перфузионных нарушений, тахипное, перкуторный коробочный звук над областью легких – признак эмфиземы.

Результаты лабораторно-инструментального обследования больной демонстрируют эозинофилию крови – признак общей аллергической реакции; эозинофилы мокроты, кристаллы Шарко-Лейдена - подтверждение местной аллергической реакции. Спирали Куршмана в мокроте свидетельствует о бронхообструкции. По результатам исследования ФВД выявлена генерализованная обратимая бронхиальная обструкция (тест с бронходилататором положительный, прирост ОФВ1 28%), соответствующая тяжелому течению БА (ОФВ1<60%). Результаты рентгенологического исследования подтверждают эмфизему легких – повышение воздушности, уплощение купола диафрагмы; указывают на диффузный воспалительный процесс в бронхах – утолщение стенок бронхов.

Клинический диагноз сформулирован следующим образом: «Бронхиальная астма, смешанный клинико-патогенетический вариант, тяжелое течения в фазе обострения, неконтролируемая. Эмфизема легких. ДН I ст.».

4. Учитывая тяжесть течения и обострение заболевания, больной целесообразно назначить небулайзерную терапию: ингаляционные глюкокортикостероиды 4 мг/сутки (пульмикорт по 2 дозированные ингаляции 2 раза в день) в сочетании β2-агонистами короткого действия (сальбутамол 2 дозированные ингаляции 4 раза в сутки). Необходимо также назначение системных глюкокортикоидов – преднизолон 30 мг в/в 1 раз в день 10 дней. После купирования обострения заболевания, больной необходимо длительное лечение ингаляционными глюкокортикостероидами (беклофорте с использованием дозированного ингалятора) в сочетании с 2-агонистами короткого действия (сальбутамол по потребности, но не более 6 ингаляций в сутки и пролонгированными), 2-агонистами продлённого действия (сальметерол - дозированный ингалятор по 1 вдоху 2 раза в день). Лечение следует проводить, контролируя изменения пиковой скорости выдоха (ПСВ) утром и вечером с ведением дневника пациента.

Эталоны правильных ответов к задаче №12

1. Пациент заболел остро. У больного можно выделить следующие синдромы: интоксикационный, синдром общих воспалительных изменений, поражения дыхательных путей. Интоксикационный синдром проявляется общей слабостью, одышкой, сердцебиением. Синдром общих воспалительных изменений – повышение температуры тела, изменение острофазовых показателей крови: лейкоцитоз, нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, ускорение СОЭ. Синдром поражения дыхательных путей – появление кашля и мокроты, изменение частоты и характера дыхания. Синдром воспалительной инфильтрации лёгочной ткани – физикальный синдром уплотнения лёгочной ткани (ослабление дыхания, укорочение лёгочного звука при перкуссии, усиление голосового дрожания). Синдром раздражения плевры – болевой синдром, связанный с дыханием и кашлем.

Всё это позволяет поставить предварительный диагноз: Внебольничная полисегментарная пневмония с локализацией в нижней доле правого лёгкого, средней степени тяжести. ОДН. Хр. алкоголизм. Алкогольное поражение печени. Анемия смешанного генеза.

2. Больному необходимо проведение общего анализа крови в динамике, биохимическое исследование крови (глюкоза, АСАТ, АЛАТ, билирубин, креатинин, мочевина, С-реактивный белок, общий белок и белковые фракции), исследование крови на ВИЧ и антитела к вирусу гепатита В, алкоголь, исследование газового состава крови, сатурации О2, общего анализ мочи, проведение рентгенографии органов грудной клетки в прямой и правой боковой проекции, бронхоскопии с исследованием промывных вод на БК и атипические клетки, не менее 3-х раз исследование мокроты на БК, исследование функции внешнего дыхания, УЗИ печени.

3. Учитывая данные рентгенологического обследования (наличие инфильтрации в нижней доле правого лёгкого), клинический диагноз сформулирован следующим образом.

Основной: Внебольничная полисегментарная пневмония с локализацией в нижней доле правого лёгкого, средней степени тяжести.

Фоновый: ХОБЛ II стадии, обострение. Хр. алкоголизм. Хр. криптогенный гепатит. Анемия смешанного генеза. Миокардиодистрофия.

Осложнения: ДН II.

4. Больному необходимо назначить: полупостельный режим, антибактериальную терапию (респираторные фторхинолоны – левофлоксацин (таваник) 500 мг 1 раз в сутки внутривенно капельно), дезинтоксикационную терапию (0,9% раствор NaCl – 200 мл или 5% раствор глюкозы с 4 ЕД инсулина 200 мл или гемодез – 200 мл внутривенно капельно, обильное питьё) до 3-х литров в сутки, бронхолитики («беродуал» 2 мл/сутки через небулайзер).

При нормализации температуры больному можно назначить дыхательную гимнастику, физиотерапевтические процедуры (УВЧ, электрофорез с эуфиллином). После выписки из стационара пациент должен наблюдаться амбулаторно в течение 6 месяцев (диспансеризация).

Эталоны правильных ответов к задаче №13

1. ХОБЛ II ст., обострение. ДН II ст.

Диагноз поставлен на выявлении длительного кашлевого анамнеза, факторов риска (злостный курильщик), признаков прогрессирования заболевания (увеличение одышки), клинических симптомов бронхиальной обструкции (кашель, одышка).

2. Необходимым объемом исследований, подтверждающих диагноз и уточняющих степень заболевания, являются: лабораторные исследования крови, мокроты, рентгенологическое исследование лёгких, исследование функции внешнего дыхания, бронходилатационный тест, пульсоксиметрия, эхокардиография, электрокардиография.

3. Длительный анамнез курильщика, продуктивный кашель, одышка, затрудненное дыхание на выдохе, сухие рассеянные свистяшие хрипы по всем лёгочным полям, признаки эмфиземы и пульмосклероза, лейкоцитоз в общем анализе крови и мокроты, нарушение бронхиальной проходимости при исследовании ФВД (ОФВ1/ФЖЕЛ - 66%, ОФВ1 - 67%), отрицательный тест с бронхолитиками позволяет поставить диагноз: ХОБЛ II ст., обострение. ДН IIст.

4. Основными направлениями лечения больного с ХОБЛ являются: прекращение курения как основного фактора риска, вакцинация от гриппа, снижающая частые обострения ХОБЛ, применение

- бронхолитиков короткого и пролонгированного действия, уменьшающих бронхиальную обструкцию и улучшающих бронхиальную проходимость:

- постоянно применять М-холинолитик короткого действия (атровент по 40 мкг (2 дозы) 4 раза в день) или комбинированный бронхолитик (беродуал 1-2 ингаляции 3 раза/сут) или пролонгированный β2-агонист (оксис 4,5-9 мкг 2 раза в сутки или форадил по 12 мкг 2 раза в сутки) или М-холинолитик (спирива по 18 мкг 1 раз в сутки через хендихалер);

- β2 - агонист короткого действия (беротек по 100-200 мкг до 4 раз в сутки или сальбутамол по 100-200 мкг до 4 раз в сутки) по потребности;

- муколитика, снижающего вязкость мокроты и улучшающего мукоцилиарный клиренс (лазолван 30 мг (1 табл.) 3 раза в сутки или флуимуцил по 600 мг (1 табл.) 1 раз/сут);

- антибактериальной терапии с целью устранения инфекционного генеза воспаления (Аугментин (ВD) таблетки 625 мг (500/125 мг) по 1 табл. 2 раза в сутки или азитромицин 0,5 г/сут за 1 прием в течение 3 дней);

- применение ингаляционных глюкокортикостероидов (ИГКС) при частых обострениях ХОБЛ (беклазон лёгкое дыхание аэрозоль дозир. д/ингал. с оптимизатором 250 мкг/1 доза по 1 дозе 2 раза в сутки). Наиболее эффективна комбинация ИГКС с β2-агонистами (сальметорол/флутиказон – серетид 2 ингаляции (25 мкг салметерола и 250 мкг флутиказона пропионата) 2 раза/сут или формотерол/будесонид – по 2 ингаляции Симбикорт Турбухалер 160/4,5 мкг/доза 2 раза в день). При обострении ХОБЛ, сопровождающимся снижением ОФВ1≤ 50% должного, отдают предпочтение системным ГКС по 30-40 мг преднизолона на протяжении 10-14 дней. В дальнейшем при получении клинического эффекта больного переводят на ИГКС.

Эталоны правильных ответов к задаче №14

1. ХОБЛ III, обострение. Хроническое легочное сердце, ст. компенсации. ДН II. Гипертоническая болезнь II стадии, риск ССО 3. ХСН IIА, ФК II.

Установление диагноза основано на выявлении длительного кашлевого анамнеза, факторов риска, признаков профессионального заболевания, на выявлении характерных клинических симптомов бронхиальной обструкции.

2. Необходимым объемом исследований, для подтверждения диагноза являются лабораторные исследования крови и мокроты, исследования функции внешнего дыхания, бронходилатационный тест, рентгенография органов грудной клетки, ЭКГ, ЭхоКГ, допплер-ЭхоКГ, пульсоксиметрия, определение газового состава крови.

3. ХОБЛ III, обострение. Хроническое легочное сердце, ст. компенсации. ДН II. Гипертоническая болезнь IIстадии, риск ССО 3. ХСН IIА, ФК II.

Исследование ФВД позволяет выявить обструктивный тип нарушений легочной вентиляции. Характерным является выявление признаков эмфиземы легких при объективном исследовании и рентгенологических ее признаков.

III степень тяжести ХОБЛ установлена на основании выраженности клинических признаков и изменений функциональных показателей внешнего дыхания. Диагноз хронического легочного сердца установлен на основании клинических признаков легочной гипертензии, клинических и ЭКГ признаков гипертрофии правого желудочка, объективных данных дилатации правых отделов сердца и рентгенологических признаков легочного сердца. Отсутствие клинических симптомов правожелудочковой недостаточности кровообращения свидетельствует о компенсированной стадии ХСН.

4. Основными направлениями лечения больного с ХОБЛ являются: прекращение курения как основного фактора риска, вакцинация от гриппа, снижающая частые обострения ХОБЛ, применение

- бронхолитиков короткого и пролонгированного действия, уменьшающих бронхиальную обструкцию и улучшающих бронхиальную проходимость:

- постоянно применять М-холинолитик короткого действия (атровент по 40 мкг (2 дозы) 4 раза в день) или комбинированный бронхолитик (беродуал 1-2 ингаляции 3 раза/сут) или пролонгированный β2-агонист (оксис 4,5-9 мкг 2 раза в сутки или форадил по 12 мкг 2 раза в сутки) или М-холинолитик (спирива по 18 мкг 1 раз в сутки через хендихалер);

- β2 - агонист короткого действия (беротек по 100-200 мкг до 4 раз в сутки или сальбутамол по 100-200 мкг до 4 раз в сутки) по потребности;

- муколитика, снижающего вязкость мокроты и улучшающего мукоцилиарный клиренс (лазолван 30 мг (1 табл.) 3 раза в сутки или флуимуцил по 600 мг (1 табл.) 1 раз/сут);

- антибактериальной терапии с целью устранения инфекционного генеза воспаления (Аугментин (ВD) таблетки 625 мг (500/125 мг) по 1 табл. 2 раза в сутки или азитромицин 0.5 г/сут за 1 прием в течение 3 дней);

- применение ингаляционных глюкокортикостероидов (ИГКС) при частых обострениях ХОБЛ (беклазон лёгкое дыхание аэрозоль дозир. д/ингал. С оптимизатором 250 мкг/1 доза по 1 дозе 2 раза в сутки). Наиболее эффективна комбинация ИГКС с β2-агонистами (сальметорол/флутиказон – серетид 2 ингаляции (25 мкг салметерола и 250 мкг флутиказона пропионата) 2 раза/сут или формотерол/будесонид – по 2 ингаляции Симбикорт Турбухалер 160/4,5 мкг/доза 2 раза в день). При обострении ХОБЛ, сопровождающимся снижением ОФВ1≤ 50% должного, отдают предпочтение системным ГКС по 30-40 мг преднизолона на протяжении 10-14 дней. В дальнейшем при получении клинического эффекта больного переводят на ИГКС.

Применение оксигенотерапии показано с целью коррекции дыхательной недостаточности. Применение диуретиков (гипотиазид 25 мг утром), антагонистов кальция (амлодипин 5 мг 1 раз в сутки), ингибиторов АПФ (эналаприл 5 мг 2 раза в сутки) с целью снижения легочной гипертензии под контролем системного артериального давления.

Эталоны правильных ответов к задаче №15

1. ХОБЛ III ст., обострение. Хроническое лёгочное сердце, стадия декомпенсации. ДН III ст. ХСН II Б, ФК IV.

Диагноз поставлен на основании: длительного кашлевого анамнеза, факторов риска (курение, профессиональный фактор), признаков прогрессирования заболевания и усугубления респираторных симптомов при физической нагрузке. Установление диагноза основано на выявлении характерных симптомов бронхолегочной обструкции: затрудненного выдоха, свистящего дыхания, экспираторной одышки, малопродуктивного кашля, сухих рассеянных свистящих хрипов, хорошо слышимых на выдохе.

Выявление субъективных и объективных клинических симптомов хронической сердечной недостаточности IIБ стадии с преимущественной правожелудочковой недостаточностью указывают на декомпенсированную стадию хронического лёгочного сердца.

2. Необходимым объемом исследований для подтверждения диагноза являются: клиническое исследование крови, цитологическое и бактериологическое исследование мокроты, исследование ФВД, бронходилатационный тест, свидетельствующий о неполной обратимости бронхиальной обструкции; рентгенография лёгких, выявляющая признаки эмфиземы лёгких и лёгочного сердца; ЭКГ, ЭхоКГ, выявляющие признаки гипертрофии и дилатации правых отделов сердца, УЗИ органов брюшной полости, выявляющее признаки правожелудочковой недостаточности, пульсоксиметрия, определяющая снижение SaO2 в крови, определение газового состава крови.

3. ХОБЛ III ст., обострение. Хроническое лёгочное сердце, стадия декомпенсации. ДН III ст. ХСН II Б, ФК IV.

Исследование ФВД подтверждает обструктивный тип нарушений легочной вентиляции (снижение скоростных показателей внешнего дыхания и индекса Тиффно менее 70%). Характерным является выявление признаков эмфиземы лёгких при объективном исследовании и рентгенологических её признаков.

III степень тяжести ХОБЛ установлена на основании выраженности клинических признаков и изменений основных функциональных показателей (ОФВ1 – 47% от должных величин).

Диагноз хронического лёгочного сердца установлен на основании клинических признаков лёгочной гипертензии, клинических и электрокардиографических признаков гипертрофии правого желудочка, объективных данных дилатации правых отделов сердца и рентгенологических признаков лёгочного сердца.

4. Основными направлениями лечения ХОБЛ являются:

- применение оксигенотерапии с целью коррекции дыхательной недостаточности (при РаО2 в крови до 60 мм рт. ст., снижении SaO2 < 88% в покое);

- применение бронхолитиков короткого и пролонгированного действия, уменьшающих бронхиальную обструкцию и улучшающих бронхиальную проходимость;

- постоянно применять М-холинолитик короткого действия (атровент по 40 мкг (2 дозы) 4 раза в день) или комбинированный бронхолитик (беродуал 1-2 ингаляции 3 раза/сут) или пролонгированный β2-агонист (оксис 4,5-9 мкг 2 раза в сутки или форадил по 12 мкг 2 раза в сутки) или М-холинолитик (спирива по 18 мкг 1 раз в сутки через хендихалер);

- β2 - агонист короткого действия (беротек по 100-200 мкг до 4 раз в сутки или сальбутамол по 100-200 мкг до 4 раз в сутки) по потребности;

- муколитика, снижающего вязкость мокроты и улучшающего мукоцилиарный клиренс (лазолван 30 мг (1 табл.) 3 раза в сутки или флуимуцил по 600 мг (1 табл.) 1 раз/сут);

- антибактериальной терапии с целью устранения инфекционного генеза воспаления (Аугментин (ВD) таблетки 625 мг (500/125 мг) по 1 табл. 2 раза в сутки или азитромицин 0.5 г/сут за 1 прием в течение 3 дней);

- применение ингаляционных глюкокортикостероидов (ИГКС) при частых обострениях ХОБЛ (беклазон лёгкое дыхание аэрозоль дозир. д/ингал. С оптимизатором 250 мкг/1 доза по 1 дозе 2 раза в сутки). Наиболее эффективна комбинация ИГКС с β2-агонистами (сальметорол/флутиказон – серетид 2 ингаляции (25 мкг салметерола и 250 мкг флутиказона пропионата) 2 раза/сут. или формотерол/будесонид – по 2 ингаляции Симбикорт Турбухалер 160/4,5 мкг/доза 2 раза в день). При обострении ХОБЛ, сопровождающимся снижением ОФВ1≤ 50% должного, отдают предпочтение системным ГКС по 30-40 мг преднизолона на протяжении 10-14 дней. В дальнейшем при получении клинического эффекта больного переводят на ИГКС.

Применение диуретиков (гипотиазид 25 мг утром), антагонистов кальция (амлодипин 5 мг 1 раз в сутки), ингибиторов АПФ (эналаприл 5 мг 2 раза в сутки) с целью снижения легочной гипертензии под контролем системного артериального давления.

Уменьшение влияния факторов риска (основное – бросить курить).

Эталоны правильных ответов к задаче №16

1. Пациент заболел остро после переохлаждения. У больного можно выделить следующие синдромы: интоксикационный, синдром общих воспалительных изменений, поражения дыхательных путей. Интоксикационный синдром проявляется общей слабостью, разбитостью, головной болью, одышкой, сердцебиением, снижением аппетита. Синдром общих воспалительных изменений – чувство жара, озноб, повышение температуры тела, изменение острофазовых показателей крови: нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, увеличение СОЭ. Синдром поражения дыхательных путей – появление кашля и мокроты, изменение частоты и характера дыхания, появление влажных хрипов. Синдром воспалительной инфильтрации лёгочной ткани – физикальный синдром уплотнения лёгочной ткани (бронхиальное дыхание, укорочение лёгочного звука при перкуссии, усиление голосового дрожания и бронхофонии). Синдром раздражения плевры – болевой синдром, связанный с дыханием и кашлем.

Всё это позволяет поставить предварительный диагноз: Внебольничная полисегментарная пневмония с локализацией в верхней доле правого лёгкого, тяжёлого течения. Инфекционно-токсический шок. Кровохарканье. ОДН. Туб- онконастороженность.

2. Больному необходимо проведение общего анализа крови в динамике, биохимическое исследование крови (глюкоза, АСАТ, АЛАТ, билирубин, креатинин, мочевина, С-реактивный белок, общий белок и белковые фракции), исследование крови на ВИЧ и антитела к вирусу гепатита В, исследование газового состава крови, сатурации О2, общего анализ мочи, проведение рентгенографии органов грудной клетки в прямой и правой боковой проекции, бронхоскопии с исследованием промывных вод на БК и атипические клетки, не менее 3-х раз исследование мокроты на БК, консультация фтизиатра, исследование функции внешнего дыхания.

3. Учитывая данные рентгенологического исследования (инфильтрация в верхней доле правого лёгкого), клинический диагноз сформулирован следующим образом.

Основной: Внебольничная полисегментарная пневмония с локализацией в верхней доле правого лёгкого, тяжёлого течения.

Осложнения: Инфекционно-токсический шок. ДН II.

Сопутствующие: Хронический гастрит, ремиссия.

4. Больному необходимо назначить: постельный режим, антибактериальную терапию (цефалоспорины III поколения – цефтриаксон 2г/сутки внутривенно капельно на физ. растворе 200 мл + макролиды – суммамед 500 мг/сутки внутривенно капельно в течение 3-х дней с последующей оценкой эффективности лечения, при эффективности - продолжить), дезинтоксикационную терапию (0,9% раствор NaCl – 200 мл, 5% раствор глюкозы с 4 ЕД инсулином – 200 мл, гемодез – 200 мл внутривенно капельно, обильное питьё) до 3-х литров в сутки, бронхолитики («беродуал» 2мл/сутки через небулайзер), глюкокортикостероиды (30 мг преднизолона).

При нормализации температуры больному можно назначить дыхательную гимнастику, физиотерапевтические процедуры (УВЧ, электрофорез с эуфиллином). После выписки из стационара пациент должен наблюдаться амбулаторно в течение 6 месяцев (диспансеризация).

Эталоны правильных ответов к задаче №17

1. Пациент заболел в стационаре. У больного можно выделить следующие синдромы: интоксикационный, синдром общих воспалительных изменений, поражения дыхательных путей. Интоксикационный синдром проявляется заторможенностью, одышкой, сердцебиением. Синдром общих воспалительных изменений – повышение температуры тела, изменение острофазовых показателей крови: лейкоцитоз, нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, увеличение СОЭ. Синдром поражения дыхательных путей – появление кашля и мокроты, изменение частоты и характера дыхания, появление влажных хрипов. Синдром воспалительной инфильтрации лёгочной ткани – физикальный синдром уплотнения лёгочной ткани (укорочение лёгочного звука при перкуссии).

Всё это позволяет поставить предварительный диагноз: Нозокомиальная полисегментарная пневмония с локализацией в нижней доле левого лёгкого, тяжёлого течения. ОДН. ЧМТ.

2. Больному необходимо проведение общего анализа крови в динамике, биохимическое исследование крови (глюкоза, АСАТ, АЛАТ, билирубин, креатинин, мочевина, С-реактивный белок, общий белок и белковые фракции), исследование крови на ВИЧ и антитела к вирусу гепатита В, исследование газового состава крови, сатурации О2, общего анализ мочи, проведение рентгенографии органов грудной клетки в прямой и левой боковой проекции, ЭКГ, не менее 3-х раз исследование мокроты на БК, диагностической и санационной бронхоскопии.

3. Учитывая данные рентгенологического обследования (наличия инфильтрации в нижней доле правого лёгкого), клинический диагноз сформулирован следующим образом.

Основной: Нозокомиальная полисегментарная пневмония с локализацией в нижней доле левого лёгкого, тяжёлого течения.

Фоновый: ЧМТ.

Осложнения: ОДН.

Сопутствующие: Хр. тонзилит.

4. Больному необходимо назначить: постельный режим, антибактериальную терапию (цефалоспорины с антисинегнойной активностью – цефепим 2 г 2 раза в сутки внутривенно капельно + фторхинолоны – ципрофлоксацин 200 мг 2 раза в сутки внутривенно капельно), дезинтоксикационную терапию (0,9% раствор NaCl- 200 мл, 5% раствор глюкозы с 4 ЕД инсулина – 200 мл, гемодез – 200 мл) до 3-х литров в сутки, бронхолитики («беродуал» 2 мл/сутки через небулайзер), санационные бронхоскопии.

При нормализации температуры больному можно назначить дыхательную гимнастику, физиотерапевтические процедуры (УВЧ, электрофорез с эуфиллином). После выписки из стационара пациент должен наблюдаться амбулаторно в течение 6 месяцев (диспансеризация).

Эталоны ответов на клинические задачи по разделу гастроэнтерология

Эталоны правильных ответов к задаче №18

1. При анализе жалоб больного можно выделить болевой синдром (выраженные боли в эпигастральной области через час после приема пищи), а также диспептический синдром (тошнота, рвота). Длительный анамнез заболевания, результаты проводимых ранее ЭГДС, эффективность антацидных средств для купирования болей, отягощенная наследственность, данные объективного осмотра (болезненность при пальпации в эпигастрии) могут свидетельствовать в пользу хронического гастрита в фазе обострения, однако требует исключения другая патология верхних отделов ЖКТ (например, язвенная болезнь желудка, панкреатит, и др.).

2. Для уточнения диагноза необходимо помимо рутинных общеклинических методов лабораторной диагностики (общий анализ крови, мочи) провести рентгенологическое исследование желудка, эзофагогастродуоденоскопию с целью морфологического подтверждения диагноза, выявление Нelicobacter pylori (проведение уреазного и/или серологического тестов). Кроме того, целесообразно исследовать секреторную функцию желудка с помощью рН-метрии желудочного содержимого – базальную и после стимуляции. Для исключения состоявшегося желудочно-кишечного кровотечения показан анализ кала на скрытую кровь.

3. При нормальных показателях общего анализа крови основные данные, позволяющие поставить диагноз, были получены при проведении рентгенологического исследования желудка, и дополнены результатами рН-метрии, эзофагогастродуоденоскопии, которая в данной ситуации исключила язвенное поражение желудка, позволила выявить гиперплазию складок слизистой, гиперемию слизистой, множественные эрозии, являющимися признаками хронического эрозивного гастрита с повышенной секреторной функцией. Таким образом, с учетом результатов дополнительных методов исследования (повышенная кислотность желудочного сока, положительный уреазный тест на Н. pylori) клинический диагноз может быть сформулирован следующим образом: Хронический эрозивный гастрит типа В с повышенной секреторной активностью в фазе обострения.

4. Лечение включает диету (стол II): питание дробное до 5-6 р/сут., необходимо исклю­чить продукты и блюда, которые раздражают слизистую желудка: острые приправы, наваристые супы, соленые и копченые блюда. Комплексная терапия, направленная на эрадикацию Н. pylori (согласно консенсусу Маастрихт III, 2005 г.): омепразол 20мг 2 р/сут, амоксициллин 1000мг 2 р/сут, кларитромицин 500 мг 2 р/сут в течение 10 дней. Повторный тест на определение Н. рylori не менее чем через 4 недели после завершения курса эрадикации. После завершения эрадикационной терапии показано проведение поддерживающей терапии с назначением антисекреторных препаратов до 4 недель, антацидных препаратов и прокинетиков для уменьшения явлений желудочной и кишечной диспепсии (омепразол 20 мг 1 р/сут., алмагель по 1 ст. ложке 4 р/сут., мотилиум 10 мг 3 р/сут).

Эталоны правильных ответов к задаче №19

1. При анализе жалоб можно выделить несколько синдромов: болевой (боли и тяжесть в эпигастрии), желудочной и кишечной диспепсии (отрыжка тухлым, неприятный вкус во рту, диарея), которые могут иметь место при хроническом гастрите со сниженной секреторной функцией. Отсутствие сезонности обострения также является характерным для хронического гастрита. Общая слабость, головокружение, сердцебиение, чувство нехватки воздуха при ходьбе малоспецифичны, но могут быть проявлением анемического синдрома при В12-дефицитной анемии вследствие хронического атрофического гастрита. При осмотре обращает на себя внимание бледность кожных покровов и видимых слизистых, отпечатки зубов на боковой поверхности языка, атрофия и сглаженность его сосочков - симптомы гиповитаминоза В. Кроме того, отмечается вздутие живота, умеренная болезненность при пальпации в эпигастрии. Предварительный диагноз: Хронический атрофический гастрит в фазе обострения. В12-дефицитная анемия.

2. Для уточнения диагноза необходимо провести общий анализ крови (подтверждение анемии), анализ кала на скрытую кровь, ЭКГ (исключение патологии сердца с учетом возраста и жалоб), исследовать секреторную функцию желудка с помощью рН-метрии желудочного содержимого – базальную и после стимуляции. Основные данные могут быть получены при проведении ЭГДС. Кроме того, необходимо выявление Нelicobacter pylori, что достигается при исследовании биоптатов слизистой оболочки желудка, проведении уреазного и/или серологического тестов. Наличие В12-дефицитной анемии подтверждается при исследовании уровня витамина В12 в сыворотке, анализе стернального пунктата.

3. В анализе крови отмечается умеренная гиперхромная анемия (возможно развитие В12-дефицитной анемии). Характер изменения слизистой желудка, выявленный при проведении ЭГДС, патогномоничен для хронического атрофического гастрита. Кроме того, имеет место снижение концентрации витамина В12 в сыворотке крови, мегалобластный тип кроветворения по результатам анализа стернального пунктата. Таким образом, с учетом результатов дополнительных методов исследования клинический диагноз может быть сформулирован следующим образом: Хронический атрофический гастрит (типа А) в фазе обострения. В12-дефицитная анемия легкой степени тяжести.

4. Заместительная терапия: препараты, усиливающие секрецию соляной кислоты (настойка травы горькой полыни, сок подорожника или плантаглюцид по 0,5-1 гр. 3 раза в сутки). Для коррекции возможных нарушений кишечного пищеварения ферментные препараты (фестал, дигестал, панзинорм, панкреатин по 1 таб. 3 раза в день во время еды).

Для коррекции В12-дефицитной анемии необходимо назначение витамина В12 (по 500 мкг в/м 1 р/сут).

Эталоны правильных ответов к задаче №20

1. При анализе жалоб больного обращают на себя внимание боли в эпигастральной области, возникающие через 0,5-1 ч после еды и проходящие после приема пищи, имеющей щелочную реакцию, что можно описать как болевой синдром, связанный с избыточной секреторной активностью желудка. Изжога, тошнота являются составляющими диспепсического синдрома. Длительный анамнез заболевания, эффективность антацидных средств для купирования болей, отягощенная наследственность, данные объективного осмотра (болезненность при пальпации в эпигастрии) могут свидетельствовать в пользу хронического гастрита в фазе обострения, однако могут встречаться и при другой патологии верхних отделов ЖКТ (например, язвенная болезнь желудка, панкреатит, и др.).

2. Для уточнения диагноза необходимо помимо рутинных общеклинических методов лабораторной диагностики (общий анализ крови) провести рентгенологическое исследование желудка, эзофагогастродуоденоскопию с целью морфологического подтверждения диагноза, выявление Нelicobacter pylori (проведение уреазного и/или серологического тестов). Кроме того, целесообразно исследовать секреторную функцию желудка с помощью рН-метрии желудочного содержимого – базальную и после стимуляции.

3. При нормальных показателях общего анализа крови, отсутствии грубой патологии по результатам рентгенологического исследования верхних отделов ЖКТ, основные данные, позволяющие поставить диагноз, были получены при проведении эзофагогастродуоденоскопии, которая в данной ситуации исключила язвенное поражение желудка, позволила выявить гиперплазию складок слизистой, гиперемию слизистой, являющимися признаками хронического гастрита типа В, в фазе обострения. Диагноз был также подтвержден данными уреазного теста (резко положительная реакция на Н. pylori), и рН-метрии (повышенная кислотность желудочного сока). Таким образом, клинический диагноз: хронический антральный гастрит типа В с повышенной секреторной активностью в фазе обострения.

4. Лечение включает диету (стол II): питание дробное до 5-6 р/сут., необходимо исклю­чить продукты и блюда, которые раздражают слизистую желудка: острые приправы, наваристые супы, соленые и копченые блюда. Показана комплексная терапия, направленная на эрадикацию Н. pylori (согласно консенсусу Маастрихт III, 2005 г.): омепразол 20мг 2 р/сут, амоксициллин 1000мг 2 р/сут, кларитромицин 500 мг 2 р/сут в течение 10 дней. Повторный тест на определение Н. рylori не менее чем через 4 недели после завершения курса эрадикации. После завершения эрадикационной терапии показано проведение поддерживающей терапии с назначением антисекреторных препаратов до 4 недель, антацидных препаратов и прокинетиков для уменьшения явлений желудочной и кишечной диспепсии (омепразол 20 мг 1 р/сут., алмагель по 1 ст. ложке 4 р/сут., мотилиум 10 мг 3 р/сут).

Эталоны правильных ответов к задаче №21

1. Анализ жалоб больного и анамнеза болезни позволяет выделить в качестве ведущего болевой синдром: «ранние» боли в эпигастральной области. Такой характер болевого синдрома, с большей долей вероятности характерен для язвенной болезни с локализацией в желудке. В настоящее время, учитывая нарастание болевого, диспепсического синдромов, похудания можно говорить об обострении заболевания.

При объективном осмотре обращает на себя внимание бледность кожных покровов и видимых слизистых, что является косвенными признаками обострения заболевания (ограничение приема пищи и возможно незначительные хронические кровопотери из язвы). Локальная болезненность в подложечной области делает диагноз наиболее достоверным и характерна для фазы обострения язвенной болезни.

Таким образом, предварительный диагноз: язвенная болезнь желудка в фазе обострения. Однако, требует исключения и другая патология верхнего отдела ЖКТ, проявляющаяся сходным образом (хронический гастрит в стадии обострения, панкреатит и др.).

2. Для уточнения диагноза необходимо помимо рутинных общеклинических методов лабораторной диагностики (общий анализ крови) провести эзофагогастродуоденоскопию с целью морфологического подтверждения диагноза, выявление Нelicobacter pylori (проведение уреазного и/или серологического тестов).

Для исключения желудочно-кишечного кровотечения необходимо провести анализ кала на скрытую кровь.

3. Из проведенных методов обследования для уточнения диагноза наиболее информативными оказались рентгенологический и ЭГДС, позволившие определить наличие язвы, ее локализацию. Таким образом, на основании клиники, данных лабораторных и инструментальных методов обследования можно поставить следующих клинический диагноз: Язвенная болезнь желудка, ассоциированная с Н. pylori, впервые выявленная. Язва диаметром до 0,9 см с локализацией на малой кривизне желудка.

4. Лечение включает диету (стол II): питание дробное до 5-6 р/сут., необходимо исклю­чить продукты и блюда, которые раздражают слизистую желудка: острые приправы, наваристые супы, соленые и копченые блюда. Комплексная терапия, направленная на эрадикацию Н. pylori (согласно консенсусу Маастрихт III, 2005 г.): омепразол 20мг 2 р/сут, амоксициллин 1000мг 2 р/сут, кларитромицин 500 мг 2 р/сут в течение 10 дней. Повторный тест на определение Н. рylori не менее чем через 4 недели после завершения курса эрадикации. После завершения эрадикационной терапии показано проведение поддерживающей терапии с назначением антисекреторных препаратов до 8 недель, антацидных препаратов и прокинетиков для уменьшения явлений желудочной и кишечной диспепсии (омепразол 20 мг 1 р/сут., алмагель по 1 ст. ложке 4 р/сут., мотилиум 10 мг 3 р/сут).

Эталоны правильных ответов к задаче №22

1. Жалобы на выраженную общую сла­бость, головокружение могут быть проявлениями анемического синдрома как следствие острой постгеморрагической анемии, особенно с учетом имеющихся указаний на неоднократный стул черного цвета. Тошнота, позывы на рвоту – проявления синдрома язвенной диспепсии. Данные анамнеза относительно длительного и бесконтрольного применения НПВС позволяют предположить развитие язвенного дефекта слизистой желудка с возможным кровотечением. При объективном осмотре обращают на себя внимание проявления массивного желудочно-кишечного кровотечения: бледность кожных покровов, учащенное сердцебиение, низкое АД, черный стул. С учетом выше изложенного наиболее вероятен следующий предварительный диагноз: Медикаментозно-индуцированная язва желудка (ДПК), осложненная кровотечением. Острая постгеморрагическая анемия.

2. Необходимо определить группу крови и резус-фактор, уровень гемоглобина и гематокрита в динамике, мониторирование АД, ЧСС, ЦВД. ЭГДС в динамике. Кроме того необходимо провести ЭГДС, выявление Нelicobacter pylori путем проведения уреазного и/или серологического тестов. Для подтверждения желудочно-кишечного кровотечения необходимо провести анализ кала на скрытую кровь.

3. С учетом клиники, анамнеза, дополнительных методов обследования (в анализе крови – признаки анемии; ЭГДС - наличие язвы, ее локализация, источник кровотечения, слабоположительный уреазный тест, положительный тест на кровь в кале) можно поставить следующий клинический диагноз: Медикаментозно-индуцированная острая язва желудка диаметром до 0,6 см с локализацией на малой кривизне, осложненная кровотечением. Острая постгеморрагическая анемия.

4. Консультация хирурга и решение вопроса об оперативном вме­шательстве. Восполнение объема циркулирующей крови, при необходимости гемотрансфузия. Отмена НПВС. Гемостатическая терапия: этамзилат 12,5% 4-6 мл/сут в/м, аминокапроновая кислота 5% 200 мл/сут в/в кап. Антисекреторные препараты парентерально: омепразол 40 мг в/в кап. После остановки кровотечения – консервативная терапия: диета (первые 4-5 суток парентеральное питание, затем - питание дробное до 5-6 р/сут., необходимо исклю­чить продукты и блюда, которые раздражают слизистую желудка: острые приправы, наваристые супы, соленые и копченые блюда), антисекреторные, антацидные препараты (омепразол 20мг 2 р/сут и алмагель 1 ст. ложка 4 р/сут в течение 6 нед).

Эталоны правильных ответов к задаче №23

1. При анализе жалоб больного и анамнеза в качестве ведущего выступает болевой синдром в эпигастральной области: ночные, голодные боли, «поздние боли», а также боли, проходящие после рвоты на высоте болей, что в большей степени характерно для язвенной болезни 12-перстной кишки. Боли носят сезонный характер - ухудшение состояния наступает в осенне-весенний период. Тошнота, рвота – проявления синдрома диспепсии. Длительный анамнез заболевания, эффективность антацидных средств для купирования болей, отягощенная наследственность, данные объективного осмотра (болезненность при пальпации в пилородуоденальной зоне) могут свидетельствовать в пользу язвенной болезни двенадцатиперстной кишки в фазе обострения, однако могут встречаться и при другой патологии верхних отделов ЖКТ (например, панкреатит, холецистит, стеноз привратника и др.).

2. Для уточнения диагноза необходимо помимо рутинных общеклинических методов лабораторной диагностики (общий анализ крови) провести эзофагогастродуоденоскопию с целью морфологического подтверждения диагноза, выявление Нelicobacter pylori (проведение уреазного и/или серологического тестов). Для исключения желудочно-кишечного кровотечения целесообразно провести анализ кала на скрытую кровь.

3. Для уточнения диагноза наиболее важная информация была получена при ЭГДС, при которой была выявлена язва, с локализацией в 12-перстной кишке, с признаками воспаления. Отсутствие патологии в общем анализе крови, отрицательный анализ кала на скрытую кровь свидетельствуют об отсутствии скрытого кровотечения из язвы. С учетом вышеописанного, а также положительного уреазного теста, клинический диагноз можно сформулировать следующим образом: Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, ассоциированная с Н. pylori, в фазе обострения. Язва диаметром 0,9 см с локализацией в луковице двенадцатиперстной кишки. Хронический гастрит антрального отдела желудка с повышенной секреторной активностью в стадии обострения.

4. Лечение включает диету (стол II): питание дробное до 5-6 р/сут., необходимо исклю­чить продукты и блюда, которые раздражают слизистую желудка: острые приправы, наваристые супы, соленые и копченые блюда. Показана комплексная терапия, направленная на эрадикацию Н. pylori (согласно консенсусу Маастрихт III, 2005 г.): 10-дневная схема - омепразол 20 мг 2 раза в день + кларитромицин 500 мг 2 раза в день + амоксициллин 1000 мг 2 раза в день. В дальнейшем целесообразно продолжить антисекреторную терапию (ингибиторы протонового насоса – омепразол 20 мг по 1 т. 2 раза в день – 4-6 недель) и терапию, направленную на защиту слизистой оболочки 12-перстной кишки (де-нол 0,12 по 1 т. 4 раза в день перед едой – 4 недели или вентер 0,5 1 т. 4 раза в день перед едой)

Эталоны правильных ответов к задаче №24

1. Пациентка Е. систематически нарушает диету, что может привести к нарушению обмена веществ, ожирению и патологии желчевыделительной системы. Этому способствует и наследственный фактор, проявившийся соответствующей патологией у сестры. Длительный период неблагополучия мог способствовать образованию конкрементов в желчном пузыре. Наличие горечи во рту, выявленные симптом Мерфи, Лепене-Василенко могут свидетельствовать о наличии калькулезного холецистита. Выявленный лейкоцитоз и симптом Грекова-Ортнера подтверждают период обострения заболевания. Вышеперечисленные симптомы позволяют заподозрить хронический холецистит. Необходимо исключать хронический бескаменный холецистит, хронический дуоденит, хронический колит, ИБС, стенокардию.

2. Признаками патологии билиарной системы являются: увеличение в крови содержания билирубина, активности щелочной фосфатазы, гаммаглутамин транспептидазы;

при дуоденальном зондировании отмечается увеличение в позиции «В» количества лейкоцитов, эпителия желчных протоков и пузыря, кристаллов холестерина, билирубината кальция («песок»).

Нахождение кишечной палочки и протея в желчи более частое из всех возможных инфекций.

Наличие активного воспалительного процесса выявляется в виде увеличения СОЭ, лейкоцитоза, повышении острофазовых показателей (СРБ, сиаловых кислот, серомукоида, фибриногена).

Информацию о поражении желчного пузыря можно получить в результате проведения оральной холецистографии. Изменение формы, нарушение тонуса и сократимости желчного пузыря, а также замедление заполнения пузыря более 90 минут, неравномерное контрастирование пузырного протока, его извитость, деформация, дефекты наполнения желчного пузыря из-за конкрементов подтверждают хронический калькулезный холецистит.

В тех случаях, когда при оральной холецистографии не заполняется желчный пузырь и не происходит контрастирования его после внутривенного введения контраста, говорят об «отключенном желчном пузыре». Причиной этого может быть поствоспалительное сморщивание пузыря, заполнение его полости конкрементами, блокирование пузырного протока.

Подробная информация о размерах и плотности стенки желчного пузыря, изменения формы, его моторики и выявления камней достигается при ультразвуковом исследовании.

3. Проведенный анализ клинико-лабораторных данных позволяет признать наличие хронического холецистита в фазе обострения.

Данные УЗИ брюшной полости исключили поражение печени и поджелудочной железы. Увеличение размеров желчного пузыря, утолщение и уплотнение стенки желчного пузыря подтверждают воспаление желчного пузыря.

Все выше перечисленные данные дают возможность поставить диагноз: хронический калькулезный холецистит, редко рецидивирующее течение, в фазе обострения, смешанная форма, дискинезия желчных путей (кардиалгическая форма).

4. Больным рекомендуется диета № 5 с госпитализацией в стационар на период выраженного обострения.

Для снятия обострения требуются антибактериальные препараты, накапливающиеся в желчи: Зитролид форте - 0,5 по 1 кап. в день, в течение 3 дней; рифампицин 0,15, суточная доза 450 мг, по 1 капсуле 3 раза в день. Смена антибиотика совершается под контролем чувствительности микрофлоры, выделенной из желчи.

При наличии гиперкинетической формы ДЖП назначаются спазмолитики: 1. холиноблокаторы – метацин 0,002 по 1 таблетке 3 раза в день;

2. миотропные спазмолитики - но-шпа 0,04 по 1 таблетке 3 раза в день;

3. желчегонные средства класса холеретиков, обладающие холеспазмолитическим действием – оксафенамид - 0,25 по 1 табл. 3 раза в день; холензим – 0,3 по 1 таблетке 3 раза в день;

4. минеральная вода Ессентуки № 4, № 20, Смирновская, Нарзан.

Лечение гипокинетической формы ДЖП осуществляется препаратами, стимулирующими тонус и сократимость желчного пузыря:

1. с этой целью применяются симпатолитики и адаптогены;

2. прокинетики – церукал или мотилиум по 0,01 3 раза в день;

3. желчегонные препараты класса холекинетиков вызывают сокращение желчного пузыря и расслабление сфинктеров Люткенса и Одди. С этой целью применяются препараты растительного происхождения, 10 % растворы ксилита и сорбита, дуоденальный тюбаж с 25% сернокислой магнезией и минеральной водой высокой минерализации - Ессентуки № 17, Баталинская.

Лечение смешанной формы ДЖП начинают назначением холеспазмолитиков. После прекращения болей в правом подреберьи происходит замена на холекинетики. Лечение ДЖП продолжается от 2 до 4 недель.

У нашей больной нет противопоказаний для назначения препаратов, обладающих способностью растворять камни желчного пузыря. Можно назначить Урсосан 250 мг по 1-2 капсуле на ночь несколько лет с целью ликвидации камней желчного пузыря. Рекомендуется применение экстракорпоральной ударно-волновой литотрипсии, для которой у нашей больной нет противопоказаний.

В том случае, если растворение камней невозможно или калькулезный холецистит осложняется, то в ургентных случаях больные подлежат хирургическому лечению.

Эталоны правильных ответов к задаче №25

1. Длительный анамнез абдоминального синдрома, перечисленные жалобы не укладываются в диагноз имеющегося у пациентки хронического гастрита.

Жалобы больной связаны с развитием патологии желчного пузыря. При объективном обследовании выявлены симптомы Кера, Грекова-Ортнера, Георгиевского-Мюсси, Айзенберга I, а также субфебрильная температура, лейкоцитоз со сдвигом влево и СОЭ могут быть проявлением хронического холецистита в фазе обострения.

Необходимо исключить желчекаменную болезнь, рак желчного пузыря, опухоль поджелудочной железы.

2. Рентгенологическое исследование желчного пузыря (холецистография, холангиография) способно выявлять различные функциональные и морфологические изменения. Замедление концентрационной способности расценивается, если накопление контрастного препарата длится более 90 минут. Для выявления заболевания имеет значение выявление замедленного опорожнения, наличие деформации желчного пузыря и пузырного протока.

Сочетание холецистографии с радиоизотопным исследованием и многокомпонентным зондированием дает более детальную информацию в исследовании желчевыделительной системы.

УЗИ исследование, практически не имеющее противопоказаний, является достаточным и основным для постановки диагноза хронический холецистит.

Помимо инструментальных исследований о выраженности воспалительного процесса можно судить по показателям, полученным при исследовании желчи, с учетом непатогномоничности их для холецистита.

Бактериологическое исследование желчи, проведенное после дуоденального зондирования, позволяет целенаправленно воздействовать на инфекционную природу заболевания.

3. Изучены жалобы, анамнез, результаты объективных обследований, а также данные общеклинических исследований, позволяющие подтвердить наличие хронического холецистита и провести дифференциальный диагноз с другими заболеваниями.

Данные холецистографии и ультразвукового исследования устанавливают наличие хронического холецистита с наличием деформации желчного пузыря. Эти исследования, дуоденальное зондирование и лабораторные показатели подтверждают наличие дискинезии желчевыводящих путей в периоде обострения заболевания желчного пузыря и отсутствие патологии со стороны печени и поджелудочной железы.

Все вышеперечисленные данные дают возможность поставить диагноз: хронический бескаменный холецистит, с преобладанием дискинетических явлений, гипокинез желчного пузыря, без изменения его тонуса, редко рецидивирующий, легкое течение, фаза обострения.

4. Больной с клиническими и лабораторно-инструментальными данными обострения хронического холецистита при отрицательном посеве желчи можно назначить Амоксициллин 0,5 по 1 капс. 2 раза в день в течение 5 дней.

Помимо антибиотикотерапии больная должна соблюдать диету, способствующую нормализации состава желчи и комплекс терапевтических воздействий, направленных на устранение дискинезии желчевыводящих путей.

При гипертонической дискинезии необходимо назначение спазмолитиков:

миотропного действия – галидор 0,1 по 1-2 табл. 2 раза в день.

холиноблокаторы – платифиллин 0,2 % - 1,0 внутримышечно 2 раза в сутки.

Необходимо назначение холеретиков:

препараты аллохол – по 1 табл. 3 раза в день;

синтетические препараты – одестон 0,2 по 1-2 табл. 3 раза в день;

препараты растительного происхождения – отвары и настои бессмертника, мяты перечной и зверобоя.

Лечение гипотонической дискинезии осуществляется назначением прокинетиков, увеличивающих тонус и сократительную активность желчного пузыря и расслабляющих сфинктеры Люткенса и Одди. Например: домперидон 0,01 по 1 табл. 3 раза в день.

Желчегонные – холекинетики: магния сульфат 25 % по 1 ст.л. натощак; карловарская соль или растительное масло перед едой.

Физиотерапевтическое лечение при гипертонической форме дискинезии: индуктотермия, СВЧ-терапия, ультразвук, электрофорез спазмолитиков, тепловые процедуры.

При гипотонической форме дискинезии используют импульсный ток низкой частоты, ультразвук низкой интенсивности, синусоидально-модулированный ток, электрофорез с прозерином или кальция хлоридом.