Эталоны ответов на клинические задачи по разделу заболевания сердечнососудистой системы Эталоны правильных ответов к задаче №1

1. Учитывая выше перечисленные жалобы больного предполагаем, что основными в клинике являются аритмический синдром, а так же синдром сердечной недостаточности, т.к. нарушение ритма с высокой ЧСС и малый сердечный выброс на этом фоне приводят к левожелудочковой сердечной недостаточности.

Наши предположения подтверждаются данными объективного осмотра, определяется аритмичный пульс высокой частоты и низких качеств, признаки застоя в легких. Эпизод длительных загрудинных болей позволяет заподозрить у пациента перенесенный ОИМ. У пациента речь идет о пароксизмальной форме нарушения ритма, т.к. давность нарушения – менее суток.

На основании этих предположений можно поставить предварительный диагноз: ИБС, аритмический вариант, кардиосклероз постинфарктный(?) пароксизмальная форма фибрилляции предсердий. ХСН IIA, ФК II.

2. Необходимый план обследования:

• Общий анализ крови;

• Общий анализ мочи;

• Биохимический анализ крови (общий, белок, калий, натрий, холестерин, липопротеиды, мочевина, креатинин);

• Электрокардиография в динамике;

• Эхокардиография.

3. С учетом дополнительных методов обследования, выявивших на ЭКГ признаки фибрилляции предсердий можно поставить окончательный диагноз: ИБС. Постинфарктный кардиосклероз. Фибрилляция предсердий, пароксизмальная форма. ХСН IIA, ФК II.

4. Основная задача в плане лечения пациента: купировать пароксизм и восстановить синусовый ритм без предварительной антикоагулянтнойподготовки, т.к. длительность пароксизма – менее 1 суток.

возможно использование препаратов 1 группы:

• новокаинамид5 мл 10% раствора в/в медленно

или препаратов 3 группы:

• кордарон 800мг в/в капельно.

т.к. у пациента ритм нарушается 3-4 раза в год, то существует необходимость в назначении противорецидивной терапии, для этих целей возможно использование бета-блокаторов (беталок-зок 150 мг/сутки) или кордарона (200мг/сутки).

обязательно назначение дезагрегантоваспирин 75 мг/сутки и статинов Крестор 10 мг в сутки длительно.

Эталоны правильных ответов к задаче №2

1. Ведущим клиническим синдромом у пациента является синдром брадиаритмии. Учитывая возраст больного, ОИМ в анамнезе, а так же эпизоды потери сознания можно поставить предварительный диагноз: ИБС, аритмический вариант, кардиосклероз постинфарктный, АВ блокада 2 степени.

2. Для подтверждения диагноза пациенту необходимо провести:

• ЭКГ в динамике

• Суточное мониторирование ЭКГ

• ЭхоКГ

• Коронароангиографию

3. Учитывая наличие на ЭКГ признаков АВ блокады II степени по типу Мобитц I, с большим количеством пауз (36 за сутки) длительностью более 3 сек на СМ ЭКГ, а так же наличии при ЭхоКГ зон гипокинезии задней стенки ЛЖ, можно поставить окончательный клинический диагноз: ИБС. Постинфарктный кардиосклероз (1998 г.), нарушение А-В проводимости (атриовентрикулярная блокада II степени типа Мобитц I с периодами Самойлова – Венкебаха), приступы Морганьи – Эдемса – Стокса. ХСН IIБ ФК IV.

4. АВ блокада II степени с паузами при мониторировании (в описанном случае с интервалом более 3 секунд), сопровождающаяся клинической сиптоматикой - показание к имплантации ЭКС.

У данного больного по экстренным показаниям можно использовать временный электрокардиостимулятор (ВЭКС), но предпочтительнее (учитывая давность заболевания и инфарктный анамнез) установка постоянного Неотложные мероприятия для данного больного при приступе заключаются в перемещении его в хорошо аэрируемое помещение.

Пациента следует уложить, посчитать пульс (если он пальпируется), ЧСС, измерить АД, приподнять ноги, повернуть голову на бок, открыть рот, удалить (если есть) вставную челюсть, обеспечить удаление слюны. Необходимо произвести запись ЭКГ, реанимационные мероприятия (непрямой массаж сердца, искусственное дыхание) и ИВЛ - по показаниям. Дальнейшее лечение больного с учетом имеющейся у него брадикардии заключается в назначении изадрина 0,5% раствора 2 мл в 500 мл 5% раствора глюкозы внутривенно (10-20 капель в минуту), либо по 1 таблетке (0,005) под язык каждые 2 часа. При неэффективности изадрина назначается алупент (орципреналина сульфат) 0,05% раствор 2 мл в 500 мл 5% раствора глюкозы внутривенно капельно; преднизолон 90-120 мг (30 мг/амп) внутривенно струйно или гидрокортизон 250 мг (125 мг/амп) внутривеннокапельно.

Ускоряющая чреспищеводная кардиостимуляция проводится при неэффективности проводимой терапии. Больному показано профилактическое введение эндокардиального электрода для осуществления немедленной электростимуляции сердца в случае перехода аритмии в полную атриовентрикулярную блокаду.

Хирургическое лечение, как сказано выше, заключается в установке аппарата для электрокардиостимуляции (ЭКС). Кроме того, данному больному могут быть показаны (учитывая результат коронарной ангиографии) аортокоронарное шунтированиеили баллонная ангиопластика с установкой стента в просвете коронарной артерии.