Ситуационная задача №24 для проведения экзамена по специальности «терапия»

Больная Е., 44 лет, поступила в стационар с жалобами на ноющие боли в правом подреберье, которые беспокоят ее несколько лет. В течение последнего года эти боли стали практически постоянными, усиливающимися после приема жирной пищи, при быстрой ходьбе и занятиях аэробикой. Иногда эти боли сопровождаются болезненными ощущениями в разных отделах грудной клетки. При сочетании с болями в области сердца больная ощущает сердцебиение и перебои. Больную беспокоит горечь во рту, снижение аппетита, урчание и вздутие живота. Старшая сестра пациентки перенесла холецистэктомию.

Объективно: повышенного питания, ИМТ-36. Со стороны легких и сердца при физикальном исследовании патологии не выявлено. Язык обложен белым налетом. Живот мягкий, надавливание в точке желчного пузыря на фазе вдоха вызывает резкую боль, прерывающую дыхание больной (симптом Мерфи). Также отмечается боль на вдохе при постукивании в области желчного пузыря (симптом Лепене-Василенко). Дополнительно к этому была обнаружена боль в правом подреберьи при постукивании по краю реберной дуги (симптом Грекова-Ортнера)

Данные лабораторно-инструментального исследования:

При исследовании общего анализа крови: Нв 128 г/л; эр 4,2х10¹² /л; лейкоциты 9,8 х 10⁹/л, СОЭ 32 мм/час. ЭКГ – синусовый ритм, горизонтальная электрическая позиция сердца. При обследовании больной были получены следующие результаты: фибриноген 4,9 г/л; общий белок – 79 г/л; альбумины – 52%; α₁-глобулины 3%, α₂ –глобулины 9%; β-глобулины 13 %; γ-глобулины – 27%; АСТ – 25 МЕ; АЛТ – 23 МЕ; ГГТП – 35 МЕ.

УЗИ органов брюшной полости: печень нормальных размеров, длина правой доли 14 см, толщина 12 см, контуры ровные, умеренно повышенной эхогенности. Внепеченочные желчные протоки не увеличены. Желчный пузырь увеличен в размере (до 5 см в поперечнике). Стенки уплотнены, утолщены до 5 мм. В просвете желчного пузыря плотная ЭХО-структура размером 12 мм с акустической тенью за ней.

Поджелудочная железа нормальных размеров и формы, эхоструктура гомогенна. Панкреатический проток не расширен.

Дайте ответы на следующие вопросы:

1. Сформулируйте предварительный диагноз.

2. Составьте план обследования больного.

3. Сформулируйте клинический диагноз.

4. Назначьте лечение.

ГБОУ ВПО ВГМА им. Н.Н. Бурденко Минздрава России

Согласовано Декан ФПКВК Профессор__________А.В. Будневский_ (подпись) (расшифровка подписи) «_____» _____________ 20__

Утверждаю Председатель ЭК Профессор В.Т.Бурлачук (подпись) (расшифровка подписи) «_____» _____________ 20___

Место печати

Ситуационная задача №25 для проведения экзамена по специальности «терапия»

Больная Ж. 60 лет обратилась с жалобами на периодически возникающие непродолжительные ноющие боли в правом подреберье с иррадиацией в различные отделы грудной клетки. Замечена связь появления болей с нарушением ритма приема пищи, употреблением жирного, жаренного, обильного застолья, а также с эмоциональными и физическими перегрузками. Эти боли сопровождаются тошнотой, чувством горечи во рту. Иногда возникает рвота пищей с горечью. После таких приступов возникали периоды повышения температуры до субфебрильных цифр, снижения аппетита, употребляемая пища ощущалась с привкусом горечи, вздутия живота, склонность к запорам. Состоит на диспансерном учете в течение 15 лет. 20 лет назад был выявлен анацидный гастрит. Семейный анамнез не отягощен. Обратилась в связи с очередным обострением заболевания. При объективном обследовании: больная повышенного питания, ИМТ 32. Со стороны легких и сердца - без особенностей. Язык обложен белым налетом. При пальпации живот мягкий болезненный в проекции желчного пузыря (симптом Кера). При поколачивании по реберной дуге справа также возникала болезненность в правом подреберье (симптом Грекова-Ортнера).

Пальпация между ножками грудинно-ключично-сосцевидной мышцы справа сопровождалась болезненностью (симптом Георгиевского-Мюсси). Также отмечалась локальная болезненность в проекции желчного пузыря при поколачивании ниже угла правой лопатки (симптом Айзенберга I).

Печень и селезенка пальпаторно и перкуторно не увеличены.

Данные лабораторно-инструментального исследования:

Общий анализ крови: Нв - 132 г/л; эр – 4,8х10¹²/л; цв.п. – 0,95; лейкоциты 9,2х10⁹ /л; п.я. – 7 %; с.я. – 75 %; СОЭ – 26 мм/ч.

ЭКГ – синусовый ритм, горизонт. эл. позиция сердца.

Оральная холецистография: тело желчного пузыря деформировано в виде перегиба, приближающегося к прямому углу. Имеется также извитость пузырного протока. Вследствие чего наблюдается замедление опорожнения пузыря и неравномерное заполнение пузырного протока.

УЗИ органов брюшной полости: со стороны печени внутри- и внепеченочных желчных протоков патологии не выявлено.

Желчный пузырь деформирован, увеличен до 4 см в поперечнике. Стенки утолщены, уплотнены, выявляется «двойной контур». В просвете желчного пузыря визуализируется взвесь («застойная желчь»). Со стороны поджелудочной железы без существенных изменений.

Б/х исследование крови: билирубин – 19,0 ммоль/л; холестерин – 4,8 ммоль/л; фибриноген 3,9 г/л; общий белок – 84 г/л; альбумины – 52 %; α1 – 3 %; α2 – 9%; β – 14%; γ – 22 %. АЛТ – 160 ммоль/л; АСТ – 112 ммоль/л; ГГТП – 54 МЕ. Сулемовая проба – 2 ед. Иммуноглобулины сыворотки крови: IgA – 180 ед.; IgG – 220 ед.; IgM – 160 ед.

Исследование дуоденального содержимого.

Порция «А»: количество – 32 мл, золотисто-желтого цвета, прозрачная; плотность – 1012; реакция слабощелочная; незначительное количество эпителия; лейкоциты – 8-12 в п/зр; умеренное количество слизи, присутствуют кристаллы холестерина и билирубината кальция, посев – стерильный.

Порция «В»: количество – 120 мл; мутной консистенции; плотность 1008; реакция – PH 4,9; выраженное количество эпителия, слизи и кристаллов холестерина и билирубината кальция; посев – стерильный; лейкоциты – 18-24 в п/зр.

Порция «С»: количество 28 мл; золотисто-желтого цвета; прозрачная; плотность – 1009 эпителий и слизь незначительное количество; лейкоциты – 3-5 в п/зр; кристаллы холестерина и билирубината кальция – отсутствуют; посев – стерильный.

Фракционное дуоденальное зондирование.

I фаза – желчь в количестве 18 мл в течение 15 минут;

II фаза – продолжительность 5 минут;

III фаза – 5 мл желчи в течение 5 минут;

IV фаза – 90 мл желчи в течение 42 минут;

V фаза – 54 мл желчи в течение 24 минут.

Дайте ответы на следующие вопросы:

1. Сформулируйте предварительный диагноз.

2. Составьте план обследования больного.

3. Сформулируйте клинический диагноз.

4. Назначьте лечение.

ГБОУ ВПО ВГМА им. Н.Н. Бурденко Минздрава России

Согласовано Декан ФПКВК Профессор__________А.В. Будневский_ (подпись) (расшифровка подписи) «_____» _____________ 20__

Утверждаю Председатель ЭК Профессор В.Т.Бурлачук (подпись) (расшифровка подписи) «_____» _____________ 20___

Место печати