Ситуационная задача №19 для проведения экзамена по специальности «терапия»

Больная М., 65 лет, обратилась с жалобами на тяжесть в эпигастральной области, снижение аппетита, неприятный вкус во рту, отрыжку воздухом, вздутие живота, общую слабость, головокружение, сердцебиение, чувство нехватки воздуха при ходьбе.

Из анамнеза заболевания: считает себя больной в течение 7-8 лет, когда периодически стала отмечать чувство тяжести в верхней половине живота, отрыжку воздухом, которые провоцировались в основном употреблением жирной, жареной пищи, алкоголя и проходили самостоятельно. За медицинской помощью не обращалась. Последние 4 года вышеуказанные симптомы стали беспокоить чаще. За этот период похудела на 8 кг. По совету родственников периодически принимала но-шпу, фестал с кратковременным положительным эффектом. Настоящее ухудшение самочувствия отмечает в течение последнего месяца, когда стали нарастать диспепсические явления.

Из анамнеза жизни: росла и развивалась соответственно возрасту. Из перенесенных ранее заболеваний, операций отмечает аппендэктомию в возрасте 40 лет. Вредные привычки отрицает. Семейный анамнез: у матери и сестры — хронический гастрит. Аллергологический анамнез не отягощен.

При осмотре: состояние удовлетворительное. Кожные покровы и видимые слизистые бледноваты, атрофия и сглаженность сосочков языка, отпечатки зубов на боковой поверхности языка. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Отеков нет. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. Границы относительной тупости сердца не расширены. АД – 130/80 мм рт.ст. Пульс – 70 уд. в мин., ритмичный. Живот умеренно вздут, при пальпации умеренная болезненность в эпигастральной области. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Печень по краю правой реберной дуги. Селезенка не увеличена. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Диурез адекватный. Стул до 4-х раз в сутки, обычной окраски, кашицеобразный. Лабораторные и инструментальные методы обследования:

Общий анализ крови: Нb — 106 г/л, эритроциты 3,2×10¹²/л, цв.пок. – 1,1, лейкоциты 7,3×10⁹/л, палочкоядерные — 3 %, сегментоядерные — 57 %, эозинофилы — 2 %, лим­фоциты — 32 %, моноциты — 6 %. СОЭ — 14 мм/ч.

Анализ кала на скрытую кровь - отрицательный.

ЭКГ: синусовая тахикардия. ЧСС – 92 в мин., ЭОС не отклонена.

ЭГДС: пищевод проходим, слизистая его не изменена, кардия смыкается полностью, в желудке небольшое количество жидкости, складки слизистой сглажены, слизистая желудка бледная, атрофичная (рис. 7).

Витамин В₁₂ в сыворотке крови – 127 пг/мл (норма – выше 200 пг/мл).

Стернальный пунктат: мегалобластный тип кроветворения.

Рис. 7. Фрагмент ЭГДС больной М., 65 л. Тело и антральный отдел желудка.

Дайте ответы на следующие вопросы:

1. Сформулируйте предварительный диагноз.

2. Определите план обследования больного.

3. Сформулируйте клинический диагноз.

4. Назначьте лечение.

ГБОУ ВПО ВГМА им. Н.Н. Бурденко Минздрава России

Согласовано Декан ФПКВК Профессор__________А.В. Будневский_ (подпись) (расшифровка подписи) «_____» _____________ 20__

Утверждаю Председатель ЭК Профессор В.Т.Бурлачук (подпись) (расшифровка подписи) «_____» _____________ 20___

Место печати