zagalna_hirurgiya_zaporozhan_v_m

систолічний тиск, надалі продовжують випускати повітря до зникнення тонів — це діастолічний тиск.

Вимірювання венозного тиску проводять за допомогою апа-

рата Вальдмана. Пунктується або ліктьова, або підключична вена і з’єднується з апаратом. Венозний тиск вимірюють у міліметрах водного стовпчика. В нормі ЦВТ змінюється від 50 до 100 мм водного стовпчика. Хворий під час обстеження повинен лежати.

Мазок із зіва. Хворий широко розкриває рот. Шпателем притискають корінь язика. Стерильним тампоном протирають мигдалики, потім задню стінку глотки і дужки. Край пробірки, куди поміщають тампон, обпалюють.

Зондування шлунка застосовується для обстеження шлункового соку, штучного харчування і промивання шлунка. Для цього використовують товстий і тонкий шлункові зонди. Якщо застосовується товстий зонд — вміст шлунка витікає сам, при промиванні тонким зондом його треба видобувати за допомогою шприца Жане або «Рекорд». Товстий зонд уводиться крізь рот, тонкий також можна увести крізь рот, але частіше уводиться крізь ніс, тоді він менше подразнює глотку і немає позивів до блювання. Набір предметів для промивання шлунка: лійка на 1–1,5 л, товстий шлунковий зонд (завдовжки до 1,5 м), глек із водою або шприц Жане, розчини (вода, 2%-й розчин соди, 0,1%-й розчин КМnO4 (блідо-рожевий), клейончатий фартух, відро для змивних вод. Техніка виконання: хворий сидить, обпершись на спинку стільця, голова нахилена вперед, коліна розведені, перед промиванням шлунка хворого слід психологічно настроїти і старанно пояснити йому зміст здійснюваного, що повинен робити сам хворий, а що робитиме лікар. Розраховується глибина уведення шлункового зонда за відстанню від різців до пупка плюс ширина долоні хворого.

Підкладне судно застосовують для випорожнення сечового міхура й кишечника у лежачих хворих. Бувають емальовані та гумові судна. Перед поданням хворому судно ополіскують гарячою водою. Медична сестра лівою рукою, підведеною під крижі, допомагає хворому трохи піднятися, а правою рукою між розведеними ногами підводить підкладне судно під сідниці. Забирають судно обережно, щоб не розлити його вміст на постіль, одразу судно накривають клейонкою або газетою і виносять до туалетної кімнати. Після акту дефекації хворого треба підмити.

69

Газовідвідна трубка застосовується при метеоризмі, затримці випорожнення кишечника і газах, що трапляється доволі часто у хворих після оперативних втручань. Для цього користуються м’якою гумовою товстостінною трубкою завдовжки 30–50 см, діаметром 3–4 см. На тій частині, яку буде введено до прямої кишки, необхідно зробити декілька перфораційних отворів. Газовідвідну трубку кип’ятять, змащують стерильним вазеліном чи іншим жиром; у хворого розводять сідниці й обережними рухами уводять трубку в анус так, щоб зовні виступало 5–6 см. Зовнішній кінець трубки обертають ватою або марлею. Можна опустити його в підкладне судно з водою. Тримають газовідвідну трубку в прямій кишці не більше за 2 год (щоб уникнути пролежнів).

Клізми. У здорових людей кишечник випорожняється раз на день. Після операції у хворих часто бувають запори, в цих випадках, якщо немає протипоказань, дають проносне або роблять клізми. Також кишечник слід очистити перед рентгенографічним обстеженням, операціями, пологами й абортами. Клізма — це уведення рідини в нижній відділ товстого кишечника. Клізми бувають очищувальними, сифонними, харчувальними, лікарськими і крапельними.

Очищувальна клізма складається з кружки Есмарха (емальована ємкість на 1–2 л), на яку напинається гумовий шланг діаметром 1 см і завдовжки 1,5 м. На кінці є вентиль і наконечник (скляний, ебонітовий або пластмасовий) завдовжки 8–

10см.

Техніка виконання процедури: хворий лежить на лівому боці

з зігнутими і приведеними до живота ногами, рідше на спині (післяопераційні хворі). Ємкість і гумова трубка заповнюються водою, наконечник змащується вазеліном, розводяться сідниці, і наконечник уводять завглибшки 5–6 см. Наконечник уводять спочатку вверх і вперед, а потім повертають до крижів. Його треба уводити акуратно, щоб не травмувати гемороїдальні вузли, якщо вони є, і слизову. Кружку Есмарха після відкриття вентиля піднімають уверх на 1 м, в деяких випадках доводиться доливати в кружку 1–2 л води, постійно пильнуючи, щоб до кишечника не потрапило повітря.

Після уведення води хворий має утримати її протягом 10 хв, лежачи на спині, і лише після цього випрожняє кишечник у сечоприймач або унітаз. У деяких випадках доводиться пальцем видобувати з ампули прямої кишки кал, що запікся. Для

70

посилення дії клізми у воду додають трохи дитячого мила, 2– 3 ложки олії або гліцерину, 1–2 ложки кухонної солі, 30–40 мл 3%-го перекису водню, настій ромашки з коренем валеріани й ін. Температура води має бути близько 20 °С.

Сифонна клізма. Коли не допомагає очищувальна клізма, застосовується сифонна. Вона спрацьовує за принципом сполучених ємкостей. Устрій: лійка, гумова трубка завдовжки 1,5–

3м, діаметром 1,5–2 см з контрольним склом, без наконечника. Для цього краще застосовувати товстий шлунковий зонд. Температура води 38 °С. Положення хворого таке ж, як при очищувальній клізмі. Уводять кінець зонда якнайдалі до сигмовидної кишки, контролюючи його положення в прямій кишці вказівним пальцем. Лійка опускається, наповнюється водою і повільно піднімається на 1–1,5 м. По мірі виходу рідину в лійку доливають. Як тільки хворий занепокоїться, лійку опускають

інахиляють, зливаючи у відро рідину, що виходить. Так повторюють кілька разів, кількість води на сифонну клізму — до

10л.

Лікарські клізми бувають загальними і місцевими. Мікроклізма — 50–100 мл розчину, температура не менша за 40 °С. Перед лікарською клізмою роблять очищувальну. В мікроклізмах хворому уводять знеболювальні, заспокійливі, протисудорожні, снотворні речовини. При довготривалому введенні лікарських речовин застосовують крапельний метод уведення, і клізма називається крапельною. Швидкість уведення — 60–80 крапель за 1 хв. На добу можна уводити близько 3 л рідини.

Харчувальні клізми застосовуються тоді, коли хворих не можна годувати звичайними методами. Харчувальні розчини уводять до прямої кишки крапельним методом (вода, амінокислоти, спирт, глюкоза). Обсяг харчувальної клізми — 250 г, температура — 38–40 °С, один-два рази на день.

Катетеризація сечового міхура застосовується при затри-

манні сечовипускання. Проводити її можна після того, як використано спроби рефлекторного випорожнення сечового міхура. Катетеризація — це уведення катетера в порожнину сечового міхура. Це небезпечна маніпуляція, нею має володіти кожен лікар. Катетери бувають м’якими — гумовими і твердими — металевими, жіночими і чоловічими. Перед застосуванням катетера його обов’язково дезинфікують. Металевий катетер складається з рукоятки, стрижня і дзьоба з двома отворами. Чоловічий катетер має довжину 30 см, жіночий — 12–15 см і

71

дзьоб у нього менш зігнутий. Техніка уведення катетера в жінок: жінку спринцюють, лівою рукою розводять статеві губи, а правою уводять катетер крізь зовнішній отвір сечоводу в сечовий міхур. Металевий катетер тримають рукою, гумовий — пінцетом. У жінок катетеризація відносно не складна, у чоловіків — важка. Довжина сечовипускального каналу

учоловіків — 20–25 см і в ньому є два фізіологічних звуження. Техніка виконання: хворий лежить на спині, між ногами розташовують сечоприймач. У ліву руку між 2-м і 3-м пальцями беруть головку статевого члена, дезинфікують її сулемою або спиртом. Правою рукою за допомогою пінцета уводять гумовий катетер, продезинфікований і змащений рідким вазеліном. Утримується катетер за допомогою 5-го пальця кисті. Техніка катетеризації металевим катетером: лівою рукою беруть член за головку, пряма частина катетера спрямована до пупка, а дзьоб униз. Натягують член на катетер так, щоб дзьоб увійшов

унього повністю. Після цього катетер піднімається вертикально вверх. Орієнтуються за вушками, які знаходяться на рукоятці. Великого зусилля вживати не слід, тому що можна спричинити кровотечу внаслідок утворення хибного ходу.

НОВІТНІ СПОСОБИ ДІАГНОСТИКИ І ЛІКУВАННЯ В ХІРУРГІЇ

Лапароскопія

Метод лапароскопічного обстеження (чи перитонеоскопія, пельвіоскопія тощо) був запропонований 1901 р. російським лікарем Д. Оттом. Однак спочатку він не набув широкого розповсюдження і всебічного визнання через ряд причин, головною серед яких була відсутність спеціальної апаратури. Ентузіасти цього методу обстеження тривалий час користувалися торакоскопом, цистоскопом. Останнім часом з’явилися лапароскопи з силохвильовою оптикою і провідником холодного струменя світла до обстежуваних органів. Вони витіснили раніше існуючі моделі оптичних трубок. Ці лапароскопи виявились доволі ефективними не лише в плановій, але й в екстреній хірургії, гінекології, у розпізнаванні і диференціальній діагностиці травм черевної порожнини, малого таза і заочеревинного простору. Сучасна лапароскопія не обмежується завдання-

72

ми візуальної діагностики захворювань органів черевної порожнини, малого тазу і заочеревинного простору. В комбінації з інструментальною пальпацією органів черевної порожнини проводиться рентгенконтрастне обстеження гепатобіліарної і панкреатодуоденальної зон, холецистостомія і біопсія підозрілих на рак утворень та інших операцій під лапароскопічним контролем (таких як холецистектомія, апендектомія, оваріектомія і навіть резекція шлунка і видалення всього товстого кишечника і багато іншого).

Методика і техніка комплексної лапароскопії

Лапароскопічне обстеження складається з таких етапів: підготовка хворого, накладення пневмоперитонеума, уведення троакара й оптичної трубки, обстеження черевної порожнини, інструментальна пальпація, прицільна біопсія, фотолапароскопія, завершення обстеження. Психологічна підготовка хворого: хворий має знати, яке обстеження проводиться, і розуміти його необхідність. Слід очистити шлунково-кишковий тракт, провести премедикацію введенням 1 мл 2%-го промедолу і 0,5 мл 0,1%-го розчину атропіну.

Накладення пневмоперитонеума: проколювання має бути зроблене подалі від збільшених органів, судинних сплетінь і віддалік від ділянок, де припускається наявність спайок. Точка накладення пневмоперитонеума має слугувати і місцем для уведення троакара й оптичної трубки. Найкращим місцем для цього є точка, розташована по середній лінії на 2–4 см нижче за пупок. На цій ділянці немає будь-яких судинних утворень, вона зручна для накладення пневмоперитонеума, уведення оптичного апарата й огляду всіх органів черевної порожнини і малого тазу. Тут досить рідко спостерігаються патологічні утворення, що виключає їх поранення.

Уведення троакара. В момент уведення троакара хворому слід напружити черевну стінку, для того щоб лікар відчув опір апоневрозу білої лінії живота. Розсікати апоневроз небажано, тому що потім можливе утворення грижі. Можна фіксувати передню черевну стінку, що також полегшує уведення троакара. Троакар треба спрямовувати під кутом 45–60° відносно осі тіла хворого. Немає потреби уводити троакар більш як на 0,5 см у глибину черевної порожнини.

Огляд органів черевної порожнини проводиться послідовно.

Починають з правого підребер’я, потім ліве, порожнина мало-

73

го тазу і закінчують знову ж правим підребер’ям. Якщо метою є локальний або спрямований огляд, у першу чергу обстежують ділянку, яка цікавить.

Після завершення огляду та інших маніпуляцій у черевній порожні оптична трубка видаляється, а потім крізь кран троакара з черевної порожнини випускається газ, на рану накладається один шов.

Ендоскопічні обстеження

Розроблення волокнистої оптики і створення на її базі в 60ті роки нашого століття ендоскопічних приладів-фіброскопів — найкраще досягнення науки і техніки. Впровадження ендоскопічних методів обстеження в клінічну практику визначило прогрес у багатьох розділах медицини: гастроентерології, пульмонології, акушерстві, гінекології, урології, педіатрії. Розроблення спеціального інструментарію і застосування під час ендоскопічних втручань рентгенологічних методик, електричного струму, ультразвуку, лазера та інших фізичних, хімічних та біологічних факторів перетворили ендоскопію на самостійний розділ медицини з можливостями вивчення патогенезу, патофізіології захворювань, розв’язання діагностичних, тактичних і лікувальних завдань. Ендоскопія стала надбанням не лише крупних клінічних центрів, але й досягненням практичної охорони здоров’я навіть у районних лікарнях. Слід визнати, що кваліфікована робота лікарів багатьох спеціальностей неможлива тепер без ендоскопічних обстежень (рис. 2, 3).

Сучасні ендоскопи створені на базі волокнистої оптики. Гнучкість і висока розрізнювальна здатність зробили їх безпечними й ефективними інструментами, забезпечивши їм широке застосування в клініці. Найбурхливіший період запровадження нових ендоскопів припадає на 60–70-ті роки, їх кількісь набагато зростає. Найбільш поширеними є ендоскопи фірм «Олімпус» (Японія) і «АСМ» (США).

Ультразвукова діагностика в хірургії

У клінічній медицині ультразвукова діагностика почала застосовуватися від початку 50-х років. Того часу основна частина використовуваних апаратів складалася з обладнання, призначеного для виявлення тріщин у металевих предметах. Протягом наступних чотирьох десятиріч відбувався бурхливий розвиток ультразвукової діагностики, розроблено багато тех-

74

нічних удосконалень, що дозволило значною мірою розширити діагностичні можливості ультразвукових приладів. Сьогодні можна з упевненістю сказати, що ультразвукові дослідження посіли одне з провідних місць у сучасній клінічній медицині

(рис. 4).

Кріохірургія

Застосування холоду разом із цілющими травами і кровопусканням є найстарішим в історії людства методом лікування. В творах «батька медицини» — Гіппократа — докладно описані лікувальні ефекти місцевого застосування холоду для спинення кровотечі з ран і при травматичному набряку. Холод

— найстаріший анестезуючий засіб. Ще за середніх віків військові хірурги застосовували його для знеболювання при хірургічних операціях.

Незважаючи на те, що кріохірургічне лікування різних уражень шкіри почалося давно, швидкий розвиток кріохірургії в сучасному розумінні цього терміну став можливим лише після того, як внаслідок технічного прогресу з’явилася можливість створити складні сучасні прилади для кріогенної деструкції в глибині тканин і органів людини. Кріохірургія досить широко застосовується в нейрохірургії, офтальмології, оториноларингології, гінекології, урології. Перші кріохірургічні операції в колишньому СРСР було проведено 1962 р. І. Коопер, А. Лі в 1961 р. запропонували пристрій у вигляді металевого зонда, крізь який можна уводити рідкий азот безпосередньо до патологічно змінених органів — їх ділянок, слизових оболонок, шкіри. 1971 р. Лаберопулос запропонував кріоскальпель.

Е. Е. Сандомирський і співавт. (1979), А. І. Пачес і співавт. (1978), В. М. Запорожан (1982) і багато інших авторів, які вивчали особливості впливу низьких температур на органи і тканини при різних видах патології, довели, що кріохірургія є фізіологічним і зберігаючим методом лікування, який характеризується безкровністю, безболісністю, малою травматичністю, високими технічними можливостями, відсутністю ускладнень, що дозволяє застосовувати його в медичній практиці.

Застосування променів лазера в хірургії

На початку 60-х років завдяки дослідженням лауреатів Нобелівської премії Н. Г. Басова і А. М. Прохорова і їх американських колег Ч. Таунса і А. Шавлова було вивчено новий принцип посилення радіохвиль за допомогою пучка «активних»

75

молекул. Було створено оптичний квантовий генератор, який діє на кристалі штучного рубіна.

Сутність дії лазера полягає в тому, що під час потужного світлового спалаху, створеного лампою накачки, активна речовина переходить у збуджений стан. Через визначений час (10-5–10-6 с) частина збуджених атомів повертається до вихідного стану, випускаючи при цьому світлові кванти. За рахунок багаторазового відбиття від дзеркал резонатора кількість зіткнень фотонів з активною речовиною збільшується, в результаті чого утворюється лавина світлових квантів, яка при досягненні певної потужності виходить назовні у вигляді яскравого світлового імпульсу з дуже високою концентрацією енергії.

Першу діючу лазерну установку було сконструйовано в США 1960 р. З того часу розпочато вивчення біологічної взаємодії лазерного випромінювання з біологічними об’єктами. Дослідження довели, що променем лазера можна маніпулювати з високою точністю, впливаючи на будь-які за розмірами ділянки тканини, групи клітин, внутрішньоклітинні структури, наприклад, на ядро клітини й ін.

Спочатку лазер застосовувався переважно в онкології, офтальмології і деяких інших розділах хірургії, а згодом набув широкого визнання в медицині.

Ультрафіолетове опромінення крові

Перші позитивні результати клінічного застосування опромінення ультрафіолетовими променями стали можливі після винаходу першого приладу для опромінення крові (Е. К. Кнотт). Ще 1928 р. вперше в світі було проведено реінфузію опроміненої крові хворої після септичного аборту, яку раніше лікували без особливого успіху. Після цієї терапії хвора одужала.

Починаючи з 80-х років нашого століття, ультрафіолетове опромінення крові (УФОК) широко застосовується в лікувальних закладах. Для опромінення крові користуються лампами, що випромінюють ультрафіолетові промені як короткого, так і мішаного типу. Реінфузія опроміненої крові сприяє зникненню болів, покращується загоювання ран, загальне самопочуття хворого, підвищується працездатність, нормалізуються сон, температура тіла. Метод не має ускладнень, протипоказань і справляє таку дію:

76

—бактерицидну, антибактеріальну;

—протизапальну;

—дезинтоксикаційну;

—стимулює окислювально-відновні реакції, знижує гіпоксію тканин;

—підвищує резистентність організму до інфекцій;

—стимулює фагоцитоз тощо.

77

РОЗДІЛ V

ДЕСМУРГІЯ

Десмургія (від грец. desmos — зв’язок, пов’язка та ergon — діло) — вчення про пов’язки та методи їх накладання для лікування уражень і ряду захворювань. Це самостійний розділ загальної хірургії. Десмургія є частиною практичної хірургії, що вивчає накладання пов’язок. Вона включає два поняття:

1.Саме перев’язувальний матеріал, що накладається безпосередньо на рану (сухі, вологі, мазеві пов’язки).

2.Зовнішню частину пов’язки, що застосовується для закріплення перев’язувального матеріалу, накладеного на рану.

Пов’язка у більш широкому розумінні означає комплекс засобів, застосованих з метою захисту ран або патологічних осередків від впливу зовнішнього середовища на більш або менш довготривалий термін.

У вузькому розумінні пов’язка означає матеріал (бинт, пластир тощо), який накладається на рану для фіксації перев’язувального матеріалу з лікарськими засобами. Нарешті, термін «перев’язування» означає процес накладання або зміни лікувальної пов’язки з наступною ії фіксацією.

Початок застосування пов’язок належить до глибокої давнини. У працях Гіппократа йдеться про застосування сухих та асептичних пов’язок (ганчірочки змочували вином, галунами, солями міді) і про мазеві пов’язки (змочені оліями), дренажі тощо. 3амість пов’язок застосовували губки і сухе листя, для утримання пов’язки — липкий пластир, смоли, зовнішні пов’язки

збавовни. У стародавній Індії перев’язувальним матеріалом були бавовна, рослинні волокна тощо. На скіфській чаші (IV– III ст. до н. е.), знайденій у районі Керчі, є малюнок із зображенням чоловіка, що перев’язує рану.

78