Анатомія та фізіологія стравоходу
.docxНерідкими ускладненнями ахалазії бувають повторні аспіраційні бронхопневмонії, абсцеси легенів, пневмосклероз. Особливо часто ці ускладнення зустрічаються у дітей.
Діагностика. Рентгенологічно при ахалазії кардії термінальний відділ стравоходу зазвичай має заокруглену форму, його звужена частина нерідко розташовується ексцентрично, характерний симптом нависання стінки стравоходу над звуженням. Холінолітики на кардіо не діють, а початок спорожнення стравоходу залежить від висоти стовпа барієвої суспензії і настає при підвищенні гідростатичного тиску (позитивна проба Хурста).
При езофагоскопії виявляють потовщені складки слизової оболонки, ділянки гіперемії, ерозії, виразки. Як правило, кінець езофагоскопа вдається провести через звужену ділянку, що підтверджує переважно функціональний характер змін. Слизова оболонка в місці звуження частіше за все не змінена.
Езофаготонокімографія є основним методом ранньої діагностики ахалазії, так як порушення скорочувальної здатності стравоходу і нижнього стравохідного сфінктера виникають значно раніше клінічних симптомів захворювання. Дослідження проводять багатоканальним зондом з гумовими балончиками або «відкритими» катетерами, реєструючими скорочення стравоходу і зміни внутрішньостравохідного тиску. У нормі після акту ковтання по стравоходу поширюється перистальтическая хвиля, нижній стравохідний сфінктер у цей момент відкривається і тиск в стравоході падає. Після проходження перистальтичні хвилі сфінктер знову закривається. При ахалазії кардії відсутня рефлекторне розслаблення нижнього стравохідного сфінктера при ковтанні і залишається без змін внутріпросвстное тиск.
У сумнівних випадках для підтвердження діагнозу ахалазії використовують фармакологічні проби. Нітрогліцерин, амилнитрит у хворих з порушеннями моторики стравоходу знижують тонус м'язової оболонки стравоходу і нижнього стравохідного сфінктера, що полегшує проходження вмісту стравоходу в шлунок. Введення холінотропних лікарських препаратів (ацетилхоліну, карбахоліну) надає стимулюючу дію на м'язовий шар стравохідної стінки і на нижній стравохідний сфінктер. При кардіоезофагеального раку і органічних стенозах стравоходу обидві проби бувають негативними.
Лікування. Консервативну терапію при ахалазії застосовують тільки в початкових стадіях захворювання, а також використовують як доповнення до кардіоділатаціі і при підготовці хворих до оперативного лікування. Їжа повинна бути механічно і термічно щадною. Харчування дробове, останній прийом їжі за 3-4 год до сну.
Зменшення дисфагії в I-II стадіях захворювання можна домогтися застосуванням нітропрепаратів, гангліоблокаторів, антагоністів кальцію - ніфедипіну (Коринфар, або Фенігідину) та ін При езофагіті застосовують промивання стравоходу слабким розчином антисептичних засобів.
Основним методом лікування ахалазії є кардіоділатаціі за допомогою балонного пневматичної кардіоділататора. Вона полягає в насильницькому розтягуванні звуженої ділянки стравоходу. Кардіоділатаціі можна проводити в будь-якій стадії захворювання. Протипоказаннями до її застосування є портальна гіпертензія з варикозним розширенням вен стравоходу, виражений езофагіт, захворювання крові, що супроводжуються підвищеною кровоточивістю.
Пневматичний кардіоділататор складається з рентгеноконтрастной гумової трубки-зонда, на кінці якого укріплений гантелевідной форми балон. Тиск в балоні створюють грушею і контролюють манометром. На початку лікування застосовують розширювачі меншого розміру і створюють у них тиск 180-200 мм рт. ст., в подальшому застосовують балони більшого діаметру і поступово збільшують в них тиск до 300-320 мм рт. ст. Тривалість процедури розтягування стравоходу складає 30-60 с, проміжок між сесіями - 2-4 дні. Останнім часом застосовують дилатацію протягом 2 днів, повторюючи цю процедуру 5-6 разів. Рецидив спостерігається у 10% хворих. Зазвичай під час розтягування хворі відчувають помірний біль за грудиною і в подложечной області. Після процедури хворим призначають постільний режим і голод на 2-3 годин до зникнення болю.
Хірургічне лікування проводять за наступними показниками: 1) неможливість проведення кардіоділатаціі (особливо у дітей), 2) відсутність терапевтичного ефекту від повторних курсів кардіоділатаціі; 3) рано діагностовані розриви стравоходу, що виникають під час кардіоділатаціі; 4) амотільная форма (III-IV стадія по Б. В. Петровському), 5) підозра на рак стравоходу. Хірургічного лікування підлягають 10-15% хворих ахалазії.
В даний час застосовують внеслізістой кардіоміотомію, тобто екстрамукозную кардіотомію Геллера з абдомінального доступу: на зонді поздовжньо розсікають м'язову оболонку термінального відділу стравоходу протягом 8-10 см. Кардіотомію Геллера поєднують з фундоплікація за Ніссеном для попередження розвитку пептического езофагіту. У 90% хворих результати операції хороші.
Кардіоспазм
Вважається, що при кардіоспазм уражається парасимпатический відділ вегетативної нервової системи, в основному інтрамуральний апарат-ауербаховому сплетіння, а також волокна блукаючого нерва. У результаті поразки нервово-рефлекторної дуги порушується рефлекс розкриття кардії. Необхідно зазначити, що порушення рефлексу розкриття кардії та порушення моторики стравоходу - два процеси, що протікають одночасно.
Клініка кардіоспазм вельми характерна. Початок кардіоспазм частіше раптове, тоді як при ахалазії кардії хворі частіше відзначають поступовий розвиток хвороби. Нерідко в анамнезі є вказівка на зв'язок появи симптомів з психічною травмою або важкими переживаннями. Зазвичай хворі скаржаться на дисфагію, як правило, довго існуючу. У початкових стадіях кардіоспазм дисфагія має інтермітуючого характер, тобто періодично проходить повністю і виникає знову під впливом різних емоційних навантажень і стресів. Іноді дисфагія носить парадоксальний характер, тобто не проходить рідина і добре проходить тверда їжа. Нерідко, для того щоб подолати непрохідність, хворі змушені запивати їжу водою і вдаватися до повторних ковтальним рухам. Зазвичай дисфагія посилюється при хвилюванні. Дуже часті скарги на регургитацию неперетравленої їжі. Регургітація в нічний час може призводити до аспірації вмісту стравоходу в дихальні шляхи з розвитком бронхіту та пневмонії. Багато хворих скаржаться на болі після їжі, які носять розпираючий характер і «віддають» у спину. Більш гострими бувають болю натщесерце, що пов'язано з сегментарними спазмами стравоходу.
Діагностика. Характерними рентгенологічними ознаками кардіоспазм служать розширення в тій чи іншій мірі стравоходу і наявність «вузького сегменту» в галузі фізіологічної кардії. Стінки стравоходу, в тому числі у звуженій частині, зберігають еластичність. При наявності езофагіту складки слізітой оболонки в супрастенотіческое відділі грубі, зернисті, при виразці мають плямистий характер. Періодично при певному стовпі барію відбуваються не пов'язані актом ковтання розкриття кардії і спорожнення стравоходу. Кардія в цей час є досить широкою зі збереженими складками слизової оболонки. Це ще раз говорить про те, що звуження в області кардії носить функціональний характер. Якщо в області кардії визначається органічне звуження, то це вказує на наявність іншої патології: пухлини стравоходу, пептичній стриктури і т. д. Для диференціальної діагностики функціональних та органічних звужень доцільно використовувати пробу з нітрогліцерином.
При найменшому сумніві в діагнозі, а також у разі, коли при рентгенологічному дослідженні підозрюється наявність пухлини в поєднанні з кардіоспазм, показана езофагоскопія. Якщо інструментом вдається дійти до vestibulum gastroesophageale (а це при S-образному стравоході не завжди легко) і пройти через Кардена в шлунок, стає ясно, що мова йде про кардіоспазм. При езофагоманометріі кардіоспазм характеризується високим градієнтом стравохідно-шлункового тиску більше 20 мм рт.ст. Також характерно парадоксальне підвищення тиску на ковток.
Лікування. Основним методом лікування кардіоспазм є розширення фізіологічної кардії пневматичним кардіоділататором. При цьому повторними дилатації вдається викликати парез vfstibulum gastroesophageale і таким чином зменшити градієнт тиску в області кардії і відновити пасивний пасаж їжі. Дилатація металевим розширювачем Штарка дуже небезпечна і в даний час застосовується рідко.
Найтяжчим ускладненням дилатацій є розрив стравоходу, який трапляється приблизно у 0,5-1% хворих. Такого хворого треба негайно оперувати, вшити розрив стравоходу дворядним швом і прикрити лінію шва клаптем діафрагми на ніжці по Петровському або дном шлунка.
У тих випадках, коли рецидив захворювання настає дуже швидко і повторення дилатацій не призводить до стійкого позитивного результату, а також у разі неможливості провести дилататор слід вдатися до оперативного втручання. Багато раніше широко застосовувалися операції (анастомози стравоходу зі шлунком за методом Гейровского та ін) в даний час залишені через часті рецидивів і нерідко розвивається після операції важкого рефлюкс-езофагіту.
Найкращі результати дають дві операції - кардіопластіка діафрагмовим клаптем по Петровському і кардіопластіка дном шлунка, хоча і ці втручання також не вільні від ускладнень.
Кардіопластіку діафрагмовим клаптем по Петровському виконують з лівостороннього трансторакальних доступу. З купола діафрагми викроюють прямокутний клапоть на ніжці, не розсікаючи стравохідного отвору діафрагми. На передній поверхні стравоходу і кардії роблять Т-подібний розріз м'язового шару до підслизової оболонки. Поперечний розріз проходить по передній півкола на 6-7 см вище кардії. Вертикальний розріз повинен бути продовжений на кардіальний відділ шлунка (рис. 2). Потім м'язовий шар стравоходу і серозно-м'язовий шлунка отслаивают в сторони, кардіо розширюють пальцем, Вворачивая стінку шлунка у просвіт стравоходу. У дефект, що утворився м'язів вшивають підготовлений клапоть діафрагми. Отвір діафрагми, що утворилося після викроювання клаптя, вшивають.
Кардіопластіка дном шлунка. Проводять торакотомія в сьомому міжребер'ї зліва. Як і при попередній операції, мобілізують стравохід і виробляють міокардіотомію. Дно шлунка підшивають до країв утворився дефекту в м'язовій оболонці стравоходу. Для попередження розвитку рефлюкс-езофагіту слід огорнути дном шлунка не менше 2 / 3 окружності стравоходу. Шлунок підшивають до стравоходу окремими шовковими швами. З ускладнень під час оперативного втручання слід зазначити можливість поранення слизової оболонки під час міотомів. У таких випадках слизову оболонку зашивають і закінчують операцію як зазвичай.
Езофагоспазм
Езофагоспазм - захворювання стравоходу, обумовлене спастичними скороченнями його стінки при нормальній функції нижнього стравохідного сфінктера. У ряду хворих езофагоспазм обумовлений вісцеро-вісцеральними рефлексами і поєднується з іншими захворюваннями.
Клініка. При первинному дифузному езофагоспазме дисфагія перманентна, іноді має парадоксальний характер: тверда і груба їжа проходить безперешкодно, а рідка і напіврідка, навпаки, може затримуватися. До непрямих ознак належать підвищена салівація, швидке зниження маси тіла хворого, наростаюча слабкість і анемія. Інтермітуючої болі за грудиною, що не мають визначеної взаємозв'язку з їжею та зникаючі надовго в періоди ремісії, відрізняють клінічний перебіг дифузного езофагоспазма від кардіоспазм і ахалазії кардії.
Діагностика. При рентгенологічному дослідженні стравохід має деформацію у вигляді чоток, псевдодівертікулов, штопора; діаметр його вище і нижче звужень не змінений, стінки еластичні, складки слизової оболонки поздовжні, перистальтика нерівномірна і нерегулярна. При повторних рентгенологічних дослідженнях зазвичай зберігається один і той же тип порушення перистальтики.
Езофагоскопія має значення тільки для виключення органічних захворювань стравоходу, часто вона буває утруднена через сильні загрудинний болів, що виникають під час дослідження.
Езофаготонокімографія виявляє спастичні скорочення стравоходу у вигляді хвиль різної форми і амплітуди, одночасно реєструють і перистальтичні скорочення. Визначають постійне рефлекторне розслаблення нижнього стравохідного сфінктера. Фармакологічна проба з ацетілхолііом і карбахоліном негативна.
Перебіг захворювання тривалий, дисфагія то посилюється, то зникає майже безслідно. При вторинному (рефлекторному) езофагоспазме симптоми звичайно проходять при лікуванні основного захворювання. Працездатність, як правило, не порушена.
Лікування. При консервативному лікуванні езофагоспазма призначають щадну дієту, препарати нітрогрупи, спазмолітичні та седативні засоби, вітаміни. При відсутності позитивного ефекту від консервативної терапії проводять хірургічне лікування - виробляють езофагоміотомію (за типом кардіоміотоміі Геллера) до рівня дуги аорти. Результати, як правило, незначні.
На відміну від кардіоспазм і ахалазії кардії при первинному дифузному езофагоспазме дисфагія не ліквідується пневмокардіоділатаціямі, які в кращому разі не зменшують, а в ряді випадків навіть поглиблюють її. Ефективним методом є тільки комплекс терапевтичних заходів, що включає:
- Спазмолітичні препарати - галидор по 0.05 г 3-4 рази на день, но-шпу - по 0.04 г 3-4 рази на день, 2% розчин папаверину по 2 мл внутрішньом'язово 1 раз на день, 0,2% розчин платифіліну по 1 мл 1 раз на день внутрішньом'язово;
- Нейролептики та транквілізатори - еглоніл по 100 мг внутрішньом'язово 1 раз на день протягом 7-10 днів, настоянка пустирника - по 1 столовій ложці 4 рази на день;
- Вітаміни В 6 (5% розчин по 1 мл 1 раз на день внутрішньом'язово) і В 12 (0,01% розчин але 1 мл 1 раз на день внутрішньом'язово);
- Иглорефлексотерапию з впливом на точки загального і місцевого впливу - 7-10 процедур на курс.