Діагностика енурезу
Діагноз «нічний енурез» встановлюється, якщо у дитини відзначається мимовільне нічне сечовипускання протягом трьох і більше місяців. Спочатку пацієнта обережно опитують, з'ясовуючи історію захворювання, деталі нетриманню і кількість споживаної на ніч води. Проводиться пальпація живота, ректальне дослідження, УЗД сечового міхура і УЗД органів черевної порожнини. Необхідно виключити вроджені аномалії розвитку органів сечостатевої системи, пухлини тазу, нецукровий і цукровий діабет.
Фахівці досліджують обсяг і ритм сечовипускань. При підозрою на патологію органів сечовивідної системи може бути призначена нефросцинтиграфии, внутрішньовенна урографія, цистографія, урофлуоментрія і цистоскопії.
Для виключення патології спинного мозку дитини обстежує невролог. Для оцінки емоційного стану пацієнта і виявлення можливої психічної патології потрібна консультація психіатра чи психотерапевта.
Кіркові центри сечовипускання розташовуються недалеко від глоткових мигдалин. У ряді випадків збільшення мигдаликів може призводить до утруднення дихання уві сні, поширенню сигналів на кіркові центри та мимовільного сечовипускання. Для виключення запальних захворювань і збільшення мигдалин пацієнти з нічним енурезом Повинні бути обстежені отоларингологом.
Лікування енурезу
Пацієнту призначають спеціальний питний режим. Рекомендується НЕ приймати рідину протягом двох годин перед сном. Слід контролювати, Щоб дитина протягом дня отримував достатню кількість рідини.
Первинний енурез часто обумовлений порушенням ритму виділення вазопресину, тому пацієнтам з нічним нетримання призначають синтетичний аналог цього гормону – десмопресин (Мінірин). Доза препарату підбирається індивідуально. Самостійне застосування десмопрессин неприпустимо, оскільки енурез може бути обумовлений іншою патологією (наприклад, патологією розвитку або інфекцією сечових органів). Пацієнтам з підвищеним тонусом сечового міхура призначають дріптан. Препарат впливає на гладку мускулатуру сечового міхура, збільшуючи його обсяг і зменшуючи спазми. У ряді випадків терапію дріптаном комбінують з прийомом десмопрессин.
Хворим зі зниженим тонусом сечового міхура рекомендують мочиться через кожні 2-3 години, призначають препарати, що підвищують тонус гладкої мускулатури (празерін, Мінірин). Пацієнтам, які страждають невротичних енурезом, показано психологічна корекція. При неврозах і неврозоподібних станах рекомендують курси вітамінотерапії, препарати, що покращують обмінні процеси в головному мозку (новопассит, персен, пікамілон, ноотропіл). Комплексне лікування енурезу включає в себе Фізіотерапевтичні процедури (теплові процедури, ультразвук, лікування струмами), лікувальну гімнастику для зміцнення м'язів тазового дна і загальнозміцнюючий масаж.
Для вироблення умовного рефлексу рекомендують використовувати спеціальні апарати. При появи перших крапель сечі апарат подає звуковий сигнал, Який будить пацієнта і ПРИУЧАЕТ його прокидатися при позивах на сечовипускання. Використання апаратів дає хороший ефект, якщо батькам вдається виробити правильну тактику поведінки і домовитися з дитиною. Конфліктні ситуації, що виникають при багаторазових нічному пробудженні, можуть призвести до відмови дитини користуватися апаратом.
Слід пам'ятати, що лікування енурезу практично будь-якої етіології – тривалий процес. Батькам необхідно запастися терпіння і не чекати негайних результатів терапії. Тиск на дитину і Підвищені очікування можуть призвести до невротизації дитини і ускладнимо процес лікування. Енурез змінює психіку дитини, веде до загострень почуття власної неповноцінності. Пацієнти соромляться однолітків, замикаються в собі, прагнуть до самоті. Хронічна психотравмирующая ситуація може стати причиною низької самооцінки, боязкість, замкнутість, нерішучість. Іноді діти стають агресивними. Зміни характеру можуть пройти непоміченими для батьків і виявитися тільки в підлітковому віці. Для того, щоб мінімізувати негативний вплив енурезу на психіку, слід усіляких підтримувати дитину. Неприпустимі Будь-які прояви засудження або гидливість.
Нічне нетримання сечі (енурез) — мимовільне сечовипускання уві сні при відсутності органічних змін у сечостатевій і нервовій системах. У дітей віком від 2 років при відсутності вад розвитку і захворювань сечостатевих органів нічне нетримання сечі є фізіологічним, а в старшому віці — патологічним. Частіше енурез спостерігається у хлопчиків. Існує багато теорій виникнення нічного нетримання сечі, які можна об'єднати в три групи: а) ті, що розглядають енурез як органічне захворювання або як наслідок органічного захворювання сечостатевої чи нервової системи (органічні теорії); б) функціональні, згідно з якими енурез трактується як функціональне порушення; в) проміжні змішані. У цьому розділі йдеться про нічне нетримання сечі, яке виникає при відсутності органічних змін у сечостатевій і нервовій системах. Найправильніше пояснює причини походження такого роду нетримання сечі умовнорефлекторна теорія, яка грунтується на вченні І. П. Павлова про умовні рефлекси. Кора великого мозку здорової дитини віком понад 1,5—2 роки уві сні зберігає здатність сприймати позив до сечовипускання («сторожовий пункт»), що призводить до її прокидання. Затримка виникнення позиву чи надмірне гальмування «сторожового пункту», який уже виник у корі головного мозку, і є основною причиною енурезу. Розглядаючи сечовиділення у здорової людини як акт, який регулюється рефлекторною і свідомою сферою, а нічне нетримання сечі у дітей — як наслідок слабості умовного рефлексу на сечовиділення, деякі вчені вважають, що різноманітні подразники, особливо сильні, легко призводять до зриву незакріпленого рефлексу. Причиною такого зриву нерідко є психічні травми, зокрема переляк. Тому енурез можна зарахувати в групу неврозів. Оскільки неврози далеко не у всіх дітей супроводжуються нічним нетриманням сечі, для виникнення енурезу потрібен ще додатковий чинник, наприклад спадковість, уроджена чи набута слабість сечовидільного апарату (вади розвитку, хронічні запалення сечового міхура, нирок тощо). З урахуванням цього розрізняють дві форми енурезу: 1) первинний, зумовлений відсутністю умовнорефлекторного прокидання при позиві до сечовипускання від народження; 2) вторинний, пов'язаний із гальмуванням уже виробленого рефлексу внаслідок якогось захворювання психічного чи соматичного характеру. Нічне нетримання сечі, певно, більшою мірою належить до неврологічних захворювань, ніж до урологічних. Як свідчать клінічні спостереження, у багатьох хворих відзначаються ослаблення пам'яті, недостатній загальний розвиток, дефект мови та інші вади. Назва захворювання —нічне нетримання сечі — не зовсім відповідає його суті, оскільки мимовільне сечовипускання уві сні буває не лише вночі, а й удень під час сну. Основними його передумовами є міцний сон і відсутність керування центром сечовиділення. Внаслідок глибокого сну діти не прокидаються від позиву до сечовипускання, не реагують навіть на те, що у них мокра постіль. Виникнення у дітей саме цього виду системної патології пов'язане з деякими сприятливими факторами. Мимовільне сечовипускання у дитини — це новий незакріплений умовний рефлекс. Для його здійснення потрібні увага в стані неспання і автоматизм під час сну. Тому в ранньому віці діти добре контролюють сечовипускання в той час, коли вони не сплять, але нерідко випускають сечу в постіль уві сні, тобто «сонний контроль» за сечовипусканням закріплюється у дітей молодшого віку в останню чергу. Певну роль при цьому відіграє й тип психічної (вищої нервової) діяльності. Чим він слабший, тим недосконаліші функції кори мозку й процеси гальмування в ній взагалі. Частота нічного сечовипускання коливається в широких межах: одні хворі випускають сечу в постіль через кожні 2—4 год, інші — 1—3 рази на місяць. У деяких пацієнтів мимовільне сечовипускання уві сні відбувається періодично протягом 3—4 тижнів з перервою в 2—3 місяці. Сечовипускання може відбуватись у будь-який час: в перші години після засинання, посеред ночі і під ранок. У осіб з різко вираженою патологією мимовільне сечовипускання може спостерігатись і вдень. Щоб з'ясувати причину мимовільного сечовипускання уві сні, треба насамперед дізнатися, чи не спостерігалось нетримання сечі у батьків, близьких родичів, особливо у братів та сестер, який мало характер і як довго тривало. Потім треба детально проаналізувати особливості розвитку дитини, зокрема в період внутрішньоутробного розвитку, дізнатись, як відбувались пологи у матері, чи не хворіла дитина, чи не було травм, передусім психічних (переляк, сильне хвилювання, переживання з приводу смерті або захворюваня близьких і рідних, сварок між батьками, фізичне покарання тощо). Важливо звернути увагу на формування гігієнічних навичок, встановити, в якому віці вони з'явились. Потрібно визначити особливості психологічної атмосфери в колективі, де виховується дитина, звернути увагу на ставлення до неї в родині (гіпоопіка, тобто бездоглядність, гіперопіка, чи так зване оранжерейне виховання). Слід дізнатись і про режим дитини, регулярність харчування, тривалість сну, встановити обсяг та характер навчального навантаження. Якщо дитина дуже завантажена, треба подумати про те, як і за рахунок чого вивільнити час для відпочинку. Дитину треба ретельно обстежити, оскільки деякі захворювання сечостатевої системи та ендокринні порушення (цукровий й нецукровий діабет) можуть спричинити нетримання сечі. При підозрі на ураження нирок чи інших органів сечостатевої сфери, а також при денному нетриманні сечі дитину слід всебічно обстежити в умовах спеціалізованого стаціонару. Якщо змін у сечостатевій сфері не виявлено, доцільно звернутись до невропатолога, щоб з'ясувати, чи немає у дитини патології спинного мозку. Обов'язковим компонентом клінічного обстеження дитини, хворої на енурез, є визначення її психічного стану, наявності виснаження, рухового розгальмування, афективної збудливості, ступеня зниження пам'яті та інтелекту. У діагностиці нічного нетримання сечі певну роль відіграє рентгенографія попереково-крижової ділянки хребта, оскільки за її допомогою можуть бути виявлені деякі вади розвитку цього відділу. При цистоскопії у окремих хворих на енурез виявляють зіяння внутрішнього сфінктера сечового міхура, випинання його нижнього контуру (симптом язика); інколи можна побачити навіть сім'яний горбик (симптом Алексєєва — Шрамма). Ці симптоми певною мірою свідчать про наявність нічного нетримання сечі. Проте в деяких випадках при наявності цих симптомів і навіть з енурезу не спостерігається. Лікування хворих на енурез складне. Лікарські засоби (спазмолітичні, седативні, снотворні тощо), обмеження кількості рідини в раціоні, дієта, інстиляція в сечовий міхур розчину срібла нітрату, новокаїну тощо, внутрішньошкірна новокаїнова блокада шкіри лобкової ділянки рідко дають бажані результати. У хворих, які легко піддаються навіюванню, нічне нетримання сечі припиняється після кількох сеансів психотерапії, гіпнозу, рефлексотерапії. Найефективнішим є вироблення в таких хворих умовного рефлексу за допомогою спеціальних апаратів, які забезпечують прокидання хворого і переривання мимовільного сечовипускання при позиві до нього чи появі першої краплі сечі під час сну. Добрі результати дає електростимуляція сечового міхура синусоїдальними та діадинамічними струмами, гімнастика, спрямована на зміцнення м'язів малого таза. Останнім часом стали широко застосовувати адаптогени рослинного походження (препарати женьшеня, елеутерокока, лимонника китайського та ін.), які сприяють стабілізації функціональних систем сечовипускання на оптимальному рівні. Для зміцнення організму дитини конче потрібне повноцінне харчування, яким передбачається оптимальний вміст у раціоні продуктів, багатих на мікроелементи, солі, вітаміни. У деяких випадках для поповнення дефіциту життєво важливих речовин призначають препарати кальцію, фітин, пивні дріжджі та інші препарати. Основним у профілактиці нічного нетримання сечі є правильне виховання дитини з раннього віку, прищеплення їй гігієнічних навичок. Прогноз при своєчасно розпочатому лікуванні сприятливий.
На перших стадіях захворювання пацієнти скаржаться на періодичне нетримання сечі: сечовий міхур спорожнюється в автономному режимі внаслідок подразнення інтра- муральних гангліїв. З часом клітини інтрамуральних гангліїв гинуть через перерозтягнення стінки сечово- го міхура, м’яз-випорожнювач міхура повністю втра- чає скоротливу здатність, що за умови достатнього тонусу внутрішнього сфінктера зумовлює затримку сечі аж до розтягнення шийки сечового міхура та постійного виділення сечі краплями (парадоксальне нетримання сечі). Епідуральна електростимуляція є дієвим мето- дом покращення провідності спинного мозку після його травматичного ушкодження, що доведено численними експериментальними та окремими клініч- ними дослідженнями. Електростимуляція сприяє деполяризації клітинних мембран та виникненню потенціалу дії, що зумовлює формування нервового імпульсу, індукує колатеральний спраутинг ак- сонів, покращує кровопостачання в зоні стимуляції, сприяє продукції нейротрофічних чинників. Матеріали і методи дослідæення. Проаналізо- вані результати застосування епідуральної елект- ростимуляції у 69 хворих з наслідками ушкодження поперекових та крижових сегментів спинного мозку, оперованих в клініці у 2003–2011 рр. Переважали чоловіки — 62, жінок — 7. Вік хворих від 16 до 47 років, у середньому 26,3 року. Травматичне ушкодження спинного мозку на рівні поперекових сег- ментів відзначене у 37 хворих, крижових сегментів та корінців кінського хвоста — у 32. Період від моменту травми від 5 міс до 6 років. Клінічними проявами травматичної хвороби спин- ного мозку були в’ялий нижній парапарез різної тяж- кості, порушення чутливості каудальніше рівня уш- кодження, порушення функції органів таза, больовий синдром. Вивчений вплив електростимуляції спинного мозку на відновлення функції сечового міхура.
За шкалою Американської асоціації спінальної травми (American Spinal Injury Association — ASIA) хворі розподілені на 4 групи:
група А — відсутність рухів і чутливості — 20 хворих;
група В — повністю або частково збережена чутливість (включаючи сегменти SIV–SV), проте, відсутні рухи дистальніше місця травми — 13 хворих;
група С — частково збережені рухи і чутливість, проте, сила більш ніж половини ключових м’язів нижче місця ушкодження менша 3 балів — 29 хворих;
група D — збережені рухи та чутливість, сила більш ніж половини ключових м’язів нижче рівня ушкодження становить 3 бали і більше — 7 хворих.
При ушкодженні попереково-крижових сегментів спинного мозку виявлені такі типи порушення функції сечовипускання: затримка сечі — у 2 (2,9%) хворих (обоє групи А), періодичне нетримання сечі — у 8 (11,6%), справжнє нетримання сечі — у 21 (30,4%), парадоксальне нетримання сечі — у 38 (55,1%).
У хворих з дисфункцією сечового міхура на тлі травматичної хвороби спинного мозку важливим є не стільки вид порушення сечовипускання, скільки ступінь контролю функції сечового міхура. За ступенем контролю функції сечового міхура хворі розподілені на 3 групи: відсутній контроль — у 46 (66,7%) хворих, частковий контроль — у 23 (33,3%), повний контроль — таких хворих у дослідження не включали. До групи з повною відсутністю контролю сечовипускання віднесли хворих, у яких не було позивів до сечовипускання, сеча виділялась мимовільно або виявлена повна затримка сечі, і для спорожнення сечового міхура необхідна його катетеризація. В групу з частковим контролем вклю- чені хворі, у яких були позиви до сечовипускання, вони здатні затримати сечу протягом деякого часу (2–4 хв), проте, фізичне навантаження або зміна положення тіла провокували мимовільне сечовипускання.
Хворі, у яких контроль функції сечового міхура був частковим, пе- ріодично використовували памперси (під час тривалих переїздів чи фізичного навантаження) або періодично (як правило, ввечері) катетеризували сечовий міхур для видалення залишкової сечі. Частковий контроль функції сечовипускання відзначений у 3 хворих за періодичного нетримання сечі, у 8 — за справжнього та у 12 — парадоксального нетримання сечі. Повний кон- троль функції сечовипускання спостерігали у хворих за збереження позивів до сечовипускання, які могли затримати сечу на 5–10 хв, при цьому зберігали здат- ність утримувати сечу під час зміни положення тіла та фізичного навантаження. Хворі за повного контролю функції сечовипускання не користувалися памперсами, не здійснювали катетеризацію сечового міхура. Електроди для епідуральної електростимуляції поперекового потовщення, конусу та епіконусу спин- ного мозку встановлювали з використанням заднього доступу. Стимулюючі електроди встановлювали в по- перечному напрямку на рівні травми спинного мозку та фіксували до оболонки. Поперечне розташуванняелектродів забезпечує максимальну концентрацію електричного поля в ділянці конусу спинного мозку. В усіх хворих операції встановлення електродів пе- редував мієлорадикулоліз, при потребі — декомпре- сивно-стабілізуючі хірургічні втручання. Для електростимуляції спинного мозку вико- ристовували радіочастотний електростимулятор, що складається з 2 частин: платинових електродів з прийомною антеною, які імплантували в тіло хворо- го під час операції, та власне електростимулятора, за допомогою якого здійснювали стимуляцію після операції. Використовували прилад, створений спів- робітниками Інституту нейрохірургії та інженерами наукової лабораторії Київського заводу «Квазар-мік- ро». Електростимуляцію проводили змінним струмом з частотою 25 Гц, напругою 13 Вт, силою струму 20 мА, 3 рази на добу.
Тривалість одного сеансу від 5 до 15 хв, залежно від переносності процедури хворим. Для оцінки результатів лікування використову- вали клінічні методи: визначали ступінь контролю функції сечовипускання до і після лікування. Результати та їх обговорення. Результати лі- кування оцінювали через 9–12 міс після хірургічного лікування. Вивчали залежність результатів застосу- вання епідуральної електростимуляції від тяжкості травми спинного мозку та виду порушення функції сечового міхура. В усіх хворих групи А контроль функції сечови- пускання був відсутній. Після лікування з застосуванням епідуральної електростимуляції у 9 (45%) хворих відновився частковий контроль функції сечового міхура. В групі В з 13 хворих у 3 (23,1%) — до операції був частковий контроль сечовипускання, у решти — контроль відсутній. Після лікування в 1 хворого за часткового контролю функція сечового міхура повністю відновилась, у 2 — контроль се- човипускання покращився. З 10 хворих групи В, у яких контроль функції тазових органів відсутній, у 6 (60%) — відновився частковий контроль. В групі С з 29 хворих у 14 (48,3%) був частковий контроль се- човипускання, решта 15 хворих — не контролювали функцію сечового міхура. Під впливом лікування у 7 (50%) хворих за часткового контролю функція сечового міхура повністю відновилась, у 7 — відзначене деяке покращення контролю. З 15 хворих групи С, у яких функція сечового міхура повністю порушена, у 12 (80%) — відновився частковий контроль сечовипускання. В групі D у 6 (85,7%) хворих з 7 до операції зберігався частковий контроль сечовипускання. Після засто- сування епідуральної електростимуляції у 5 з них відновився повний контроль функції сечовипускання, в 1 хворого, в якого до операції виявлене парадок- сальне нетримання сечі, після лікування відновився частковий контроль сечовипускання. Таким чином, покращити контроль функції се- чового міхура вдалося у 41 (59,4%) хворого. Ще у 10 (14,5%) хворих за часткового контролю відзначене покращення функції сечового міхура, проте, повний конт- роль не досягнутий. З 46 хворих за повного порушення функції сечового міхура у 28 (60,7%) — відновився частковий контроль сечовипускання. З 23 хворих, які частково контролювали функцію сечового міхура до операції, у 13 (56,5%) — відновився повний контроль. Найгіршими були результати відновлювального лі- кування в групі А, де часткового контролю функції сечового міхура вдалося досягти лише у 45% хворих, в групі В — у 61,5%, в 1 (7,7%) — досягнутий повний контроль. В групі С позитивний результат щодо від- новлення функції сечового міхура досягнутий у 89,6% хворих, в групі D — в усіх. Обернено пропорційна залежність результатів лікування від тяжкості травми зумовлена тим, що під час електростимуляції спинно- го мозку точкою прикладання дії електричного поля є збережені нейрони, в яких після травми виникли дистрофічні зміни (якщо ці зміни обернені). Чим більше таких нейронів залишилось після травми, тим кращі результати застосування електростимуляції. Іншим чинником, що визначав результати ліку- вання, був вид дисфункції сечового міхура (òàбë. 3). Найбільш часто у нашому дослідженні у хворих виявляли парадоксальне нетримання сечі. До операції у 12 (31,6%) з 38 хворих цієї групи відзначали част- ковий контроль сечовипускання. Після застосування електростимуляції в зоні травми спинного мозку в усіх хворих контроль покращився, проте, функція сечовипускання повністю не відновилась. У 26 (68,4%) хворих контроль був відсутній. Під впливом лікуван- ня у 12 (46,1%) з них відновився частковий контроль сечовипускання. Значно кращими були результати у хворих за справжнього нетримання сечі. З 13 хворих цієї гру- пи, у яких контроль сечовипускання був відсутній, після лікування у 7 (53,8%) — відновився частковий контроль сечовипускання, у 4 (30,8%) — повний конт- роль. В усіх хворих за часткового порушення функції сечовипускання до операції вдалося досягти повного відновлення функції сечового міхура. За періодичного нетримання сечі з 5 хворих, у яких контроль сечовипускання був відсутнім, після лікування у 4 (80%) — відновлений частковий конт- роль. З 3 хворих, які до операції частково контролювали сечовипускання, лише в 1 — контроль функції сечового міхура повністю відновився. З 2 хворих, у яких спостерігали затримку сечі і яким постійно здійснювали катетеризацію сечового міхура, після операції в 1 — відновився частковий контроль функції сечовипускання.
Отже, найкращі результати щодо відновлен- ня функції сечовипускання досягнуті у хворих за справжнього нетримання сечі: у 90,5% з них вдалося досягти позитивного результату. Справжнє нетри- мання сечі зумовлене ушкодженням симпатичних центрів сечовипускання на рівні TXII–LII сегментів спинного мозку, що спричиняє атонію внутрішнього сфінктера сечового міхура. Проте, дуже рідко уш- кодження поширюється на всі 3 сегменти, тобто, у більшості хворих воно є неповним. З іншого боку, у вегетативній нервовій системі існують численні анастомози, що в нормі не функціонують. Під впливом електричної стимуляції спинного мозку ці анастомози включаються на рівні паравертебральних симпатичних вузлів, що забезпечує участь в іннерва- ції внутрішнього сфінктера TХ–TХІ сегментів. У хворих за справжнього нетримання сечі одну пару електродів встановлювали на рівні травми, другу — на рівні SІ–SІІ сегментів спинного мозку. На рівні верхньокрижових сегментів розташовані центри соматичної іннервації зовнішнього сфінктера сечового міхура. Під час елек- тростимуляції цих центрів виникає його скорочення. За умови правильного підбору параметрів стимуля- ційного струму та певної тривалості стимуляції вона забезпечує затримку сечі на 3–4 год. Стимулятор НейСі-3М, який використовували у хворих, дозволяє роздільно подавати стимулюючі імпульси на дві пари електродів, що дає можливість швидко затримувати сечу внаслідок скорочення зовнішнього сфінктера та поступово відновлювати роботу внутрішнього. Непогані результати щодо відновлення контролю функції сечовипускання отримані у хворих при за- тримці та періодичному нетриманні сечі. Періодичне нетримання сечі в уіх хворих зумовлене переважно провідниковими порушеннями при збереженні сим- патичних і парасимпатичних центрів сечовипускання. Спорожнення сечового міхура у цих хворих виникало рефлекторно, внаслідок подразнення інтрамуральних гангліїв при розтягненні стінки міхура. При засто- суванні епідуральної електростимуляції вдалося відновити частковий або повний контроль сечови- пускання у 87,5% хворих цієї групи. Затримка сечі у 2 хворих зумовлена ушкодженням парасимпатичних центрів сечовипускання на рівні конусу спинного мозку (сегменти SII–SIV). При цьому виникає атонія м’яза-випорожнювача міхура при збереженні функції внутрішнього сфінктера. Під впливом епідуральної електростимуляції відновився частковий контроль сечовипускання. Найгіршими були результати відновлювального лі- кування у хворих за парадоксального нетримання сечі. У хворих нетримання сечі зумовлене перерозтягненням шийки сечового міхура. Хворих госпіталізували для відновлювального лікування через 1 рік і більше після травми. У жодного з них не вдалося досягти повного контролю сечовипускання. Лише у 12 (46,1%) хворих з 26, у яких контроль функції сечового міхура був відсутній, відновився частковий контроль. Скромні ре- зультати щодо відновлення контролю сечовипускання під впливом епідуральної електростимуляції у хворих цієї групи зумовлені, очевидно, грубими дистрофічними змінами в стінці сечового міхура.
Домашня терапія
Дітям, які страждають на енурез, можна допомогти в домашніх умовах. Щороку лише в поліклініку Львівської обласної дитячої лікарні «Охматдит» з цією проблемою, за словами Андрія Поцюрка, звертається кілька сотень дітей, та тільки 10-20 з них потребують обстеження в лікарні. Всім іншим удається допомогти консервативним лікуванням в амбулаторних умовах.
На таких дітей дуже добре, стверджує лікар, впливає домашня терапія:
1. Діти, в яких є енурез, повинні лягати спати швидше (о 21.00-22.00, бажано щодня в той самий час) і засинати в тиші. Дошкільнята одну-дві години мають поспати і вдень.
2. За дві-три години до сну діти мають заспокоїтися: жодних комп’ютерних чи інших збуджувальних, активних ігор (футбол тощо), телевізійних передач, хіба що вечірня казка.
3. Обмежити кількість рідини у вечірній час. Востаннє дати попити до 19.00. Не давати дітям молока й молочних каш, бо ці продукти сечогінні.
4. Перед сном дуже добре погуляти на свіжому повітрі.
5. За годину до сну дитина має попісяти три-чотири рази — через кожні 15-20 хвилин.
6. Дитина має спати на твердому, тоді сон не такий глибокий, а більш поверхневий, і вона швидше прокидатиметься, відчувши позиви до сечовипускання.
Окрім того, діти самі мають бути зацікавлені в тому, щоб позбутися «ворога». І психотерапія тут украй важлива. Є різні методи. Ось деякі з них.
Лікарі дають дітям готові словесні формули, які допомагають їм налаштуватися. Скажімо, таку: «Коли я захочу пісяти, я обов’язково встану, попісяю і знову піду спати». Діти, які вже вміють писати, за півгодини до сну в спеціальному зошиті пишуть її 5-10 разів. Слово «обов’язково» виводять червоною пастою або підкреслюють його. А через місяць показують цей зошит лікареві. Це — підтвердження того, що дитина працювала над собою.
Коли вночі все-таки сталася «аварія», медики рекомендують дітям, яким уже виповнилося шість-сім років і старшим, дати миску з теплою водою, щоб вони самі випрали мокре простирадло, піжаму тощо. Це буде імітація прання, але для дитини це дуже важливо: «Сам попісяв — сам за собою прибираю».
Доволі часто діти хочуть, щоб батьки щось їм купили: велосипед, планшет, ляльку Барбі тощо. Якщо в батьків є можливість зробити такий подарунок, то перед сином чи донькою можна поставити такі умови: подарунок буде, але за умови, що ліжечко впродовж 10 (або більше) днів буде сухе. Дитина заводить календар і кожен вдалий день закреслює зеленим олівцем. Якщо в якийсь день стався зрив, його закреслюють чорним олівцем. Дотрималися такої вимоги — отримуйте подарунок. Не вийшло — постарайтеся, щоб наступного разу вдалося.
Допомога без принижень
Діти, які страждають на нічний енурез, потребують допомоги батьків. Але вона має бути коректна, без принижень, дорікань. Малюків у жодному разі не можна сварити за мокре ліжко, принижувати. Загалом намагайтеся якнайменше сварити дитину і за якісь інші вчинки. Створіть удома спокійну атмосферу, започаткуйте сімейну традицію: разом ходіть на прогулянки, організовуйте сеанси малювання, слухайте спокійну музику тощо.
Нікому зі сторонніх, та й навіть родичам, не розповідайте про вашу проблему. Син чи донька мають почуватися захищеними, впевненими, бо вони й так страждають від відчуття провини та заниження самооцінки.
Не можна насильно будити дитину й напівсонну садити на горщик чи вести в туалет. Це лише закріпить нетримання сечі на багато років, адже напівсонна дитина не усвідомлює, що робить.
Є і спеціальне медикаментозне та фізіотерапевтичне лікування, спрямоване на нормалізацію функцій нервової системи та сечового міхура, але його має призначити лікар.
Якщо дотримуватися цих правил, більшість дітей виліковується від нічного енурезу в амбулаторних умовах за один-два місяці.
Висновки1. Епідуральна електростимуляція спинного мозку є дієвим методом корекції дисфункції сечового міхура у хворих з наслідками травматич- ного ушкодження поперекових і крижових сегментів спинного мозку. 1. Ефективність електростимуляції щодо віднов- лення контролю функції сечового міхура обернено пропорційно залежить від тяжкості травми спинного мозку. 2. Епідуральна електростимуляція найбільш ефек- тивна у хворих за справжнього нетримання сечі