Надання невідкладної допомого при гострій серцевій та судинній недостатньості.

Гостра серцева недостатність (ГСН) у дітей - клінічний синдром, який характеризується раптовим порушенням системного кровотоку в результаті зниження скоротливої здатності міокарда.

Гостра серцева недостатність у дітей може виникати як ускладнення інфекційно-токсичних і алергічних захворювань, гострих екзогенних отруєнь, міокардитів, порушень серцевого ритму, а також при швидкій декомпенсації хронічної серцевої недостатності, зазвичай у дітей з вродженими і набутими вадами серця, кардиомиопатиями, артеріальної гіпертензії. При гострої серцевої недостатності серце дитини не забезпечує потреби організму в кровопостачанні.

Причини:

- пошкодження міокарда;

- перевантаження об'ємом та / або тиском;

- порушення серцевого ритму.

Провідну роль у забезпеченні адаптаційно-компенсаторних реакцій серця грають симпатоадреналовая система, механізм Франка-Старлинга, ренін-ангіотензин-альдостеронової системи.

У дітей перших 3 років життя причинами гострої серцевої недостатності можуть бути: вроджені вади серця, гострі інфекційні захворювання, які проявляються токсичним або вірусним ураженням міокарда, електролітними розладами. У дітей старшого віку ГСН спостерігається зазвичай на тлі інфекційно-алергічного кардита, набутих вад серця, отруєнь. ГСН може розвиватись при пневмонії.

Розрізняють 3 стадії гострої серцевої недостатності:

Перша стадія характеризується зменшенням хвилинного об'єму крові, помірною гіперволемією, задишкою, тахікардією, ознаками застою крові в малому або великому колі кровообігу. Зростає співвідношення ЧД і ЧСС до 1:3-1:4. Збільшується печінка, в легенях прослуховуються дрібні вологі та сухі хрипи, тони серця приглушені, межі його розширюються.

Друга стадія, крім перерахованих вище ознак, супроводжується олігурією, явними периферійними набряками, ознаками набряку легенів. ЧД / ЧСС = 1:4-1:5. Підвищується ЦВТ, пульсують яремні вени, з'являються одутлість обличчя, акроціаноз, збільшується печінка, виникають вологі хрипи в легенях.

Третя стадія - гіпосістоліческая фаза ГСН з розвитком артеріальної гіпотензії на тлі набряку легенів і (або) периферичних набряків у поєднанні з важкою внутрішньосудинною гіповолемією (зниження ОЦК). Характерні зниження АТ і підвищення ЦВТ. Виражена олігоанурія.

Патогенетичні форми ГСН

Енергетично-динамічна форма виникає в результаті первинних порушень обмінних та енергетичних процесів у міокарді (недостатність міокарда пошкодження, або астеническая форма, по А.Л. М'ясникову).

Гемодинамическая форма. Гостра серцева недостатність у дітей обумовлена ​​перевантаженням і вторинними обмінними розладами на тлі гіпертрофії (недостатність міокарда перенапруги, або гіпертонічна форма, по А.Л. 'ясникову).

Клінічні варіанти гострої серцевої недостатності:

лівошлуночкова;

правошлуночкова;

тотальна.

Гемодинамічні варіанти гострої серцевої недостатності:

систолічна:

диастолическая;

змішана.

Ступені недостатності: I, II.а і б, III.

Симптоми гострої серцевої недостатності у дітей

Основні клінічні ознаки гострої серцевої недостатності: задишка, тахікардія, розширення меж серця внаслідок розширення порожнин серця або гіпертрофії міокарда, збільшення розмірів печінки, особливо лівої частки, периферичні набряки, збільшення центрального венозного тиску. За даними ЕхоКГ виявляють зниження фракції викиду, за даними рентгенографії органів грудної порожнини - застійні явища в легенях.

Гостра лівошлуночкова недостатність (ГЛШН)

Клінічно проявляється симптомами серцевої астми (інтерстиціальна стадія ГЛЩН) і набряку легень (альвеолярна стадія ГЛШН). Приступ серцевої астми починається раптово, частіше в ранні ранкові години. Під час нападу дитина неспокійна, скаржиться на брак повітря, стискування в грудях, страх смерті. Виникають частий, болісний кашель з виділенням мізерної світлої мокроти, задишка за змішаним типом. Типово положення ортопное. При аускультації вислуховують жорстке дихання з подовженим видихом. Вологі хрипи спочатку можуть не вислуховуватися або визначається незначна кількість дрібнопухирцевих хрипів над нижніми відділами легенів.

Набряк легень виявляється вираженою задишкою інспираторного або змішаного типу. Дихання шумне, клекотливе: кашель вологий, з виділенням пінистої мокроти, як правило, з рожевим відтіннком. Виникають симптоми гострої гіпоксії (блідість, акроціаноз), збудження, страх смерті, часто порушується свідомість.

Гостра правошлуночкова недостатність

Гостра правошлуночкова недостатність є результатом різкої перевантаження правих відділів серця. Вона виникає при тромбоемболії стовбура легеневої артерії та її гілок, вроджених вадах серця (стеноз легеневої артерії, аномалія Ебштейна тощо), при важкому приступі бронхіальної астми та ін

Розвивається раптово: миттєво з'являються почуття задухи, стискування за грудиною, болі в області серця, різка слабкість. Швидко наростає ціаноз, шкіра покривається холодним потом, виникають або посилюються ознаки підвищення центрального венозного тиску і застою у великому колі кровообігу: набрякають шийні вени, швидко збільшується печінка, яка стає болісною. Пульс слабкого наповнення,тахікардія. АТ знижений. Можлива поява набряків в нижніх відділах тіла (при тривалому горизонтальному положенні - на спині або на боці). Клінічно від хронічної правошлуночкової недостатності вона відрізняється інтенсивними болями в області печінки, що посилюються при пальпації. Визначаються ознаки дилатації і перевантаження правого серця (розширення меж серця вправо, систолічний шум над мечевидним відростком і протодиастолический ритм галопу, акцент II тону на легеневої артерії і відповідні зміни ЕКГ). Зменшення тиску наповнення лівого шлуночка внаслідок правошлуночкової недостатності може привести до падіння хвилинного об'єму лівого шлуночка і розвитку артеріальної гіпотензії, аж до картини кардіогенного шоку.

Тотальна гостра серцева недостатність у дітей

Виникає в основному у дітей раннього віку. Для неї характерні ознаки застою у великому і малому колі кровообігу (задишка, тахікардія, збільшення печінки, набухання шийних вен, дрібнопухирчасті і крепитуючі хрипи в легенях, периферійні набряки), приглушеність тонів серця, зниження системного артеріального тиску.

Кардіогенний шок

У дітей він виникає при швидкому наростанні лівошлуночкової недостатності на тлі життевозагрозливих аритмій, руйнуванні клапанів серця при септичному ендокардиті, тампонаді серця при перикардитах, тромбоемболії легеневої артерії, гострого міокардиту. При цьому різко зменшуються серцевий викид і ОЦК зі зниженням артеріального і пульсового тиску. Кисті і стопи холодні, малюнок шкірних покривів «мармуровий», «біла пляма» при натисканні на нігтьове ложе або центрі долоні зникає повільно. Крім того, як правило, виникає олігурія, свідомість порушена, знижений ЦВТ.

Лікування гострої серцевої недостатності у дітей

Лікування гострої серцевої недостатності у дітей проводять з урахуванням клінічних та лабораторних даних, результатів додаткових методів дослідження. При цьому дуже важливо визначити форму, варіант і ступінь її тяжкості, що дозволить найкращим чином проводити лікувальні заходи.

При важкої гострої серцевої недостатності дуже важливо надати положення тіла з припіднятил головним кінцемі, забезпечити спокій. Харчування не повинно бути обтяжливим (стіл №10). Необхідно обмежити прийом кухонної солі, рідини, гострих і смажених страв, продуктів харчування, що сприяють метеоризму, а також стимулюючих напоїв (міцний чай, кава). Дітям грудного віку краще всього давати зціджене грудне молоко. У деяких випадках при важкій серцевій недостатності доцільно здійснювати парентеральне харчування або зондове годування.

Основними принципами лікування гострої серцевої недостатності у дітей є застосування серцевих глікозидів (частіше дігоксин для парентерального введення), сечогінних засобів (зазвичай лазикс у дозі 0,5-1,0 мг / кг) для розвантаження малого кола кровообігу, кардіотрофні препарати (препарати калію) і засобів, що поліпшують коронарний і периферичний кровообіг (компламин, трентал, агапурін та ін.) Черговість їх використання залежить від стадії ГСН.

Так, при I стадії основну увагу надається поліпшенню мікроциркуляції, кардіотрофній терапії, включаючи аеротерапію.

При II стадії лікування починають з оксигенотерапії, сечогінних засобів, препаратів, що поліпшують трофіку міокарда; потім застосовують глікозиди при помірно швидкому темпі насичення (за 24-36 год).

При III стадії ГСН терапію нерідко починають із введення кардіотоніків (наприклад, добутамін в дозі 3-5 мкг / кг на хвилину), призначення серцевих глікозидів, сечогінних препаратів, кардіотрофічні засоби і лише після стабілізації гемодинаміки підключають мікроціркулянти.

У разі домінування в клініці серцевої астми (перевантаження лівих відділів серця) повинні бути передбачені такі заходи:

- полусидяче положення в ліжку;

- інгаляція кисню в концентрації 30-40%, що подається через лицьову маску або носовий катетер;

- введення сечогінних засобів: лазикс у дозі 2-3 мг / кг внутрішньом'язово або внутрішньовенно і (або) верошпирон (альдактон) у дозі 2,5-5,0 мг / кг всередину в 2-3 прийоми під контролем діурезу;

- при тахікардії показано призначення серцевих глікозидів - строфантин (у дозі 0,007-0,01 мг / кг) або корглікон (0,01 мг / кг), повторне їх введення через кожні 6-8 год до отримання ефекту, потім у тій же дозі через 12 год дигоксин у дозі насичення (0,03-0,05 мг / кг) в 4-6 прийомів внутрішньовенно через 6-8 год, потім у підтримуючій дозі (75 % дози насичення), поділеної на 2 частини і вводиться через 12 ч. Пропонується також варіант прискореного дозування дігоксину: 1/2 дози внутрішньовенно відразу, потім по 1/2 дози через 6 год; через 8-12 год хворого переводять на підтримуючі дози: 1/2 дози насичення в 2 прийоми через 12 ч.

- кардіотрофная терапія: панангин, аспаркам або інші препарати калію і магнію у вікових дозах.

При маніфестації альвеолярного набряку легень додається таке лікування:

- інгаляція 30% розчину спирту протягом 20 хв для зменшення піноутворення мокротиння; 2-З мл 10% розчину антифомсилан у дітей старше 3 років;

- киснева терапія до 40-60% 02 і при необхідності ШВЛ з очищенням дихальних шляхів відсмоктуванням (дуже обережно через можливу рефлекторної зупинки серця );

- можливе призначення в комплексній терапії набряку легень ганглиоблокаторов (пентамін), при достовірному гіпертонусі легеневих судин і підвищеному ЦВТ, АТ;

- преднізолон в дозі 1-2 мг / кг всередину або 3-5 мг / кг внутрішньовенно, особливо при розвитку ГСН на тлі неревматичного кардиту; курс лікування - 10-14 днів з поступовою відміною;

- показані введення анальгетиків (промедол) і седативних препаратів.

Невідкладна допомога при гострій лівошлуночкової недостатності

При наявності ознак серцевої астми та набряку легень дитині надають полусидяче положення з опущеними ногами, забезпечують прохідність дихальних шляхів, проводять інгаляцію кисню, пропущеного через 30% етанолу, протягом 15-20 хв, чергуючи її з 15-хвилинними інгаляціями зволоженого кисню.

Дітям різного віку необхідно призначати фуросемід в дозі 1-3 мг / кг в/в болюсно, максимальна доза 6 мг / кг. З метою зменшення перед-і післянавантаження внутрішньовенно крапельно призначають вено-і вазодилататори (нітрогліцерин з розрахунку 0,1-0,7 мкг / кг/хв), нітропрусид натрію в дозі 0,5-1 мкг / кг/хв).

Якщо зберігаються ознаки набряку легень при стабілізації гемодинаміки це може зсвідчити про збільшення проникності мембран, що диктує необхідність додавання в комплексну терапію глюкокортикостероїдами (гідрокортизон з розрахунку 2,5-5 мг / кг), преднізолон - 2-3 мг / кг) внутрішньовенно або внутрішньом'язово). Для зниження підвищеної збудливості дихального центру дітям старше 2 років показано введення 1% розчину морфіну (0,05-0,1 мг / кг) або 1% розчину промедолу, а з метою підвищення толерантності до гіпоксії внутрішньовенно вводять 20% розчин натрію оксибата по 50 - 70 мг / кг. При наявності бронхоспазму та брадікадіі доцільно внутрішньовенно вводити 2,4% розчин аминофиллина в дозі 3-7 мг / кг в 10-15 мл 20% розчину глюкози. Амінофілін протипоказаний при коронарної недостатності та електричної нестабільності міокарда.

Сучасні методики медикаментозного лікування звели до мінімуму значущість накладення венозних джгутів на кінцівки, проте, якщо провести адекватну лікарську терапію неможливо, цей спосіб гемодинамічної розвантаження не тільки може, а й повинен застосовуватися, особливо при бурхливо прогресуючому набряку легенів. Джгути накладаються на 2-3 кінцівки (верхня третина плеча або стегна) на 15-20 хв, з повторенням процедури через 20-30 хв. Неодмінною умовою при цьому є збереження пульсу на артерії дистальніше джгута.

Гіпокінетичній варіант гострої лівошлуночкової недостатності

З метою підвищення скорочувальної здатності міокарда застосовують препарати швидкої дії з коротким періодом напіввиведення (симпатоміметики). З них найбільш часто використовують добутамін [2-5 мкг / кг/хв)] і допамін [3-10 мкг / кг/хв)]. При декомпенсованій серцевій недостатності призначають серцеві глікозиди (строфантин в дозі 0,01 мг / кг або дігоксин в дозі 0,025 мг / кг внутрішньовенно повільно або крапельно). Застосування серцевих глікозидів найбільш виправдане у дітей з тахісистолічною формою мерехтіння або тріпотіння передсердь.

Гіперкінетичний варіант гострої лівошлуночкової недостатності

На тлі нормального або підвищеного артеріального тиску слід ввести гангліоблокатори (азаметонія бромід в дозі 2-3 мг / кг, гексаметоній бензосульфонат - 1-2 мг / кг, арфонад - 2-3 мг / кг). Вони сприяють перерозподілу крові з малого кола у великій («безкровне кровопускання»). Їх вводять внутрішньовенно крапельно під контролем артеріального тиску, яке повинно знижуватися не більше ніж на 20-25%. Крім того, при цьому варіанті показано призначення 0,25% розчину дроперидола (0,1-0.25 мг / кг) внутрішньовенно, а також нітрогліцерину, нітропрусиду натрію.

Невідкладна допомога при гострій правошлуночкової і тотальної серцевої недостатності

У першу чергу необхідно усунути причини, що викликають серцеву недостатність, почати оксигенотерапію.

Щоб підвищити скоротливу здатність міокарда, призначають симпатоміметики (допамін, добутамін). До теперішнього часу використовують серцеві глікозиди [дигоксин призначають при гемодинамічної формі серцевої недостатності в дозі насичення 0,03-0,05 мг/кг)]. Підтримуюча доза становить 20% від дози насичення. В умовах гіпоксії, ацидозу та гіперкапнії серцеві глікозиди краще не призначати. Їх також не слід застосовувати при перевантаженні об'ємом та діастолічної серцевої недостатності.

Призначення вазодилататорів залежить від патогенетичних механізмів гемодинамічних порушень. Для зменшення переднавантаження показано призначення венозних дилататоров (нітрогліцерин), для зменшення післянавантаження - артеріальних (гідралазин, нітропрусид натрію).

В комплексну терапію зазначених варіантів серцевої недостатності необхідно включати кардіотрофні препарати, при наявності набрякового синдрому призначають діуретики (фуросемід).

Невідкладна допомога при кардіогенному шоці

Дитина з кардіогенний шоком повинен перебувати в горизонтальному положенні з піднятими під кутом 15-20 ° ногами. З метою збільшення ОЦК і підвищення артеріального тиску слід проводити інфузійну терапію. Зазвичай для цього використовують реополіглюкін в дозі 5-8 мл / кг + 10 % розчин глюкози і 0,9 % розчин хлориду натрію в дозі 50 мл / кг у співвідношенні 2 до 1 з додаванням кокарбоксілази і 7,5 % розчину калію хлориду в дозі 2 ммоль / кг маси тіла , 10 % розчин декстрози .

При збереженні низького артеріального тиску призначають глюкокоріткостероїди і симпатоміметики ( допамін , добутамін ) . При кардіогенному шоці з помірною артеріальною гіпотензією рекомендується переважно використовувати добутамін , при вираженій артеріальній гіпотензії - допамін. При їх одночасному їх використанні досягають більш вираженого підвищення артеріального тиску. При наростанні артеріальній гіпотензії допамін краще використовувати в комбінації з норепінефрином, який, проявляючи переважно альфа- адреностимулирующее дію , викликає звуження периферичних артерій і вен ( при цьому коронарні та церебральні артерії розширюються ) . Норепінефрин , сприяючи централізації кровообігу, збільшує навантаження на міокард, погіршує кровопостачання нирок , сприяє розвитку метаболічного ацидозу. У зв'язку з цим при його застосуванні артеріальний тиск слід підвищувати лише до нижньої межі норми .

У дітей з синдромом « дефекту діастоли », що розвивається на тлі різко вираженою тахікардії , потрібно вводити препарати магнію ( калію і магнію аспарагинат в дозі 0,2-0,4 мл / кг внутрішньовенно).

З метою зменшення потреби в кисні і забезпечення седативного ефекту рекомендують використовувати ГАМК (у вигляді 20 % розчину по 70-100 мг / кг) , дроперидол ( по 0,25 мг / кг) внутрішньовенно.

- Режим підбирають індивідуально й в залежності від стадії серцевої недостатності, при ІІБ та ІІІ ст.- постільний, а також постільний режим на тлі гострих міокардитів навіть при І, ІІА ст., при ІІА - полегшений постільний режим, при І ст. - кімнатний режим. Тривалий термін перебування на постільному режимі не рекомендується, необхідно його поступово розширювати, базуючись на реакцію дитини на фізнагрузку, функціональні проби по Шалкову,

- Дієта при І ст. з виключенням продуктів, що містять багато хлориду натрію, при ІІА - NaCl обмежують до 2-4 г на добу, при ІІБ та ІІІ ст. до 1,0-1,5 г на добу (таку ахлорідну дієту тримають не більш 3-7 діб), обов'язково збільшують кількість продуктів, що багаті на калій (родзинки, курага, банани, печена картопля тощо), кількість рідини обмежують, починаючи з ІІА ст., при ІІБ та ІІІ ст. - не більш 600-800 мл на добу, не допустимо обмеження кількості рідини більш, ніж на 50% від добової фізіологічної потреби.

- Медикаментозне лікування

Лікування головного захворювання, що призвело до розвитку серцевої недостатності (хірургічна корекція вад серця, протизапальна терапія при кардитах, антиаритмічна терапія при серцевих дизритміях тощо).

- Серцеві глікозиди (дігоксин): Введення серцевих глікозидів протипоказане при атриовентрикулярної блокаді, синдромі слабості синусового вузла, вираженій синусовій брадикардії, синдромі Вольфа-Паркінсона-Уайта, мерехтінні передсердь з рідким ритмом шлуночків, гіпокаліємії, гіперкальціємії, анемії. При найгострішому перебігу захворювання, розвитку клініки перед­набряку й набряку легені показане внутрішньовенне введення строфан­тину в разовій дозі 0,005- 0,01 мг/кг чи корглікону - 0,01-0,02 мг/кг. Дигоксин при міокардиті може призначатися внутрішньом'язово або перорально, під контролем ЕКГ.

Дозування дігоксину в педіатричній практиці

Вік	Тотальна доза насичення дігоксину		Добова підтримуюча доза дігоксину, яка дається у 2 приймання на добу
	перорально	в/в	перорально	в/в
недоношені	20-30 мкг/кг	15-25 мкг/кг	5-7,5 мкг/кг	4-6 мкг/кг
доношені новонароджені	25-40 мкг/кг	20-30 мкг/кг	6-10 мкг/кг	5-8 мкг/кг
1 міс.-2 рік.	35-60 мкг/кг	30-50 мкг/кг	10-15 мкг/кг	7,5-12 мкг/кг
2 рік.- дорослі	30-40 мкг/кг	25-35 мкг/кг	7,5-15 мкг/кг	6-9 мкг/кг
максим. допустима доза	0,75-1,5 мг	0,5-1,0 мг	0,125-0,5 мг	0,1-0,4 мг

Доза насичення дигоксину, що вводиться в темпі помірно швидкої дигіталізації (протягом 3 діб, кожних 8 годин), становить у новонароджених 0,03 мг/кг, у дітей до 3 років - 0,04-0,06 мг/ кг, у віці старше 3 років - 0,02-0,04 мг/кг. Надалі призначається підтриму­юча доза дигоксина, яка розподіляється рівномірно на 2 прийоми. При задовільної переносності насичення дигоксином і вираженому позитив­ному ефекті (зменшення і зникнення задишки, зменшення ЧСС, скоро­чення розмірів печінки, збільшення діурезу), підтримуюча доза препарату складає 1/5 дози насичення, при тенденції до брадикардії - 1/6-1/8, при стійкій тахікардії - 1/4. Тривалість призначення підтримуючої дози дигоксину визначається термінами порушення скорочувальної здатно­сті міокарда без будь - яких календарних обмежень. Серцеві глікозиди не рекомендується сполучати з препаратами кальцію, АТФ, еуфіліном, тео­філіном.

Діуретики призначаються в стадії СН II Б. При сприятливій еволю­ції процесу, починаючи зі стадії СН II А, сечогінні засоби можуть відміня­тися. Діуретики (які виводять калій - фуросемід орально, в/в або в/м 1-2 мг/кг кожні 6-12 годин, максимальна допустима доза не більш 6 мг/кг на добу, або які зберігають калій - спіронолактон внутрішньо 1,5-3,3 мг/кг на добу у 1-2 приймання, у підлітків та дорослих від 25 до 200 мг на добу, звичайно 100 мг на добу, ін.).

Інгібітори ангіотензинперетворюючого ферменту ( ІАПФ) викли­кають виражену вазодилатацію артерій і вен без супутньої тахікардії. Опосередковане цим зниження переднавантаження (кінцевого діасто-лічного обсягу лівого шлуночка ) і постнавантаження (загального пери­феричного судинного опору) на серце сприяє поліпшенню його систо­лічної та діастолічної функцій. - Інгібітори ангіотензинперерертуючого ферменту (каптопріл орально: дозування у новонароджених 0,01-0,05 мг/кг на приймання до 3 разів на добу, максимально може бути збільшена до 0,5 мг/кг до 4 разів на добу (2 мг/кг на добу), дозування у дітей після 1 місяця життя: 0,15-0,3 мг/кг на приймання до 3 разів на добу, максимально може бути збільшена до 6 мг/кг на добу, у підлітків та дорослих - 12,5-25 мг кожні 8-12 годин, максимально припустимо збільшення добової дози до 6 мг/кг). Цилазаприл - по 0,02-0,04 мг/кг/добу у 1-2 прийоми, еналаприл - по 2,5-10 мг/добу в 1-2 прийоми. Дози ІАПФ необхідно титрувати під контролем рівня артеріального тиску.

Блокатори бета-адренорецепторів (метопролол) не застосовуються для монотерапії, але можуть використовуватися в сполученні з ІАПФ, діуретиками, серцевими глікозидами. Лікування починають з мінімальної терапевтичної дози, поступово її збільшуючи, з урахуванням показників артеріального тиску , ЧСС і вираженості проявів серцевої недостатності.

Неглікозидні інотропні засоби (допамін, добутамін) іноді призна­чаються при дифтерійних міокардитах, при яких, поряд із зниженням скорочувальної функції міокарда, нерідко з'являються порушення про­відності, що утрудняє використання серцевих глікозидів. Допамін у дозі 5-15 мкг/кг/хв. або добутамін у дозі 2,5-10 мкг/кг/хв. уводять внутрішньо­венно за допомогою інфузійного насосу. Підбирається мінімальна доза, що забезпечує підвищення скорочувальної здатності міокарда без ви­раженого хронотропного ефекту.

- Кардіометаболічна терапія (рібоксін, калію оротат, кверцитін, L-карнітіна хлорід, мілдронат, кардонат, неотон фосфокреатінін, панангін або аспаркам, фосфаден, АТФ-лонг тощо).

Гостра судинна недостатність - патологічний стан , що характеризується різким зниженням артеріального тиску і розладом периферичного кровообігу , в результаті чого

значно зменшується об'єм крові в судинному руслі.

Етіологія і патогенез

Найбільш частими причинами судинної недостатності є порушення нервової і гуморальної регуляції судинного тонусу ( при шоку , отруєннях , при соматичних та ендокринних захворюваннях) , зменшення об'єму крові ( при кровотечах ), зменшення обсягу плазми ( при опіках , зневодненні організму). Гостра судинна недостатність часто поєднується з серцевою недостатністю.

Класифікація

Розрізняють такі клінічні форми гострої судинної недостатності: запаморочення, колапс

,шок.

Невідкладна допомога (запаморочення)

- Вкласти дитину на рівну поверхню з піднятими ногами і злегка опущеною головою (або

посадити і різко нахилити голову вниз).

- Розстебнути стискує одяг ( розстебнути комір , послабити пояс) .

- Забезпечити доступ свіжого повітря.

- Скропити обличчя і тіло холодною водою.

- Дати вдихнути пари нашатирного спирту (або оцтової кислоти).

- Розтерти тіло і обкласти грілками .

- При тривалій непритомності ввести 10 %-ний розчин кофеїну (0,5-1,0 мл) , кордіамін

(0,5-1,0 мл) , сульфокамфокаін (0,5 - 1,0 мл).

Невідкладна допомога ( колапс)

- Власти дитину на рівну тверду поверхню з опущеним головним кінцем і піднятими

ногами.

- Забезпечити повний спокій.

- Розстебнути стискує одяг .

- Забезпечити доступ свіжого повітря.

- Зігріти дитини ( обкласти грілками , укрити ковдрою ) .

- Підшкірно ввести кордіамін ( 0,1-0,75 мл ) або 10 %-ний розчин кофеїну ( 0,25-1,0 мл) ,

10%-ний розчин сульфокамфокаина ( 1 - 2 мл) , 1 %-ний розчин мезатона ( 0,1-1,0 мл )

залежно від віку.

Невідкладана допомога ( шок ).

Лікування гіповолемічного шоку

Лікування гіповолемічного шоку повинно бути адекватно механізму його виникнення .При гіповолемії переливають плазму , ізотонічний розчин натрію хлориду і інші розчини.Хворого владають горізонтального або зі злегка опущеною головою , можна злегка припідняти його ноги , вводять у вену розчин в максимально гострому темпі. Тільки після введення 800-1000 мл розчину і зменшення гіповолемії , визначивши рівень артеріального тиску (систолічний - не нижче 80-90 мм рт. ст. , Приступають до проведення знеболювання при больовому синдромі. Якщо артеріальний тиск після початку інфузії залишається низьким , то збільшують швидкість інфузії і проводять її в 2-3 вени одночасно. Необхідно пам'ятати , що регіонарна або загальна анальгезія при низьких цифрах артеріального тиску і невідновлення гіповолемії може привести до різкого погіршення стану хворого і прогресуванню гіпотензії.  

Якщо при розпочатої інфузійної терапії та знеболюванні наявності симптоми дихальної недостатності (задишка понад 36 за хвилину або дуже рідкісне поверхневе дихання , патологічний ритм дихання , відсутність дихальних рухів) , то починають проводити допоміжну або керовану вентиляцію легенів.

 

Лікування кардіогенного шоку

При справжньомуардіогенному шоці після знеболювання додатково вводять :

• 2 мл дроперидола внутрішньовенно ;

• 150-200 мл 5 %-ного розчину бікарбонату натрію ;

• 200 мл низькомолекулярного декстрану ( реополіглюкін) ;

• при відсутності ефекту додають препарати катехоламінів - допамін , норадреналін .

Антикоагулянти і фібринолітичні кошти необхідні при кардіогенному шоці для поліпшення мікроциркуляції.

Невідкладна допомога при рефлекторному шоці :

• ефективне знеболювання ;

• 1 мл 1 %-ного розчину мезатону внутрішньовенно ;

• при брадикардії - атропін внутрішньовенно в дозі 0,5-1 мл 0,1 %-ного розчину.

Невідкладна терапія при аритмические шоці :

• медикаментозне купірування тахіаритмії;

• 0,3-0,5 мл 1 %-ного розчину мезатону;

• електроімпульсної терапія;

• лікування брадіаритмій.

Тестові завдання

Тест 1

Який з лабораторних показників свідчить про неревматичний характер ураження серця?

A. Збільшена ШОЕ.

B. Лімфоцитоз у загальному аналізі крові.

C. Позитивний показник С-реактивного білка. D. Підвищення рівня антистрептолізину-0.

E. Лейкоцитоз у крові.

Тест 2

При якому захворюванні реєструються вузлики Ослера?

A. Неревматичний кардит. B. Ревматизм.

C. Ендокардит.

D. Міокардит Абрамова—Фідлера.

E. Фіброеластоз.

Тест 3

Який з наведених станів потребує призначення глюкокортикоїдних препаратів?

A. Неревматичний кардит, період реконвалесценції. B. Вегетативна дисфункція.

C. Неревматичний кардит, гострий перебіг. D. Кардіоміопатія.

E. Ревмокардит, І ступінь активності.

Тест 4

Який стан є патогномонічним для інфекційного ендокардиту?

A. Інфекційний токсикоз. B. Артрит.

C. Позитивний ефект від протизапальної терапії.

D. Тромбоемболічні ускладнення.

E. Полірадикулоневрит.

Тест 5

Які з препаратів протипоказані при лікуванні неревматичного кардиту без порушення кровообігу?

A. Антибіотики. B. Противірусні.

C. Нестероїдні протизапальні. D. Кардіометаболіти.

E. Діуретини.

Тест 6

Який з діагностичних критеріїв дозволяє диференціювати ревматичний і неревматичний кардит II—III ступеня активності?

A. Ослаблення І тону. B. Ригідність ритму.

C. Систолічний шум.

D. Органічний діастолічний шум.

E. Розширення меж серця вліво.

Тест 7

Який з наведених станів потребує призначення глюкокортикоїдних препаратів?

A. Неревматичний кардит, період реконвалесценції.

B. Вегетативна дисфункція.

C. Випітний перикардит.

D. Кардіоміопатія.

E. Ревмокардит, І ступінь активності.

Тест 8

Які зміни в серці виключають діагноз перенесеного гострого неревматичного кардиту?

A. Видужання.

B. Міокардіосклероз.

C. Кардіоміопатія.

D. Пролапс мітрального клапана.

E. Хронічний кардит.

Тест 9

Дитина, 2 міс, оглянута в поліклініці на прийомі. Народилася від першої вагітності в термін (у І триместрі мати перехворіла на ГРВІ) з масою тіла 2650 г. Мати відзначає, що дівчинка швидко стомлюється, часто відпочиває підчас смоктання, частота дихання до 80 за 1 хв, з'являється ціаноз носогубного трикутника. Привертає увагу задишка при відсутності катаральних явищ і змін у легенях. Межі серця розширені в усі боки, тони приглушені, тахікардія – 160 за 1 хв, вислуховується систолічний шум над верхівкою. Печінка на 3 см, селезінка на 1 см нижче від краю ребрової дуги. На рентгенограмі органів грудної клітки тінь середостіння кулястої форми. Який діагноз відповідає даному випадку?

A. Пізній вроджений кардит, НК І-II ступеня.

B. Фіброеластоз, НК III ступеня.

C. Набутий неревматичний кардит, НК III ступеня.

D. Пневмонія з ДН II ступеня.

E. Обструктивний синдром.

Тест 10

Дитина з атопічним дерматитом 4 років, поступила в стаціонар на 5-й день захворювання на ГРВІ із субфебрильною температурою тіла, скаргами на знижений апетит, млявість, занепокоєння і стогони вночі, дратівливість. Відзначаються напади ціанозу, задишки; дрібнопухирчасті хрипи в легенях, збільшення печінки, пастозність тканин, зниження діурезу. Межі серця розширені помірно, ослаблений верхівковий поштовх, відзначається тахікардія, приглушеність І тону над верхівкою, брадіаритмія. Який з перерахованих симптомів є патогномонічним для набутого неревматичного кардиту?

A. Перенесена ГРВІ.

B. Млявість, стогін уночі.

C. Брадіаритмія.

D. Розширення меж серця.

E. Напади ціанозу.

Тест 11

Дитина, 6 років, після перенесеного півроку тому гострого неревматичного кардиту середньої тяжкості з НК І ступеня перебуває на диспансерному обліку в кардіоревматолога. Під час огляду скарг немає, загальний стан задовільний. Межі серця відповідають віковій нормі, тони ритмічні, трохи приглушений І тон над верхівкою. Інші системи без патології. Що з нижче перерахованого не можна проводити в даний час?

A. Загальний аналіз крові.

B. Реєстрацію ЕКГ.

C. Рентгенографію органів грудної клітки.

D. Курс лікування кардіотрофічними препаратами.

E. Планову ревакцинацію проти кору.

Тест 12

Дитина, 12 років, скаржиться на швидку стомлюваність, задишку при фізичному навантаженні. За 2 тиж до огляду дитина перенесла ангіну. Під час огляду бліда, синці під очима. Виявлено розширення лівої межі серця, приглушений І тон над верхівкою, там же вислуховується систолічний шум. Інші системи й органи без змін. Що виключає неревматичний характер ураження серця?

A. Блідість, синці під очима.

B. Розширення лівої межі серця.

C. Приглушеність І тону над верхівкою.

D. Передуюча ангіна в анамнезі, підвищення титру АСЛ-О

E. Недостатність мітрального клапана.

Тест 13

Дитина, 5 років, поступила в стаціонар на 7-й день хвороби зі скаргами на підвищення температури тіла до 37,5°С, задишку, кашель, що посилюється при зміні положення тіла. Під час огляду виявлено катаральні зміни в зіві, над легенями трохи вкорочений перкуторний тон у задньонижніх відділах, вислуховуються дрібнопухирчасті хрипи, частота дихання 40 за 1 хв. Ліва межа серця зміщена на 2 см вліво від середньоключичної лінії, частота серцевих скорочень 126 за 1 хв. Печінка на 2 см нижче від ребрової дуги. Добовий діурез знижений, сечовипускання не порушене. Який діагноз можна встановити в даному випадку?

A. Гостра пневмонія.

B. Гострий бронхіоліт.

C. Гострий обструктивний бронхіт.

D. Ревматичний кардит.

E. Гострий неревматичний кардит.

Тест 14

Дівчинка, 9 років, перебуває в тяжкому стані. Бліда, частота дихання 40 за 1 хв, пульс 130 за 1 хв, тони серця глухі, ритм галопу. На рентгенограмі визначається кардіомегалія. На ехокардіограмі: зниження скоротливої здатності міокарда, дилатація шлуночків. На ЕКГ: порушення реполяризації міокарда лівого шлуночка. Який попередній діагноз?

A. Аномалія коронарних артерій.

B. Ендокардит.

C. Фіброеластоз ендокарда.

D. Неревматичний кардит.

E. Перикардит.

Тест 15

Призначення якого з препаратів обов'язкове дитині, хворій на ГРВІ, що перенесла легку форму неревматичного кардиту 6 міс тому?

А. Ампіциліну.

B. Ортофену.

C. Преднізолону.

D. Панангіну.

E. Дигоксину.