ЭКГ, ФКГ, ЭхоКГ, радионуклиды
.pdfМИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ РОССИЙСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ
КОМПЬЮТЕРИЗАЦИЯ УЧЕБНОГО ПРОЦЕССА
НА КАФЕДРЕ ПРОПЕДЕВТИКИ ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ
Электрокардиография, фонокардиография, эхокардиография,
радионуклидная диагностика
Учебно – методическое пособие для студентов и преподавателей медицинских вузов
Под редакцией профессора А.С. Мелентьева, профессора
А.В. Струтынского
Москва 1997
1
Компьютеризация учебного процесса на кафедре пропедевтики внутренних болезней: учебнометодическое пособие. В трех частях. Ч. 2. /Под ред. А.С.Мелентьева и А.В.Струтынского. -М.: РГМУ, 1994.
В учебно-методическое пособие включены компьютерные программы, разработанные и используемые в учебном процессе на кафедре пропедевтикивнутренних болезней педиатрическогофакультета Российского государственного медицинского университета. Вторая часть содержиткомпьютерные обучающеконтролирующие программы по аускультации сердца и фонокардиографии.
Пособие предназначено для студентов и преподавателей медицинских вузов, а также интернов, аспирантов и ординаторов.
Составители: Д.В.Дмитриев, А.К. Рылова, Д.А.Струтынский, Ю.В.Халев
©Российскийгосударственныймедицинскийуниверситет,1997
2
Глава 1 ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИЯ
§ 1. РЕГИСТРАЦИЯ ЭКГ
Наибольшее практическое применение имеет система из 12 отведений, приведенных на рис. 1-1. Отведения I, II, III, aVR, aVL, aVF называются отведениями от конечностей. Для регистрацииЭКГ в этих отведениях маркированные цветом электроды накладываются по схеме: красный (К)- правая рука, желтый (Ж)- левая рука, зеленый (З)- левая нога, черный (Ч)- правая нога. При этом красный, желтый и зеленый электродыобразуют вершины треугольника Эйнтховена (см. §3), а черный - используется для заземления.
Рисунок 1-1. Расположениеэлектродов.Отведения ЭКГ
Отведения V1-V6 называются грудными отведениями. Электроды V1 и V2 располагаются в IV межреберье у правого и левого краев грудины соответственно. Электрод V4 закрепляется в V межреберье по среднеключичной линии, аV3 посрединемеждуV2 иV4. ЭлектродыV5 и V6 фиксируются вV межреберье по передней и средней подмышечным линиям соответственно.
Скорость записи ЭКГ
От скорости регистрирующейленты зависит ширина зубцов ивеличина интервалов на ЭКГ (рис. 1-2). Стандартная скорость записи может составлять 25 или 50 мм/с. Если скорость записи ЭКГсоставляет 25 мм/с, то 1 мм ленты соответствует 0.04 с; если 50 мм/с, то 1 мм ленты соответствует 0.02 с, поэтому перед расшифровкой ЭКГ необходимо узнать скорость ее записи.
Рисунок 1-2. Скорость записи ЭКГ
§2. ЭЛЕМЕНТЫ ЭКГ
На ЭКГ различают следующие основные элементы (рис. 2-1):
-зубец Р;
-интервал PQ (от начала зубца Р до начала зубцаQ);
-комплекс QRS;
-сегмент ST (отрезок между окончанием зубцаS и началом зубца Т);
-зубец Т;
-изоэлектрическая линия.
3
Рисунок 2-1. Основные элементы ЭКГ
Зубец Р отражает возбуждение предсердий.
ИнтервалPQ соответствует проведению импульса от предсердий к желудочкам. В норме составляет от 0.12
до 0.2 с.
КомплексQRS отражает процесс деполяризации желудочков. Его ширина должна быть не менее 0.06 с и не более 0.1 с. ЗубецQ соответствует возбуждению межжелудочковой перегородки (внорме Q не превышает по ширине 0.03 с и по высоте 10% от амплитуды зубцаR), зубецR - возбуждению основной массы миокардаобоих желудочков, зубецS - возбуждению их базальных отделов.
Сегмент ST регистрируется, когда весь миокард желудочков охвачен возбуждением (то есть находится в состоянии деполяризации). В норме сегментST должен располагаться на уровне изоэлектрической линии.
Зубец Т соответствует фазе реполяризации желудочков. В норме, как правило, зубец Т положительный и по амплитуде заметноуступает зубцу R.
§ 3. ЭЛЕКТРИЧЕСКАЯОСЬ СЕРДЦА
Электрическая ось сердца (ЭОС)- это среднее направление вектора деполяризации желудочков (во фронтальной плоскости).Положение ЭОС может зависеть от возраста, конституциональныхособенностей пациента, наличия гипертрофии миокарда желудочков и ряда других причин.
Стандартные отведения (I, II, III) от конечностей образуютравносторонний треугольник Эйнтховена (рис. 3- 1). I отведение составляет 0° с горизонталью,II - 60°, III - 120°. Данная трехосевая система отведений позволяет определять тип ЭОС: нормальный тип (нормограмма), правый тип (правограмма), левый тип(левограмма).
Рисунок 3-1. Электрическая ось сердца. Треугольник Эйнтховена
Для определения типа ЭОС используются два правила: 1) если проекция ЭОС на ось отведения положительная (то есть направления проекции ЭОС и оси отведения совпадают), то преобладаетзубец R, если проекция отрицательная - преобладает зубец S; 2) чем больше длина проекции ЭОС на ось отведения, тем больше амплитуда преобладающего зубца.
В случае нормограммы (рис.3-2, А) проекции ЭОС на оси всех трех отведений положительны: в соответствии с первым правиломво всех отведениях преобладает зубецR. При этом наибольшая проекция отмечается воII отведении и, соответственно второмуправилу, амплитуда зубцаR в этом отведении наибольшая. Такое положение ЭОС наблюдается у большинства взрослых здоровыхлиц с нормостенической конституцией.
При наличии левограммы (рис. 3– 2, Б) наибольшая проекция ЭОС имеет место вI отведении и согласно указанным выше правилам в этом отведении регистрируется зубецR наибольшей амплитуды. В то же время проекция ЭОС на осьIII отведения является отрицательной, что приводит к преобладанию вIII отведении зубцаS. Таким образом, имеет место соотношениеRISIII. Левограмма характерна для лиц с горизонтальным
4
расположением сердца (гиперстеническая конституция, высокое расположениедиафрагмы) или гипертрофией миокарда левого желудочка (гипертоническая болезнь, аортальные пороки, почечная гипертония).
Рисунок 3-2. Типы электрической оси сердца
Правый тип ЭОС (рис. 3-2, В) дает наибольшую проекцию вIII отведении. Согласно правилам, в этом отведении регистрируетсязубец R наибольшей амплитуды. Проекция ЭОС на ось I отведения отрицательна, и здесь преобладает зубецS. То есть наблюдается соотношениеSIRIII. Правограмма типична для пациентов с вертикальным расположением сердца (подростковый возраст,астеническая конституция, низкое стояние диафрагмы) или гипертрофией правого желудочка (легочное сердце, митральный стеноз, стеноз легочной артерии).
В клинической практике для определения положения ЭОС используется шестиосевая система отведений от конечностей (рис. 3-3), в которую помимо трех стандартных отведений входят три однополюсных отведения:aVR (right - правая рука), aVL (left - левая рука), aVF (foot - нога).
С помощью шестиосевой системы отведений от конечностейможно определять не только тип ЭОС, но и конкретный угол (сточностью до 30°), который образует ЭОС с горизонталью (угол а). Правила определения угла такие же, как при определении типа ЭОС (при этом следует помнить, что отведениеaVR направлено в противоположную сторону). Угол α в пределах 30-60° соответствует нормальному положению (позиции) ЭОС, 0-30° - горизонтальному, 60-90° - вертикальному. Эти варианты ЭОС могут наблюдаться в норме. Отклонение ЭОС влево (от 0 до -30°), как правило, свидетельствует о гипертрофии левого желудочка. Резкоеотклонение влево (-30° и далее) встречается при блокадах ножекпучка Гиса. Отклонение ЭОС вправо (90-120°) чаще всего является признаком гипертрофии или перегрузки правого желудочка. Резкое отклонение ЭОС вправо (120° и далее) наблюдается при резкой гипертрофии правого желудочка и блокадах ножек пучка Гиса.
Рисунок 3-3. Шестиосевая система отведений от конечностей. Позиции ЭОС
§4 НАРУШЕНИЯ СЕРДЕЧНОГО РИТМА
В основе работы сердца лежит автоматизм синоатриального(СА) узла, расположенного в правом предсердии. Согласно этому, нормальный ритм сердца называется синусовым ритмом. Каждыйимпульс (электрический разряд) от САузла в первую очередь достигает миокарда предсердий. Далее импульс распространяетсячерез
5
атриовентрикулярный (АВ) узел, ствол и ножки пучка Гиса, расположенные в межжелудочковой перегородке, к волокнам Пуркинье, пронизывающим миокард желудочков (рис. 4-1).
Рисунок4-1. Схемапроводящей системысердца
Для расчета частоты сердечных сокращений (ЧСС) следуетумножить скорость записи ЭКГ на 60 с (получается измеренная в мм длина гипотетического минутного отрезка ленты) и разделитьполученный результат на измеренную в мм величину расстояния между соседними зубцамиR (интервалRR) (рис. 4-2). Так, при скорости записи ЭКГ 50 мм/с и интервалеRR 30 мм, ЧСС составит100 ударов в мин: ЧСС=(50 мм/с х 60 с)/30 мм=100).
Частотаирегулярностьсердечногоритма
Рисунок 4-2. Расчет частоты сердечных сокращений
ЧСС в норме составляет от 60 до 90 ударов в мин. Более редкий ритм называется брадикардией, а более частый - тахикардией. Если какие-либо интервалы RR отличаются друг от друга более чем на 10 %, то говорят о нерегулярном (неправильном) ритме, тоесть аритмии.
Экстрасистолическая аритмия и пароксизмальная тахикардия
Любой импульс, вызывающий возбуждение и сокращениемиокарда, исходящий не из СА узла, называют эктопическим, аисточник данного импульсаэктопическим очагом. Эктопический импульс вызывает внеочередное сокращение сердцаэкстрасистолу. В зависимости от локализации эктопического очага различают наджелудочковые (предсердные, узловые) ижелудочковые экстрасистолы.
6
Рисунок 4-3. Предсердная экстрасистола
Предсердная экстрасистола (рис. 4-3) возникает в случае локализации эктопического очага в предсердии. При этом изменяется лишь направление возбуждения предсердий, в то время как путьвозбуждения желудочков остается обычным. В соответствии с этим экстрасистолический комплекс на ЭКГ отличается от нормального лишь формой предсердного зубца Р и величиной интервала PQ. Форма комплексаQRS не изменена. Интервал В называется интервалом сцепления экстрасистолы, а интервал С- компенсаторной паузой. Для предсердной экстрасистолы более характерна неполная компенсаторная пауза, когда В+С < 2хА. Это связано с тем, что эктопический импульс вызывает преждевременнуюразрядку синусового узла, нарушая его собственный автоматизм.
Узловая экстрасистола (рис. 4-4) регистрируется при расположении эктопического очага в АВ узле или основном стволе пучкаГиса. Импульс движется от эктопического очага как в направлении предсердий, так и в направлении желудочков. Предсердиявозбуждаются ретроградно, поэтому зубец Р' экстрасистолы получается перевернутым (инвертированным). Если импульс достигает предсердий раньше, чем желудочков, то Р' предшествует комплексу QRS, если позже, то следует за ним (на рис. 4-4 приведенименно такой вариант). В случае одновременного возбуждения предсердийи желудочков Р' наслаивается на комплексQRS и какбы отсутствует. Путь возбуждения желудочков не изменяется, иформа QRS остается нормальной. Полнота компенсаторной паузы зависит от того, возникает ли разрядка синусового узла под действием эктопическогоимпульса.
Рисунок 4-4. Узловая экстрасистола
Рисунок 4-5. Желудочковая экстрасистола
Желудочковая экстрасистола (рис. 4-5) возникает, если эктопический очаг находится в одной из ножек пучка Гиса или в волокнах Пуркинье. Эктопический импульс, как правило, не достигнув предсердий, угасает в АВ соединении, поэтому зубец Р, связанный с экстрасистолой, отсутствует. Кроме этого, нарушаетсянормальный ход возбуждения желудочков, что приводит к расширению и деформации комплексаQRS. Компенсаторная пауза (интервал С) обычно полная, то есть В+С=2хА, так как преждевременной разрядки СА узла в данном случае не возникает.
Частными случаями желудочковой экстрасистолии являютсяаллоритмия и групповая экстрасистолия.
7
Рисунок 4-6. Желудочковая аллоритмия А— бигеминия; Б— тригеминия
Аллоритмия характеризуется закономерным чередованием синусовых комплексов и экстрасистол. Вариант аллоритмии, когда экстрасистолы и нормальные комплексы следуют друг за другомчерез один, называется бигеминией (рис. 4-6, А). Если экстрасистолы регулярно следуют после двух нормальных комплексов, говорят о тригеминии (рис. 4-6, Б).
Рисунок 4-7. Групповые экстрасистолы А — наджелубочковые; Б— желудочковые
Рисунок 4-8. Пароксизмальная тахикардия А — наджелудочковая;Б— желудочковая
Групповыми называются экстрасистолы, следующие непосредственно друг за другом по две, три и более. Экстрасистолы могут быть как наджелудочковыми (рис. 4-7, А), так и желудочковыми(рис. 4-7, Б). Групповые экстрасистолы часто являются предвестниками пароксизмальной тахикардии (рис. 4-8, А, Б).
Экстрасистолическая аритмия чаще всего наблюдается приразличных формах ишемической болезни сердца, хотя может появляться при миокардитах, интоксикациях различного генеза, атакже у лиц с вегетативнососудистой дистонией. В частности, желудочковая экстрасистолия является типичным осложнением острого инфаркта миокарда и нередко приводит к развитию фибрилляции желудочков. Желудочковая аллоритмия считается также патогномоничным признаком при передозировке сердечных гликозидов (гликозидная интоксикация).
Трепетание и мерцание (фибрилляция)предсердий
Трепетание и мерцание предсердий (мерцательная аритмия)чаще всего наблюдаются у пожилых людей с выраженным атеросклеротическим кардиосклерозом и у больных с митральными пороками вследствие резкой дилятации левого предсердия (особенно при митральном стенозе). Нередко эти нарушения ритма являются следствием миокардиодистрофий не ишемического генеза (тиреотоксическое сердце, алкогольная кардиопатия, постмиокардитический кардиосклероз).
Суть данной разновидности аритмий состоит в том, что электрическая нестабильность миокарда предсердий приводит к их самопроизвольному возбуждению со сверхвысокой частотой:
8
200-400 в минуту при трепетании и 400-600 в минуту при мерцании. При этом некоторая часть импульсов, возникших в предсердиях, по проводящей системе достигает волокон Пуркинье и вызывает возбуждение и сокращение желудочков, другая часть угасает в АВ соединении.
При трепетании предсердий (рис. 4-9) на ЭКГ регистрируютсязубцы Р, следующие в правильном ритме с высокой частотой, и комплексыQRS, связанные с некоторыми зубцами Р. Соотношение зубцов Р и комплексов QRS может быть различным (2:1, 3:1, 4:1 и т.д.) и зависит от функционального состояния АВсоединения. Правильность ритма желудочков зависит от стабильностиэтого соотношения у данного больного. На рис. 4-9 представлен вариант трепетания предсердий 2:1. Частота возбуждения предсердий 300 в мин, частота ритма желудочков - 150 в мин.
Рисунок4-9. Трепетаниепредсердий2:1
Рисунок 4-10.МерцаниепредсердийА — тахиформа; Б — брадиформа
Основным признаком мерцания предсердий (рис. 4-10) является абсолютно неправильный ритм желудочков (полная или абсолютная аритмия). Патогномоничным признаком являются такжеволныf,
отражающие фибрилляцию предсердий (лучше всего эти волны выражены в грудном отведенииV1). Частота ритма желудочков определяется функциональным состоянием АВ соединения. При средней ЧСС более 90 в мин говорят о тахисистолической форме мерцания предсердий (рис. 4-10, А), при ЧСС менее 60 в мин – о брадисистолической форме (рис. 4-10, Б), при ЧСС 60-90 в мин – о нормосистолической форме.
§ 5. АТРИОВЕНТРИКУЛЯРНАЯ БЛОКАДА
Нарушение АВ проводимости приводит к замедлению илипрекращению проведения импульсов через АВ узел и пучок Гиса. Взависимости от тяжести нарушений выделяют АВ блокадуI, II и III степени.
АВ блокадаI степени (рис. 5-1) характеризуется только замедлением проведения импульсов от предсердий к желудочкам без выпадения желудочковых комплексов. На ЭКГ интервалPQ постоянный и превышает 0.2 с.
9
Рисунок 5-1. АВ блокада I степени
При АВ блокадеII степени (рис. 5-2) появляются выпаденияжелудочковых комплексов. Характер интервала PQ зависит от типа блокады. При первом типе (рис. 5-2, А) отмечаются повторяющиеся периоды постепенного нарастания PQ вплоть до выпадения комплексаQRS (периоды Самойлова– Венкенбаха). При втором типе (тип Мобитца) интервал PQ не меняется, но к желудочкам проводится только часть импульсов (рис. 5-2, Б). В зависимости от соотношения зубцовР и имеющихся комплексовQRS говорят об АВ блокаде II степени с соотношением
2:1, 3:1, 3:2 и т.д.
Рисунок 5-2. АВблокадаII степениА- 1-й тип; Б-2-й тип с соотношением2:1
При АВ блокадеIII степени происходит полное прекращениепроведения импульсов через АВ соединение (полная поперечная блокада). Возбуждение желудочков осуществляется за счет собственного автоматизма водителей ритма низших порядков, лежащих дистальнее места блокады. Обычно частотажелудочковогоритма находится в пределах 20-40 в мин. На ЭКГ наблюдается полная АВ диссоциация, то есть независимые друг от другаритмы предсердий и желудочков (рис. 5-3). На рисунке 5-3 частота синусового ритма составляет 75 в мин, а частота желудочкового ритма33 в мин.
Рисунок 5-3. АВ блокадаIII степени (полная поперечная блокада)
АВ блокада является частым осложнением острого инфарктамиокарда и миокардита. Кроме того, АВ блокада может возникать на фоне атеросклеротического кардиосклероза.
§ 6. БЛОКАДЫ НОЖЕК ПУЧКА ГИСА
Замедление или прекращение проведения импульса по однойиз ножек пучка Гиса приводит к значительному запаздыванию деполяризации соответствующего желудочка, так как электрический импульс к нему движется не по проводящей системе, а обходным путем через волокна Пуркинье нормально возбужденного желудочка.
Электрокардиографические признаки блокад ножек пучка Гиса наиболее ярко проявляются в грудных отведениях.
При блокаде правой ножки пучка Гиса (рис. 5-1) возникаетпоздний вектор деполяризации правого желудочка (жирная стрелка), обусловленный "перетеканием" электрических зарядов от ранее возбужденного миокарда левого желудочка. Этот вектор близок по направлению к оси отведенияV1 и обуславливает появление второго зубцаR (зубец R') в этом отведении. КомплексQRS приобретает М-образную форму и расширяется до 0.12 с и более (норма до 0.1 с). В отведенииV6, ось которого имеет почти противоположное по отношению кV1 направление, отмечается уширение и углубление зубцаS.
10