ХII. КОСОГЛАЗИЕ. БИНОКУЛЯРНОЕ ЗРЕНИЕ

1.При какой рефракции чаще возникает сходящееся содружественное косоглазие?

при гиперметропии

2.Что такое бинокулярное зрение?

Сложнейшая физиологическая функция - зрение двумя глазами, при этом предмет видится единично, как бы одним глазом.

3.Возможные причины развития паралитического косоглазия:

- поражение нерва или одной или нескольких глазодвигательных мышц (парез или паралич), вызванное травмой, опухолью, инфекцией и т.д

- неравенство первичного и вторичного углов отклонения (вторичный всегда больше первичного)

- наличие диплопии

4.Основные причины возникновения содружественного косоглазия:

-аметропии

-рефракционный фактор (нарушение синергизма между аккомодацией и конвергеницей)

-мышечный фактор: различное прикрепление мышц к склере, разная их масса и сила или слабость.

-иннервационные ассиметрии =} несовершенная фузия и бификсация (синхронная фиксация предметов обоими глазами

-разная величина остроты зрения, не устраняемая очками

-перинатальные нервно-мышечные глазные микротравмы

-патологические изменения в различных подкорковых и корковых системах регуляции глазодвигателей вследствие общесоматических инфекционных заболеваний

5.Что такое правильная фиксация?

З. ф., при которой изображение объекта проецируется на центральную ямку сетчатки.

Какой частью сетчатки она осуществляется. Центральной ямкой.

N.B! Зрительная фиксация – это относительно неподвижная установка взора на рассматриваемый предмет. Если зрительная ось направлена на рассматриваемый объект – это правильная центральная фиксация.

6.Условия осуществления бинокулярного зрения:

- острота зрения на каждый глаз не ниже 0,3-0,4

-параллельное положение глазных яблок при взгляде вдаль и соответствующая конвергенция при взгляде вблизи

-правильные ассоциированные движения глаз в направлении рассматриваемого объекта

-одинаковая величина изображения на сетчатках

-способность к бифовеальному слиянию (фузии)

7. Может ли развитие косоглазия быть связано с аномалией рефракции?

Да, может. Каким образом? При гиперметропии из-за усиленной аккомодации возникает усиленная конвергенция и развивается сходящееся косоглазие; при миопии отсутствует аккомодация и ослабляется конвергенция и =} возникает расходящееся косоглазие.

8. Как определяется угол косоглазия по Гиршбергу?

Обследуемого просят фиксировать взглядом офтальмоскоп. Пучок света, отражающийся от него, на роговице некосящего глаза совпадает с центром зрачка. Во втором же глазу роговичное отражение света будет смещено. Если при средней ширине зрачка (3—3,5 мм) роговичное отражение света расположится по краю зрачка, то угол косоглазия составит 15°, между краем зрачка и лимбом — 25—30°, на лимбе — 45°, за лимбом — 60° и более.

9. В каком возрасте обычно развивается содружественное расходящееся косоглазие?

в детском раннем возрасте (аккомодационное) в 2-3 года, м.б. врожденное.

10. Перечислите признаки нарушений бинокулярного зрения:

-содружественное косоглазие

-диплопия

-снижение четкости изображения

-ухудшение остроты зрения

-нестабильность зрительного образа

-трудности при определении глубины пространства

-трудности при интерпретации скорости движения объектов

-проблемы при чтении

11. Лечение содружественного косоглазия:

1. начать как можно раньше: назначение ребенку коррегирующих очков для постоянного ношения после объективного определения рефракции, подбор очков и упражнений по восстановлению и укреплению бинокулярного зрения – ортоптическое лечение.

2. параллельно проводить лечение амблиопии и восстанавливать остроту зрения – плеоптическое лечение.

3. ортоптические упражнения по развитию фузии и восстановлению бинокулярного зрения различными способами (синотипные аппараты, способ диплоптики)

4. хирургическое лечение

5. медикаментозное лечение (витамин И12, галантамин, пирогенал, оксазил, средства общеукрепляющего действия)

12. Причины развития паралитического косоглазия см. №3

13. Что такое амблиопия? «Ленивый глаз». Резкое понижение зрения косящего глаза без видимых органических изменений на глазном дне с последующим выключением его из зрительного процесса.

14. В каком возрасте обычно развивается сходящееся содружественное косоглазие?

В раннем детском. Почему? В раннем детском возрасте преобладает гиперметропическая рефракция.

15. Классификация содружественного косоглазия по положению глазного яблока:

в зависимости от того, в какую сторону отклоняется глаз

-сходящееся

-расходящееся

-кверху

-книзу

-возможно сочетание горизонтального и вертикального отклонения глаз.

16.Что такое синоптофор? Для чего он применяется? Это инструмент для оценки косоглазия и количественной оценки бинокулярного зрения. С его помощью можно выявить супрессию и аномальную корреспонденцию сетчаток. Аппарат разделяет поля зрения, используется для восстановления бинокулярного зрения.

17. Методы консервативного лечения косоглазия.

-ортоптическое лечение (очки с призматическими стеклами, упражнения)

-плеоптическое лечение (прямая окклюзия, обратная окклюзия, искусственное усиление зрительной нагрузки (специальные приборы и упражнения), пенализация, способ световой стимуляции макулы, феномен последовательного образа)

- ортоптические упражнения по развитию фузии и восстановлению бинокулярного зрения различными способами (синотипные аппараты, способ диплоптики)

- медикаментозное лечение (витамин И12, галантамин, пирогенал, оксазил, средства общеукрепляющего действия)

18. Виды содружественного косоглазия:

аккомодационное, частично аккомодоционное и неаккомодационное косоглазие.

19. Что такое мнимое косоглазие? Косоглазие при котором расхождение между зрительной и оптической осями достигает большей величины (в отдельных случаях 10 градусов), и центры роговиц смещаются в ту или иную сторону, создавая впечатление косоглазия. Бинокулярное зрение при этом сохранено.

20. Что такое гетерофория? Скрытое косоглазие. Связано с отсутствием полной гармонии в тонусе и деятельности глазодвигательных мышц. Выявляется только при разобщении зрения обоих глаз (например, закрытия одного глаза), редко наблюдаются расстройства зрения.

21. Какими способами можно измерить угол косоглазия? Способ Гиршберга, на периметре, на синоптофоре.

22. Методы лечения амблиопии. см. №17 (плеоптическое лечение)

23. В каком проценте случаев встречается содружественное косоглазие? 1,5-3,5 % детей

24. Что такое корреспондирующие точки сетчатки? общее название пар точек на сетчатке правого и левого глаза, расположенных относительно центральных ямок желтого пятна так, что при одновременном возбуждении находящихся в них фоторецепторных клеток источник света проецируется в одну и ту же точку бинокулярного поля зрения (т. е. воспринимается без двоения).

N.B. см первый рисунок! Если оба глаза фиксируют точку А, то ее изображение фокусируется на центральные ямки сетчаток (а и а1), и точка воспринимается как одна. Обусловлено это тем, что эти пятна являются соответствующими (идентичными) или корреспондирующими точками сетчаток.

25. В каком возрасте и при какой рефракции чаще всего развивается сходящее косоглазие?

В раннем детском возрасте, при гиперметропии.

26. Дифференциальная диагностика паралитического и содружественного косоглазия

Паралитическое косоглазие - обусловлено нарушением функции одной или нескольких глазодвигательных мышц, при этом ограничено или отсутствует движение глаза в сторону пораженной мышцы.

Содружественное косоглазие - постоянное или периодическое отклонение одного из глаз от совместной точки фиксации с нарушением функции бинокулярного зрения.

Признаки	Содружественное косоглазие	Паралитическое косоглазие
Этиологический фактор	Инфекция, психическая травма или отсутствие видимой причины	Заболевание ЦНС, родовая травма, любая рефракция
Сроки возникновения	Обычно до 3 лет	Неопределенные
Движения глазных яблок	В полном объеме	Ограниченны
Симметричность поражения	Чаще альтернирующее	Моно - или билатеральное
Соотношение первичного и вторичного углов отклонения глаза	Первичный угол равен вторичному	Вторичный угол больше первичного
Диплопия	Обычно отсутствует	Выражена
Конвергенция	Сохранена	Нарушена
Положение головы	Не изменено	Изменено
Головокружение	Отсутствует	Выражено
Восстановление функции	Обычно полное	Чаще неполное

Первичный угол отклонения - угол отклонения косящего глаза, 

Вторичный угол отклонения - здорового.

27. При какой рефракции чаще всего развивается расходящееся косоглазие?

При миопии. В каком возрасте? В раннем детском возрасте.

28. Дайте определение амблиопии. см.№12

29. Методы определения бинокулярного зрения. К наиболее простым методам определения характера зрения двумя глазами относят пробу с появлением двоения в результате смещения глаза пальцем, пробу с установочным движением, опыт Соколова с "дырой в ладони", пробу Кальфа с двумя палочками, пробу с чтением через карандаш. Более точно характер зрения двумя глазами определяют с помощью четырехточечного теста.

30. Принципы хирургического лечения содружественного косоглазия: ослабление действия сильной мышцы (той, в сторону которой отклонен глаз) (рецессия мышцы) или усиления слабой (пересадка ближе к лимбу или резекция), т.е противоположной.

31. Как оценить амблиопию по степени тяжести?

1.первая (легкая) — 0,8-0,5;

2.вторая (средняя) — 0,4-0,3;

3.третья (тяжелая) — 0,2-0,05;

4.четвертая (очень тяжелая) — 0,04 и ниже.

32. Назовите способы оценки фиксации

Для определения состояния фиксации глаза применяют способы, основанные на принципе офтальмоскопии. Суть их состоит в том, что в систему офтальмоскопических приборов вводят различные тесты, проекция которых на глазном дне указывает на местоположение фиксирующего участка сетчатки.

33. Как определяется угол косоглазия по периметру? Измерение угла косоглазия на периметре: пациент фиксирует взгляд на свече, закрепленной в горизонтальной дуге периметра, а врач отмечает, на какой отметке дуги периметра расположить вторую свечу, чтобы она симметрично отражалась во втором зрачке. Это исследование проводится в затемненном помещении, а пациент усаживается за периметром с фиксированным в специальной подставке подбородке.

34. Что такое аккомодационное, частично аккомодоционное и неаккомодационное косоглазие?

Это виды содружественного косоглазия. Аккомодационное – обусловлено нарушением нормальных соотношений между аккомодацией одного и другого глаза и между аккомодацией и конвергенцией. Неаккомадационное – в его основе лежат парезы глазодвигательных мышц, вызванные внутриутробной и родовой травмой или заболеванием в постнатальном периоде.

Частично аккомодационное - аномалии рефракции средней степени, возникает после хирургического лечения неаккомодационного косоглазия.

35. Перечислите основные этапы лечения содружественного косоглазия. См№11, 17, 30

36. Значение объективного определения рефракции при содружественном косоглазии:

Основной целью лечения содружественного косоглазия является восстановление утраченных (или формирование отсутствующих) бинокулярных связей и бинокулярного зрения. =} необходимо произвести коррекцию аметропии или анизометропии для обеспечения наиболее высокого уровня остроты зрения, т. е. устранить первопричину развития расстройства бинокулярного зрения.

37. Что такое фузия? (франц. fusion — слияние) — сложный физиологический механизм зрения, обеспечивающий слияние двух монокулярных картин в единый зрительный образ.

38. Возможности профессиональной ориентации при содружественном косоглазии

Острота зрения ниже 0,5 на лучший и ниже 0,3 на худший глаз с коррекцией (или одноглазие с остротой зрения ниже 0,5 на единственном глазу), высокая прогрессирующая близорукость (более 8,0 Д) с дегенеративными изменениями на глазном дне противопоказаны для большинства специальностей, за исключением следующих:

• технология производственного труда

• экономика производства и право

• медицинские специальности, за исключением стоматологического, фармацевтического, физической культуры и спорта

• университетские специальности

• искусство

Это те специальности, которые не связаны непосредственно с производством и отсутствует возможность травмы и токсического влияния на орган зрения.