Задача 48

Больная 32 лет предъявляет жалобы на появляющиеся к концу дня ощущение тяжести и полноты в левой ноге, пастозность в области голеностопного сустава и стопы, а также боли по ходу расширенных вен. Все эти проявления исчезают после ночного отдыха. Начальные признаки заболевания появились 6 лет назад во время беременности и постепенно нарастают.

При осмотре в положении стоя отмечается варикозное расширение вен в системе большой подкожной вены в нижней трети левого бедра и голени по магистральному типу. В горизонтальном положении вены спадаются. Трофические изменения со стороны кожи отсутствуют.

Диагноз при поступлении: варикозная болезнь левой нижней конечности. I стадия хронической венозной недостаточности.

ВОПРОСЫ:

Какие вопросы необходимо решить, прежде всего, для определения лечебной тактики?

Назовите основные методы исследования венозной системы нижних конечностей при варикозной болезни?

Назовите функциональные пробы, используемые при исследовании поверхностных вен.

Назовите пробы, используемые для определения проходимости глубоких вен.

Какие пробы используются для оценки функционального состояния перфорантных вен

Ответы

Степень выраженности болезни, состояние клапанного аппарата и проходимости вен.

Функциональные пробы. Дуплекс.

Проба Троянова-Тренделенбурга, Гаккенбруха

Проба Пратта – 1, Дельбе-Пертеса

 

Задача №49.

Больная 32 лет предъявляет жалобы на появляющиеся к концу дня ощущение тяжести и полноты в левой ноге, пастозность в области голеностопного сустава и стопы, а также боли по ходу расширенных вен. Все эти проявления исчезают после ночного отдыха. Начальные признаки заболевания появились 6 лет назад во время беременности и постепенно нарастают.

При осмотре в положении стоя отмечается варикозное расширение вен в системе большой подкожной вены в нижней трети левого бедра и голени по магистральному типу. В горизонтальном положении вены спадаются. Трофические изменения со стороны кожи отсутствуют.

Диагноз при поступлении: варикозная болезнь левой нижней конечности, I стадия хронической венозной недостаточности.

По данным проведенного исследования имеет место несостоятельность остиального и нижележащих клапанов большой подкожной вены, глубокие вены проходимы, перфорантные состоятельны. Больной предложено операция – типичная флебэктомия, на которую она дала согласие.

Вопросы:

Назовите основные виды операций, применяемых в повседневной практике при (магистральном типе) варикозной болезни в ситуациях, подобных нашей.

Варикозное расширение вен нижних конечностей - хирургическое заболевание, полное излечение от которого возможно только после оперативного лечения. В зависимости от локализации поражения и выраженности заболевания применяют следующие методы хирургического лечения.

Флебэктомия - оперативное удаление варикозно-расширенной вены. Целью операции является устранение патологического сброса крови путем удаления основных стволов большой или малой подкожной вены, а также перевязкой коммуникантных вен.

Использование короткого стриппинга — щадящей операции при варикозном расширении вен позволяет убрать только пораженный участок вены. Поскольку он выполняется тоже через прокол в коже, то может быть отнесен к минифлебэктомии со всеми достоинствами этого метода.

Лазерная флебэктомия — операция производится без хирургических инструментов за счет лазерной коагуляции внутри сосуда. В ходе операции в прокол под местной анестезией вводится в вену лазерный световод под контролем допплерографии. Ожог стенок вены, произведенный лазерным импульсом, приводит к её зарастанию. Место ввода— прокол минимальных размеров, заклеивается специальным пластырем.

Еще более точным воздействием на стенки сосудов располагает оборудование радиочастотной облитерации (РАО). Для него используются одноразовые катетеры, а контроль температуры нагрева и извлечения ведется по обратной связи. Эта процедура минимизирует болевые ощущения, позволяет выполнить в один заход весь объем реконструкций вен на обеих ногах.

Склерозирование - введение в расширенную вену особого вещества (склерозанта), который вызывает «слипание» стенок вены с прекращением кровотока по ней. В результате отсутствует патологический сброс крови, устраняется косметический дефект, так как вена спадается и становится невидимой. Но склеротерапия эффективна только при расширении мелких ветвей основных стволов, что ограничивает её применении при большой выраженности процесса. Для выполнения склеротерапии используют растворы натрия тетрадецилсульфата (фибро-вейн) или полидоканола в концентрации от 1% до 3% в зависимости от диаметра вены

Лазерная коагуляция - метод, основанный на разрушение стенки вены посредством теплого воздействия лазера, в результате чего происходит "запаивание" венозного просвета. Показана только при расширении вены не более 10 мм. Метод связан с проведением анестезии.

 

Назовите основные проксимальные притоки большой подкожной вены.

Проксимальные притоки большой подкожной вены:

поверхностная надчревняя вена;

поверхностная вена;

окружающая подвздошную кость;

наружные половые вены — в таких случаях впадают в основной или добавочный ствол большой подкожной вены.

При сетевидном строении вен, как правило, имеются крупные анастомозы между поверхностными и глубокими венами. В случаях крайней степени редукции первичной венозной сети большая подкожная вена представлена в пределах бедра крупным одиночным стволом.

Количество притоков невелико, так же как и анастомозов между ними. Анастомозы с глубокими венами бедра немногочисленны. Проксимальные притоки впадают в основной ствол в области овальной ямки или несколько дистальнее. Третий вариант строения поверхностных вен бедра занимает промежуточное положение как по числу притоков, так и по количеству связей с глубокими венами по сравнению с двумя предыдущими вариантами и встречается значительно чаще других.

 

Чем отличается операция Троянова-Тренделенбурга-Дитерихса от операции Троянова-Тренделенбурга?

Кроссэктомия (операция Троянова-Тренделенбурга) – хирургическая операция на венах нижней конечности. В ходе операции удаляется сафено-феморальное путем перевязки большой подкожной вены и более мелких вен, впадающих в нее. Сафено-феморальным соустьем называют место впадения подкожной вены в бедренную.  Данная операция применяется для лечения некоторых форм тромбофлебита. Сама операция носит довольно радикальный характер. После ликвидации соустья устраняется рефлюкс (обратный ток) крови, что, в итоге, препятствует развитию варикозной болезни.  Операция Троянова-Тренделенбурга чаще всего выполняется в экстренном порядке, по неотложным показаниям. В остальных случаях кроссэктомия выступает в качестве одно из этапов комбинированной венэктомии.

М.М. Дитерихс, считая, что вены передней брюшной стенки и наружных половых органов являются путем, по которому возможно кровенаполнение подкожных вен, модифицировал операцию Троянова-Тренделенбурга, перевязывая все венозные ветви, впадающие в сафенобедренное соустье.

 

Есть ли альтернатива операции Бебкокка?

Основной принцип операции Бэбкока заключается в удалении варикозно изменённого участка большой подкожной вены ноги на бедре или голени путём нанесения проксимального и дистального кожных разрезов соответственно на бедре или голени.

На бедре проксимальный разрез выполняют на 3 – 5 см ниже паховой связки длиной до 2 см в месте впадения большой подкожной вены ноги в бедренную вену, а дистальный – несколько выше коленного сустава по ходу большой подкожной вены ноги.

На уровне проксимального разреза вена пережимается между двумя зажимами и затем пересекается между ними. Проксимальная бедренная культя большой подкожной вены ноги остаётся просто пережатой, а дистальная перевязывается шёлковой лигатурой. Чуть ниже устья бедренной вены перевязываются и пересекаются все притоки большой подкожной вены ноги.

В просвет проксимальной культи большой подкожной вены ноги вставляют венэкстрактор, который представляет собой гибкий зонд с небольшим утолщением на одном конце и большой металлической конической оливой на другом. Зонд проводят в дистальном направлении, где он упирается в шёлковую лигатуру. После этого большую подкожную вену ноги фиксируют лигатурой над оливой к зонду и вытягивают весь отрезок вены через проксимальный разрез. Олива, проходя через всю нижнюю конечность, вытягивает за собой вверх сжимающуюся гармошкой тонкостенную вену, которая в итоге выходит из раны в виде вывернутой перчатки. Анастомозирующие вены при этом обрываются, что часто приводит к возникновению гематом. Для профилактики этого сразу после удаления большой подкожной вены ноги на бедро накладывают давящую повязку.

На голени проксимальный разрез выполняют несколько ниже коленного сустава, а дистальный – несколько ниже медиальной лодыжки. Аналогичные манипуляции выполняют с большой веной ноги.

 

Как альтернатива операции Бебкокка, интраоперационная катетерная стволовая склеротерапия может использоваться в следующих случаях:

до выполнения склеротерапии необходимо тщательное устранение всех патологических вено-венозных рефлюксов;

отсутствие выраженной варикозной деформации магистральной подкожной вены (диаметр ее не более 10 мм при сохранении эластичности венозной стенки);

использование только современных малотоксичных флебосклерозирующих препаратов.

 

Есть ли альтернативы операции Нарата?

При операции Нарата: по ходу варикозно расширенной вены производят несколько небольших разрезов, из которых удаляют вену на всём её протяжении.

Склеротерапия – альтернатива.

За последнее десятилетие популярной стала компрессионная флебосклерозирующая терапия (КФСТ). Для ее проведения используются следующие препараты: 1-3% раствор тромбовара, 0,5-3% раствор этоксисклерола и 0,2-3% раствор фибровейна.