9. Профилактика.

Лечебные мероприятия при мочекаменной болезни должны заключаться не только в удалении камня, но и в проведении необходимого профилактического лечения с целью предотвращения рецидивного камнеобразования. Рецидивы заболевания в зависимости от той или иной формы мочекаменной болезни возникают у 10-40 % больных. Разнообразие причин и клинических форм мочекаменной болезни делает профилактику сложной задачей, которая должна быть максимально индивидуализирована в зависимости от клинической формы заболевания, химического состава мочевых камней и т. д. Профилактическое лечение основывается на диетических рекомендациях, коррекции биохимических изменений, проведения лекарственного литолиза (по показаниям) и т. д. В комплексный контроль входят выполнение общего и биохимического анализов крови и мочи, УЗИ мочевой системы, рентгенологическое исследование и т. д.

Характер питания является одним из значимых факторов риска развития мочекаменной болезни, в связи с чем немаловажную роль приобретают диетотерапия, адекватное поддержание водного баланса и т. д. Диетические рекомендации должны учитывать результаты химического анализа удаленного камня и быть направлены на коррекцию биохимических изменений.

10. Диетические рекомендации

при уратном уролитиазе предусматривают исключение продуктов с высоким содержанием пуриновых соединений, таких как различные мясные продукты, бобовые, кофе, шоколад, какао. При кальций-оксалатном уролитиазе - ограничение приема продуктов с высоким содержанием кальция, аскорбиновой кислоты и оксалата. К этим продуктам относятся молоко и молочные продукты, сыр, шоколад, зеленые овощи, черная смородина, клубника, крепкий чай, какао. Диета при кальций-фосфатном уролитиазе предусматривает ограничение потребления больным в пищу продуктов, богатых неорганическим фосфором: рыбные продукты, сыр, молоко и молочные продукты. Суточное потребление жидкости должно достигать 2-2,5 л в сутки.

Санаторно-курортное лечение может быть использовано с целью профилактики, а при определенных условиях и для лечения больных. Лечебное и профилактическое свойство минеральных вод (бальнеотерапия) заключается в их мочегонном действии, механическом вымывании слизи, гноя, изменении и стабилизации рН мочи и в благоприятном воздействии на центральную нервную систему с целью нормализации обменных процессов. Рекомендуются следующие бальнеологические курорты: Железноводск (Смирновский и Славяновский источники), Ессентуки, Кисловодск (Нарзан), Трускавец (источник Нафтуся), Боржоми и т. д.

11. Экстренная урология

Ситуации, требующие неотложного вмешательства, встречаются в урологической практике довольно часто. К ним относятся почечная колика, острый пиелонефрит, задержка мочи, макрогематурия. Быстрое распознавание и дифференцированное лечение этих состояний уменьшает вероятность развития осложнений и увеличивает длительность эффекта от проведенной терапии.

Эффективность лечения пациентов с острыми урологическими заболеваниями зависит от двух факторов: качества проведения комплекса мероприятий, направленных на нормализацию жизненно важных функций, и своевременной доставки пациента в специализированный стационар.

Почечная колика

Определение. Почечная колика - симптомокомплекс, возникающий при остром (внезапном) нарушении оттока мочи из почки, что приводит к развитию чашечно-лоханочной гипертензии, рефлекторному спазму артериальных почечных сосудов, венозному стазу и отеку паренхимы, ее гипоксии и перерастяжению фиброзной капсулы.

Этиология и патогенез

Чаще всего обструкции верхних мочевых путей обусловлены наличием камня (конкремента) в мочеточнике. Окклюзия мочеточника может также наступить при стриктурах, перегибах и перекрутах мочеточника, при обтурации его просвета сгустком крови, слизи или гноя, казеозными массами (при туберкулезе почки), отторгнувшимся некротизированным сосочком (см. табл. 2). Почечная колика является синдромом, который лишь свидетельствует о вовлечении в патологический процесс почки или мочеточника.

Таблица 2. Причины почечной колики
Группа причин	Нозологии
Острые механические препятствия оттокумочи из лоханки или мочеточника	Обтурация камнями, кровяными и другими сгустками
	Коленчатые перегибы мочеточника, приводящие к его стенозу, периуретриту
	Опухоли лоханки, мочеточника, а также забрюшинного пространства и органов малого таза, сдавливающие мочевые пути извне
Воспалительные, аллергические заболевания почек и мочевых путей	Острый сегментарный отек слизистой мочевых путей при пиелонефрите или уретрите
	Гиперемия и отек слизистой нижней трети мочеточника при флебостазе в малом тазу
Острые сосудистые заболевания почек и мочевых путей	Эмболия и инфаркт почки
	Тромбоз вен почки
Расстройства уродинамики верхних как мочевых путей	Зависящие от перенапряжения нервных рецепторов в самих мочевых путях, половых органах, так и за их пределами
	Нейродинамические нарушения мочевых путей при их аномалиях (дискинезия, ахалазия и т. п.)

Клиническая картина. Для почечной колики характерно внезапное появление интенсивных болей в поясничной области, нередко ночью, во время сна, иногда после физической нагрузки, длительной ходьбы, тряской езды, приема большого количества жидкости или мочегонных препаратов. Обычно боль возникает в костовертебральном углу и иррадиирует в подреберье, по ходу мочеточника в половые органы, по внутренней поверхности бедра. Реже боль начинается по ходу мочеточника, а затем распространяется на область поясницы с соответствующей стороны и иррадиирует в яичко или большие половые губы. Возможна атипическая иррадиация болей (в плечо, лопатку, в область пупка), что объясняется широкими нервными связями почечного нервного сплетения. Часто наблюдаются парадоксальные боли в области здоровой почки вследствие рено-ренального рефлюкса. У некоторых пациентов превалируют болевые ощущения в месте иррадиации.

Характерно беспокойное поведение больных, которые стонут, мечутся и принимают самые невероятные позы, так как не могут найти положения, в котором бы интенсивность болей уменьшилась. Появляются бледность, холодный пот. Иногда повышается АД. Дизурические явления довольно часто (но не всегда) сопутствуют приступу почечной колики. Дизурияпроявляется учащенным, болезненным мочеиспусканием: чем ближе к мочевому пузырю локализуется камень, тем резчедизурия.

Нередко почечную колику сопровождают тошнота, многократная рвота, задержка стула и газов, вздутие живота (гастроинтестинальный синдром), что затрудняет диагноз.

При бимануальной пальпации выявляется резкая болезненность в области почки, резистентность мышц на стороне заболевания. Иногда удается прощупать увеличенную и болезненную почку. В ряде случаев при почечной колике наблюдается повышение температуры, озноб, лейкоцитоз при отсутствии других признаков мочевой инфекции и острого пиелонефрита.

Постановка диагноза «почечная колика» требует от врача СМП ответа на следующие вопросы:

• Присутствуют ли в анамнезе мочекаменная болезнь, другие заболевания почек (необходимо уточнить возможную причину почечной колики)?

• Каковы условия возникновения боли (колика нередко возникает после физического напряжения, тряской езды,длительной ходьбы)?

• Каковы характер и локализация боли (характерна острая интенсивная боль в пояснице, в той или иной половине живота)?

• Какова иррадиация боли (при окклюзии конкрементом лоханки возможна иррадиация боли в поясницу и подреберье, при окклюзии на уровне границы верхней и средней трети мочеточника - в нижние отделы живота, при более низком расположении камня - в паховую область, внутреннюю поверхность бедра, гениталии)?

• Есть ли положение, в котором боль облегчается (при почечной колике пациенты ищут такое положение, но не могут его найти)?

• Имеет ли место расстройство мочеиспускания (нередко сопровождает почечную колику)?

При лечении почечной колики врач преследует две основные задачи: устранение боли и остановка (ликвидация)обструкции. Если вспомнить этапы патогенеза ПК, станет ясно, что главным препаратом, применяющимся для купирования болей при ПК, который должен быть в арсенале врача скорой медицинской помощи, является диклофенак натрия. Последний представляет собой антагонист синтеза простагландинов, что способствует снижению фильтрации и, таким образом, внутрилоханочного давления. Кроме того, диклофенак натрия уменьшает воспаление и отек в зоне окклюзии, ингибирует стимуляцию гладкой мускулатуры мочеточника, что снижает или даже блокирует его перистальтику. Эти эффекты диклофенака натрия приводят к купированию боли при ПК, причем его анальгетический эффект одинаков с таковым у морфина при его внутривенном введении.

Диклофенак натрия применяют внутримышечно, внутривенно, перорально, сублингвально и ректально.

Кроме диклофенака натрия используют индометацин, пироксикам и другие нестероидные противовоспалительныепрепараты.

Парентеральная дозировка диклофенака натрия составляет 75 мг, ректальные свечи содержат 100 мг препарата как диклофенака натрия, так и индометацина (детские дозы - 50 мг).

Целесообразно также применение спазмолитиков (но-шпа, папаверин, платифилин) парентерально, желательно в комбинации с диклофенаком натрия.

Следует помнить об отрицательном влиянии нестероидных противовоспалительных препаратов на лиц с заболеваниями желудочно-кишечного тракта (эрозии, язвы), особенно в период или тотчас после их обострения. В этом случаепрепаратами выбора становятся атропин, антидиуретики - десмопрессин (синтетический аналог вазопрессина).

Показания к госпитализации. Во время приступа почечной колики больные подлежат госпитализации в урологические или хирургические стационары.

Острая задержка мочеиспускания

Определение. Острая задержка мочи означает полное прекращение акта мочеиспускания при переполненном мочевом пузыре.

Этиология и патогенез. Задержка мочеиспускания может возникнуть вследствие ряда причин, представленных в табл. 3.

Таблица 3. Причины развития острой задержки мочи
Причины, обусловливающие задержкумочеиспускания	Патологические процессы
Механические	"Инфравезикальная обструкция" (доброкачественная гиперплазия или рак простаты, острыйпростатит, травма уретры, камни шейки мочевого пузыря или уретры, опухоль шейки мочевого пузыря или уретры, рак полового члена, фимоз), склероз шейки мочевого пузыря
Заболевания ЦНС	Опухоль головного или спинного мозга, травматические поражения спинного мозга и позвоночника, шок, контузия головного мозга, инсульт
Рефлекторные нарушения функции мочевого пузыря	Частичная денервация его после операций на прямой кишке, женских половых органах, промежности, при травме промежности, таза и нижних конечностей, при сильных эмоциональных потрясениях, алкогольном опьянении, испуге, истерии
Отравление психоактивными веществами (ПАВ)	Применение снотворных средств, наркотических анальгетиков

Клиническая картина и диагностические критерии

Больные страдают от переполнения мочевого пузыря: появляются мучительные и бесплодные попытки к мочеиспусканию, боль в надлобковой области; поведение пациентов характеризуется как крайне беспокойное. Иначе реагируют больные с заболеваниями центральной нервной системы и спинного мозга, которые, как правило, обездвижены и не испытывают сильных болей. При осмотре в надлобковой области определяется характерное выбухание, обусловленное переполненным мочевым пузырем («пузырный шар»), который при перкуссии дает притупление звука.

Чтобы оказать пациенту своевременную и квалифицированную помощь, необходимо четко представлять себе механизм развития острой задержки мочи в каждом отдельном случае. При острой задержке мочеиспускания необходимо срочно эвакуировать мочу из мочевого пузыря. Учитывая опасность инфицирования мочевых путей при отсутствии выраженного позыва к мочеиспусканию, катетеризацию лучше производить в условиях стационара. Выраженный болевой синдром, обусловленный перерастяжением мочевого пузыря, является показанием к катетеризации на догоспитальном этапе.

К катетеризации мочевого пузыря следует относиться как к серьезнейшей процедуре, приравнивая ее к операции. У больных без анатомических изменений нижних мочевых путей (при заболеваниях ЦНС и спинного мозга, послеоперационной ишурии и т. д.) катетеризация мочевого пузыря обычно не представляет затруднений. Для этой цели используют различные резиновые и силиконовые катетеры.

Наибольшую сложность представляет катетеризация у больных с доброкачественной гиперплазией предстательной железы (ДГПЖ). При ДГПЖ удлиняется задняя уретра и увеличивается угол между простатическим и бульбозным ее отделами. Учитывая эти изменения уретры, целесообразно использовать катетеры с кривизной Тимана или Мерсье. Пригрубом и насильственном введении катетера возможны серьезные осложнения: образование ложного хода в уретре и предстательной железе, уретроррагия, уретральная лихорадка. Профилактикой указанных осложнений является тщательное соблюдение асептики и техники катетеризации.

Необходимость в катетеризации часто возникает у больных пожилого возраста, а также у лиц с тяжелой сопутствующей патологией, в том числе с сахарным диабетом, нарушением кровообращения и т. д. В подобных случаях, с учетом отсутствия стерильных условий в машине СМП, при катетеризации необходимо проводить антибиотикопрофилактику инфекций мочевыводящих путей (МВП).

Основным возбудителем неосложненных инфекций МВП является E. coli - 80 - 90%, гораздо реже - S. saprophyticus (3-5%),Klebsiella spp., P. mirabilis и др. Наиболее активны к этим возбудителям фторхинолоны (ципрофлоксацин, пефлоксацин, офлоксацин и др.), уровень резистентности которых составляет менее 3%.

В качестве альтернативы можно применять амоксициллин/клавуланат или цефалоспорины II - III поколения (цефуроксим аксетил, цефаклор, цефиксим, цефтибутен).

В целях профилактики эти антибактериальные препараты можно использовать перорально.

При остром простатите (особенно с исходом в абсцесс) острая задержка мочи возникает за счет девиации и сдавления уретры воспалительным инфильтратом и отека ее слизистой. Катетеризация мочевого пузыря при этом заболевании противопоказана. Острая задержка мочи является одним из ведущих симптомов у больных с травмой уретры. В этом случае катетеризация мочевого пузыря с диагностической или лечебной целью также недопустима.

Острая задержка мочи при камнях в мочевом пузыре наступает в том случае, когда камень вклинивается в шейку мочевого пузыря или обтурирует уретру в различных ее отделах. Диагностировать камни помогает пальпация уретры. При стриктурах уретры, приведших к задержке мочи, возможна попытка катетеризации мочевого пузыря тонким эластическим катетером.

Причиной острой задержки мочи у женщин пожилого и старческого возраста может быть выпадение матки. В этих случаях необходимо восстановить нормальное анатомическое положение внутренних половых органов, и мочеиспускание также восстанавливается (обычно без предварительной катетеризации мочевого пузыря).

К казуистическим случаям острой задержки мочи относятся инородные тела в мочевом пузыре и уретре, которые травмируют или обтурируют нижние мочевые пути. Неотложная помощь заключается в удалении инородного тела; однако производить эту манипуляцию можно только в условиях стационара.

В случае рефлекторной задержки мочи (например, при послеродовой, послеоперационной ишурии) можно пытаться вызвать мочеиспускание с помощью орошения наружных половых органов теплой водой, путем переливания воды из одного сосуда в другой (звук падающей струи воды может рефлекторно вызвать мочеиспускание); при неэффективностиуказанных приемов и отсутствии противопоказаний вводят 1 мл 1%-ного раствора пилокарпина или 1 мл 0,05%-ного раствора прозерина подкожно; при неэффективности показана катетеризация мочевого пузыря.

Показания к госпитализации. Больные с острой задержкой мочеиспускания подлежат экстренной госпитализации.

Макрогематурия

Определение. Гематурия - появление примеси крови в моче - один из характерных симптомов многих урологических заболеваний. Различают гематурию микроскопическую и макроскопическую; возникновение интенсивной макрогематурии нередко требует неотложной помощи.

Этиология и патогенез. Возможные причины гематурии представлены в табл. 5.

Таблица 5.Причины кровотечения из органов мочевой системы (Пытель А. Я. и др., 1973).
Причины, обусловливающие гематурию	Патологические изменения в почке, болезни крови и другие процессы
Конгенитальные заболевания	Кистозные заболевания пирамид, гипертрофия сосочка, нефроптоз и др.
Механические	Травмы, конкременты, гидронефроз
Гематологические	Нарушения свертывающей системы крови, гемофилия, серповидно-клеточная анемия и др.
Гемодинамические	Расстройства кровоснабжения почки (венозная гипертензия, инфаркт, тромбоз, флебит, аневризмы), нефроптоз
Рефлекторные	Вазоконстрикторные нарушения, шок
Аллергические	Гломерулонефрит, артериит, пурпура
Токсические	Медикаментозные, инфекционные
Воспалительные	Гломерулонефрит (диффузный, очаговый), пиелонефрит
Опухолевые	Доброкачественные и злокачественные новообразования
"Эссенциальные"

Клиническая картина и классификация. Появление в моче эритроцитов придает ей мутный вид и розовую, буро-красную или красновато-черную окраску в зависимости от степени гематурии.

Макрогематурия может быть трех видов: 1) инициальная (начальная), когда только первая порция мочи окрашена кровью, остальные порции нормального цвета; 2) терминальная (конечная), при которой в первой порции мочивизуально примеси крови не обнаруживается и только последние порции мочи содержат кровь; З) тотальная, когда моча во всех порциях одинаково окрашена кровью. Возможные причины макрогематурии представлены в табл. 6.

Таблица 6. Виды и причины макрогематурии
Виды макрогематурии	Причины макрогематурии
Инициальная	Повреждение, полип, рак, воспалительный процесс в мочеиспускательном канале
Терминальная	Заболевания шейки мочевого пузыря, заднего отдела уретры и предстательной железы
Тотальная	Опухоли почки, мочевого пузыря, аденома и рак предстательной железы, геморрагический цистит и др.

Нередко макрогематурия сопровождается приступом болей в области почки, так как образовавшийся в мочеточнике сгусток нарушает отток мочи из почки. При опухоли почки кровотечение предшествует боли («бессимптомная гематурия»), тогда как при мочекаменной болезни боль появляется до начала гематурии. Локализация боли при гематурии также позволяет уточнить локализацию патологического процесса. Так, боль в поясничной области характерна для заболеванийпочек, а в надлобковой области - для поражений мочевого пузыря. Наличие дизурии одновременно с гематурией наблюдается при поражении предстательной железы, мочевого пузыря или заднего отдела уретры. Форма кровяных сгустков также позволяет определить локализацию патологического процесса. Червеобразные сгустки, формирующиеся при прохождении крови по мочеточнику, свидетельствуют о заболевании верхних мочевых путей. Бесформенные сгустки более характерны для кровотечения из мочевого пузыря, хотя возможно их формирование в пузыре при выделении крови из почки.

При профузной тотальной гематурии мочевой пузырь нередко заполняется сгустками крови и самостоятельное мочеиспускание становится невозможным. Возникает тампонада мочевого пузыря. У пациентов появляются болезненные тенезмы, может развиться коллаптоидное состояние. Тампонада мочевого пузыря требует немедленного проведения лечебных мероприятий.

Основные направления терапии. При развитии гиповолемии и падении артериального давления показано восстановление объема циркулирующей крови - внутривенное введение кристаллоидных и коллоидных растворов. Кровоостанавливающие средства не применяются.

Показания к госпитализации. При возникновении макрогематурии показана немедленная госпитализация в урологическое отделение стационара.

Острый пиелонефрит

Определение. Пиелонефрит - неспецифический инфекционно-воспалительный процесс с преимущественным поражением интерстициальной ткани почек и ее чашечно-лоханочной системы.

Этиология и патогенез. Возбудителями пиелонефрита могут быть кишечная палочка, реже - другие грамотрицательные бактерии (например, синегнойная палочка), стафилококки, энтерококки и др. Возможные пути инфицирования почек - восходящий (уриногенный), гематогенный (в этом случае источником инфекции может быть любой гнойно-воспалительный процесс в организме - отит, тонзиллит, мастит, пневмония, сепсис и др.). Предрасполагающие факторы - иммунодефицит, обструкция мочевых путей (мочекаменная болезнь, различные аномалии почек и мочевых путей, стриктуры мочеточника и мочеиспускательного канала, аденома предстательной железы и др.), инструментальные исследования мочевых путей, беременность, сахарный диабет, пожилой возраст и др. По условиям возникновения различают пиелонефрит первичный (без каких-либо предшествующих нарушений со стороны почек и мочевыводящих путей) и вторичный (возникающий на основе органических или функциональных процессов в почках и мочевых путях,снижающих сопротивляемость почечной ткани к инфекции и нарушающих отток мочи). Вообще пиелонефрит развивается чаще у женщин, особенно в молодом возрасте, что связано с анатомо-физиологическими и гормональными особенностями женского организма. В пожилом возрасте заболевание чаще встречается у мужчин в связи с развитием аденомы предстательной железы.

Классификация острого пиелонефрита представлена в табл. 7.

Таблица 7. Классификация острого пиелонефрита
Принцип классификации	Виды пиелонефрита
По условиям возникновения	Первичный (каких-либо предшествующих нарушений со стороны почек и мочевыводящих путей нет)
	Вторичный (в основе лежат органические или функциональные процессы в почках и мочевых путях, снижающие сопротивляемость почечной ткани к инфекции и нарушающие пассаж мочи).
Морфологический	Серозный
	Гнойный
По пути проникновения инфекции	Гематогенный
	Уриногенный

Клиническая картина. Симптоматика острого пиелонефрита складывается из общих и местных признаков болезни. Вначале острый пиелонефрит клинически проявляется признаками инфекционного заболевания, что нередко служит причиной диагностических ошибок.

Общие симптомы: повышение температуры тела, сильный озноб, сменяющийся обильным потоотделением, тошнота,рвота, воспалительные изменения в анализах крови.

Местные симптомы: боль и напряжение мышц в поясничной области на стороне поражения, иногда дизурия, мутная моча с хлопьями, полиурия, никтурия, болезненность при поколачивании по пояснице.

В течении острого пиелонефрита различают стадии серозного и гнойного воспаления. Гнойные формы развиваются у 25 - 30% больных. К ним относят апостематозный (гнойничковый) пиелонефрит, карбункул и абсцесс почки.

Алгоритм лечения острого пиелонефрита

Полноценное лечение возможно только в условиях стационара, на догоспитальном этапе возможна только симптоматическая терапия, подразумевающая применение нестероидных противовоспалительных препаратов и спазмолитиков (см. в разделе Почечная колика).

Назначение антибактериальных препаратов широкого спектра действия без уточнения состояния уродинамики верхних мочевых путей и восстановления пассажа мочи ведет к развитию крайне тяжелого осложнения - бактериотоксического шока, летальность при котором составляет 50 - 80%.

Показания к госпитализации. Больные с острым пиелонефритом нуждаются в срочной госпитализации для проведения детального обследования и определения дальнейшей лечебной тактики.

Список литературы:

1. Игнатова М.С. и Вельтищев Ю.Е. Детская нефрология, Л., 1989;

2. Клиническая ультразвуковая диагностика, под ред. Н.М. Мухарлямова, т 1. с. 297, М., 1987;

3. Оперативная урология, под ред. Н. А Лопаткина и И.П. Шевцова, М., 1986; Паливода Н.И.

4. Коралловидные камни почек, Минск, 1973: Пытель Ю.А. и Золотарев И.И.

5. Неотложная урология, М., 1985; они же.

6. Ошибки и осложнения при рентгенологическом исследовании почек и мочевых путей, М., 1987;

7. Пытель А.Я. и Пытель Ю.А. Рентгенодиагностика урологических заболеваний, М., 1966;

8. Тиктикский О.Л. Уролитиаз, с. 33. Л., 1980.