Инсулинотерапия

Для лечения СД 1-го типа и профилактики сосудистых осложнений препаратами выбора являются генно-инженерные инсулины человека.

Препараты инсулина по длительности действия можно разделить на три группы – инсулины короткого типа действия, пролонгированные препараты инсулина и комбинированные препараты. Только инсулины короткого типа действия при назначении их больным СД 1 типа имитируют эндогенную быструю секрецию инсулина в ответ на прием пищи. Только эти инсулиновые препараты могут обеспечить утилизацию принятых с пищей углеводов. Пролонгированные инсулины имитируют базальную секрецию инсулина и обеспечивают поддержание стабильной гликемии ночью и в периоды между приемами пищи.

Учитывая факт абсолютного отсутствия собственного инсулина у больных сахарным диабетом 1 типа, необходимо таким образом назначить инсулиновые препараты, чтобы в совокупности они максимально имитировали физиологическую секрецию гормона у здорового человека. Для достижения этого используются человеческие генноинженерные препараты инсулина.

Инсулины, рекомендуемые к применению у больных СД 1-го типа

Длительность действия	Препараты	Начало действия	Пик действия	Длительность действия
Ультракороткого действия (аналоги инсулина человека)	Хумалог (ЛизПро) Новорапид (Аспарт) Апидра* (Глулизин)	15 мин	0,5 – 2 ч	3 – 4 ч
Короткого действия	Актрапид НМ Хумулин R Инсуман рапид	30 мин	1 – 3 ч	6 – 8 ч
Средней продолжительности действия	Протафан	1,5 ч	4 – 12 ч	24 ч
	Хумулин Н	1 ч	2 –8 ч	18 – 20 ч
	Инсуман базал	1 ч	3 – 4 ч	11 – 20 ч
Длительного действия (аналоги инсулина человека)	Лантус	1 ч	нет	24 – 29 ч
	Детемир	2 ч	10 – 14 ч	16 – 24 ч

Примечание. * Находится в стадии регистрации

В последние годы для лечения больных СД 1-го типа введены режимы интенсифицированной инсулинотерапии, адаптированные к индивидуальному режиму питания, физической активности, образу жизни пациента. Интенсифицированная инсулинотерапия, так же, как и в физиологических условиях, включает 2 компонента:

- первый компонент – базальный, покрывающий потребность в инсулине в промежутках между приемами пищи и в течение ночи. Эта роль отведена инсулинам пролонгированного действия. Инсулин вводится в 2 инъекции (утром с инсулином короткого действия и вечером либо с инсулином короткого действия в первый ужин, либо перед сном – в 21 – 22 ч).

- второй компонент – «болюсный», более вариабельный, соответствующий стимулированной секреции инсулина и связанный с приемами пищи. Эту функцию выполняет инсулин короткого действия, который вводится больному перед каждым основным приемом пищи.

Ориентировочное распределение дозы инсулина: перед завтраком и обедом – 2/3 суточной дозы, перед ужином и сном – 1/3 суточной дозы.

Рекомендуемые режимы инсулинотерапии

Перед завтраком	Перед обедом	Перед ужином	Перед сном
К (А) + П	К (А)	К (А)	П
К(А)	К (А)	К (А)	П
К (А) + П	К (А)	К (А) + П	-
К (А) + П	К (А) + П	К (А)	П
К (А) + Д	К (А)	К (А)	-
К (А)	К (А)	К (А)	Д

Примечание. К - инсулин короткого действия; П - инсулин средней продолжительности действия; А - аналоги инсулина короткого действия: хумалог, аспарт; Д – аналоги инсулина длительного действия: лантус, детемир.

Суточная потребность в инсулине, ед/кг массы тела:

– дебют диабета – 0,5 – 0,6;

– «медовый месяц» – <0,5;

– длительный диабет – 0,7 – 0,8;

– декомпенсация (кетоацидоз) – 1,0 – 1,5.

Инсулиновые помпы. Использование инсулиновых помп в нашей стране не находит пока широкого применения. Это связано как с резким увеличением стоимости лечения больного, так и с неоднозначной оценкой этого способа введения инсулина. Накопленный большой опыт в других странах позволил сделать ряд выводов. Отмечено улучшение показателей компенсации углеводного обмена по уровню гликированного гемоглобина, отмечено уменьшение количества гипогликемий. Однако данные по развитию кетоацидоза неоднозначны. Ряд исследований свидетельствует о возрастании риска развития кетоацидоза при таком способе введения инсулина, возможны и местные воспалительные изменения.

В практическом плане, для лечащих врачей важно подчеркнуть, что интенсифицированная инсулинотерапия, являясь оптимальным вариантом лечения для больного с СД 1 типа, эффективна и возможна лишь при определенных условиях. К ним относятся: наличие у пациента средств самоконтроля, высокий уровень знаний больного о принципах терапии СД 1 типа и тактике поведения при неотложных состояниях.

Необходим ежедневный контроль гликемии перед всеми основными приемами пищи, перед сном и не реже одного раза в неделю – в 3 часа утра.

Обязателен подсчет планируемого к приему с пищей количества ХЕ.

Обязательна и коррекция количества вводимого перед едой инсулина в соответствии с полученными при самоконтроле цифрами гликемии. Только выполнение этих требований обеспечит эффективность терапии.