психический статус по сферам кс

II. Психический статус: суммируются все наблюдения врача и его выводы из начальных бесед.

А. Общее описание.

1. Внешность: конституциональные особенности, поза, осанка, одежда, ухоженность, состояние волос и ногтей, насколько у пациента здоровый или болезненный вид, выглядит ли он злобным, испуганным, апатичным, растерянным, высокомерным, или не может найти себе место, уравновешен ли он, выглядит ли молодым или старым, женоподобным (мужеподобным), обнаруживает ли признаки тревожности, потирает ли руки, потеет ли лоб, имеются ли внешние признаки беспокойства, напряженность в позе и голосе, расширены ли глаза; какие изменения уровня тревожности обнаруживаются во время беседы или изменения ее темы.

2. Поведение и психомоторная деятельность: походка, манерность, тики, жестикуляция, подергивания, стереотипные движения, попытки дотронуться до экспериментатора или ущипнуть его, эхопраксии, угловатость или проворность, вялость, ригидность, ретардация, гиперактивность, ажитированность, воинственность, податливость.

3. Речь: быстрая, медленная, затрудненная, запинающаяся, эмоциональная, монотонная, громкая, шепотная, невнятная, бормочущая, с эхолалиями; интенсивность речи, высота, легкость, спонтанность, продуктивность, манера, время реакции, словарный запас.

4. Отношение к врачу: дружественное, внимательное, заинтересованное, искреннее, кокетливое, оборонительная позиция по отношению к врачу, враждебное отношение, игривое, располагающее, настороженное, степень контакта, попытки уклониться от беседы.

Б. Настроение, чувство, аффект.

1. Настроение (глубокие, устойчивые эмоции, которые окрашивают восприятие мира в определенный цвет): что говорит пациент о своих ощущениях, глубина, интенсивность, длительность- эмоций и колебания настроения—депрессия, чувству безысходности, раздражительность, тревожность, схваченность ужасом, злобой, экспансивность, эйфоричность, чувство опустошенности, виновности, собственной неполноценности или высокомерия.

2. Степень выраженности аффекта: как оценивает врач степень высшей выраженности эмоций — значительные, ограниченные, подавленные, притупленные или уплощенные, неглубокие, ангедонические, лабильные, суженные, эмоции, вызывающие ужас, связанные с чувством вины, размер и диапазон выраженности; нарушения в возникновении, течении и (или) окончании эмоциональной реакции.

3. Адекватность эмоциональных реакций; соответствует ли выраженность эмоций содержанию переживаний больного, его культуре и окружающей обстановке; следует отметить, если эмоции больного неадекватны.

В. Перцептивные нарушения.

1. Галлюцинации и иллюзии: слышит ли больной голоса или видит какие-либо образы, их содержание и к какой сенсорной модальности они относятся, обстоятельства их появления, гипнагогические или гипнопомпические галлюцинации.

2. Деперсонализация и дереализация: выраженное чувство отчужденности от самого себя и окружающей действительности.

Г. Мыслительный процесс.

1. Поток мыслей: процитировать слова самого больного.

а) Продуктивность: перегруженность идеями, отсутствие мыслей, поток мыслей, быстрое мышление, замедленное мышление, нерешительность; говорит ли больной сам или только отвечает на вопросы.

б) Целостность мышления: отвечает ли больной по существу, целенаправлены ли его ответы, релевантны или нерелевантны, наличие причинно-следственных отношений в объяснениях больного; нелогичных, отклоняющихся от темы (тангенциальных), хаотических, уклончивых утверждений, персевераций, имеется ли блокирование мыслей и их отвлекаемость.

в) Нарушения речи:

Нарушение речи, так же как бессвязная и непонятная речь (словесная окрошка), обычно бывают отражением расстройств мыслительной деятельности; с этими расстройствами также бывают связаны и нечленораздельные звуки, неологизмы, наблюдающиеся у больных.

2. Содержание мыслей.

а) Содержание: фиксация больного на cвоем заболевании или на взаимоотношении с окружающими, навязчивость, компульсии, фобии, суицидальные планы или намерения, упорные суицидальные мысли, одержимость манией убийства, ипохондрические симптомы, антисоциальные тенденции; всегда надо задавать больному вопрос о том, как он относится к самоубийству.

б) нарушения мышления.

— Бред: содержание бреда, организованность бредовой системы, убежденность больного в реальности своих бредовых переживаний, влияют ли они на жизнь больного, соматический бред—самостоятельный или связанный с распространением бредовых идей; бред, соответствующий настроению больного, депрессивному, или, наоборот, приподнятому; бред, не соответствующий настроению; причудливый бред, к которому относятся, например, такие случаи, когда больному кажется, что его мысли контролируются какими-то внешними силами или транслируются по радио.

— Идеи отношения и воздействия: как они возникли, их содержание и значение, которое больной им придает.

— Абстрактное мышление: нарушение формирования понятий, способ выражения мыслей, определение сходства и различия, нелепые высказывания, понимание смысла простых пословиц. Например, больного можно попросить объяснить смысл пословицы: «Под лежачий камень и вода не течет». Иногда больные слишком конкретно понимают такие пословицы, приводят примеры, иллюстрирующие буквальный смысл; в ряде случаев больные, напротив, дают абстрактные ответы. Врач должен отметить, адекватно ли отвечает больной на вопрос.

Д. Сенсорные икогнитивные функции.

1. Сознание: затуманенное, сомнолентность, ступор, кома, летаргический сон, алертность, реакция бегства.

2. Ориентировка.

а) Во времени: знает ли пациент, какой сегодня день, число, время суток; если он (она) находится в больнице, то знает ли, сколько времени; можно ли, наблюдая за поведением больного, сказать, что он (она) правильно ориентирован во времени.

б) В месте: знает ли пациент, где он (она) находится.

в) В собственной личности: знает ли больной, кто с ним беседует, может ли он назвать лиц, с которыми общается.

3. Способность сосредоточить внимание: для проверки этой способности больному предлагают вычитать по 7 из 100; если он не может этого сделать, ему дают более легкое задание: 4õ9,5õ4; необходимо выяснить, не является ли нарушение способности сосредоточить внимание результатом чрезмерного •волнения или тревожности.

4. Память: нарушения, усилия, которые предпринимает больной, чтобы скрыть нарушения памяти, отрицание своего дефекта, конфабуляции, разыгрывание внезапной катастрофы, к которым больные иногда прибегают в зависимости от обстоятельств, чтобы скрыть свой дефект; имеются ли нарушения процесса регистрации, удержания и воспроизведения материала в памяти.

а) Память на события прошлой жизни: события из детства и юности больного до тех пор, как он заболел, помнит ли он, с какими тогда встречался трудностями, память на нейтральные события.

б) Память на события недавнего прошлого: что произошло за последние несколько дней, что пациент делал вчера, позавчера, что он ел на завтрак, обед, ужин.

в) Запоминание текущих событий и их воспроизведение: может ли больной повторить шесть цифр, названных врачом,—сначала в том порядке, в котором они были названы, а затем в обратном порядке, сразу же и через несколько минут после того, как они названы. Можно задать еще ряд вопросов и посмотреть, дает ли больной одинаковые или разные ответы на одни и те же вопросы, заданные

-29-

в разное время; объем памяти на цифры, другие психические функции, такие как уровень тревожности и степень концентрации внимания.

г) Влияние нарушений памяти на события: что больной предпринимает, чтобы справиться со своим дефектом.

5. Знания и интеллект: официальный образовательный уровень больного и степень самообразования, оценка интеллекта и способностей больного; соответствуют ли его возможности тому положению, которое он занимает; насколько хорошо он считает, общий уровень знаний. Следует задать ряд вопросов, позволяющих определить образовательный и культурный уровень больного.

Е. Оценка.

1. Социальная оценка: имеются ли признаки того, что больной может быть опасным для самого себя, или, напротив, его поведение может рассматриваться как вполне приемлемое в обществе; понимает ли пациент, к каким последствиям могут привести его (ее) поступки и какое влияние оказывает на пациента тот факт, что он (она) понимает это; привести примеры нарушений.

2. Проверка способности больного соблюдать правила, принятые в обществе: надо узнать, что делал бы пациент, если бы он (она) оказался в определенной ситуации. Например, надо спросить, что бы он делал, если бы нашел на улице письмо с маркой и адресом.

Ж. Адекватная самооценка (инсайт): степень осознания больным факта своей болезни.

1. Полное отрицание своего заболевания.

2. Неполное осознание своей болезни; обращается к врачу с просьбой помочь ему и в то же время отрицает то, что он болен.

3. Осознает, что он болен, и в то же время обвиняет в своей болезни кого-нибудь из окружающих или же связывает ее с внешними обстоятельствами и даже с органическим поражением мозга.

4. Объяснения своей болезни чем-то таинственным, неизвестным.

5. Адекватная самооценка (интеллектуальный инсайт): признание факта своей болезни и того, что болезненные переживания и нарушения социальной адаптации связаны с его заболеванием, однако неспособность применить эту самооценку как средство против патологических проявлений в будущем.

6. Истинно адекватная самооценка (истинно эмоциональный инсайт): осознание и адекватная эмоциональная реакция больного на свои собственные мотивы и ощущения и правильное отношение к людям, играющим важную роль в его (ее) жизни.

3. Достоверность: оценка врачом правдивости рассказа больного и его способности дать о себе точные сведения.