48. Эндоскопические методы лечения больных с механической желтухой( папиллотомия, литоэкстракция, назобилиарное дренирование, эндобилиарная литотрипсия.

Для устранения желчной гипертензии, как первого этапа хирургического лечения, есть большой арсенал методов:

· эндоскопической папиллосфинктеротомию (ЭПСТ);

· чрескожную чреспеченочную холангиографию (ЧЧХГ) с чрескожной чреспеченочной холангиостомией (ЧЧХС);

· холецистостомию под контролем УЗИ, КТ или лапароскопа;

· назобилиарное дренирование;

· эндопротезирование желчных протоков;

· интраоперационные методы декомпрессии желчных протоков.

Выбор метода желчеотведения при наличии механического блока в желчной системе зависит от выявленного уровня обструкции. По локализации уровня обструкции выделяют три вида блоков, характерных для определенных патологических процессов:

Верхний блок – обусловлен внутрипеченочным положением конкрементов или злокачественным поражением внутрипеченочных желчных протоков, первичным гепатоцеллюлярным раком печени, первичными или паразитическими кистами печени;

Средний блок – обусловлен рубцовыми и (или) термическими стриктурами холедоха, раком холедоха или желчного пузыря;

Нижний блок – обусловлен камнем терминального отдела холедоха или его стриктурой, стенозом Фатерова соска, его опухолью или опухолью головки поджелудочной железы.

Эндобилиарные вмешательства являются в настоящее время самыми распространенными манипуляциями в диагностике и лечении механической желтухи. Наиболее часто в клинической практике встречается нижний блок. Оптимальным методом желчеотведения в данном случае является ЭПСТ в комплексе с предварительно выполненной диагностической ЭРПХГ.

ЭПСТ показана в большинстве случаев острой, рецидивирующей или хронической непроходимости БДС, проявляющейся клинической симптоматикой желчной и (или) панкреатической гипертензии, осложненной или неосложненной воспалительным процессом в желчевыводящих путях и поджелудочной железе. ЭПСТ преобладает приоритетом перед хирургической папиллосфинктеротомией, осуществляемой во время широкой лапаротомии, трансдуоденально. Выполнение ЭПСТ при многих патологических процессах позволяет отказаться от хирургических вмешательств, либо резко сократить их объем и травматичность, либо избрать оптимальные сроки оперативного лечения.

Показания к выполнению ЭПСТ:

1). Холедохолитиаз (ЭПСТ может при необходимости сочетаться с литэкстракцией или механической литотрипсией)

2). Доброкачественный папиллостеноз (интра- или экстраампулярный паилломатоз, стенозирующий папиллит);

3). Острый билиарный панкреатит, вызванный камнем дистального отдела холедоха (при вклиненном камне ЭПСТ выполняется в срочном порядке, при вентильном – в отсроченном);

4). Прочие показания.

Назобилиарное дренирование показано выполнять при после ЭПСТ при наличии холангита, после механической литотрипсии и у соматически отягощенных больных, которым нужна более длительная предоперационная подготовка. Длительность стояния дренажа при правильной постановке возможна до 2-3 недель. Как окончательный метод декомпресии он не рассматривается, в отличие от постановки эндобилиарных протезов. Однако этот современный метод, использующийся при протяженных рубцовых и термических стриктурах холедоха является дорогостоящим и применяется в крупных хирургических центрах.

Местная литотрипсия с литоэктсракцией.

В случае наличия крупных конкрементов в холедохе (более 10 мм) перед извлечением их необходимо фрагметировать. Эффективность механической литотрипсии (разрушение камней в желчном протоке) достигает 80–90%. Арсенал современных инструментов для литоэкстракции состоит из жестких и мягких корзинок Дормиа, баллонных катетеров. Жесткие корзины предпочтительны в случаях, когда диаметр камня сопоставим с диаметром терминального отдела холедоха. Баллонные катетеры и мягкие корзины целесообразно применять при мелких камнях, особенно при флотирующих конкрементах. Литоэкстракция показана пациентам с отягощенным анамнезом, когда нежелательно проведение повторных контрольных исследований, при опасности вклинения камней в терминальном отделе холедоха при их спонтанном отхождении, при сочетании холедохолитиаза и холангита, при множественных мелких конкрементах. Противопоказана литоэкстракция в том случае, когда диаметр конкремента или фрагмента превышает диаметр терминального отдела холедоха и размеры папиллотомического отверстия.

Широкое распространение в клинической практике получили различные методы механической литотрипсии. Показаниями к механической литотрипсии являются одиночные камни диаметром более 10 мм, камни диаметром до 10 мм при узком терминальном отделе холедоха, множественные камни, заполняющие просвет гепатикохоледоха и плотно прилежащие друг к другу, лигатурные камни, множественный холедохолитиаз в сочетании с гнойным холангитом и механической желтухой, желание сохраненить сфинктерный аппарат БДС при холедохолитиазе у пациентов молодого возраста. Противопоказаниями к применению данного метода являются плотные неподвижные камни, тесно прилежащие к стенкам протока, камни, расположенные во внутрипеченочных протоках, значительное расширение внепеченочных протоков. Механическая литотрипсия может быть выполнена одномоментно или в несколько этапов в зависимости от величины и количества камней и технических особенностей выполнения данной манипуляции.