- •1. История отечественной хирургии
- •2. Диагноз, определение термина. Основные виды диагноза.
- •3. Диагноз. Определение понятия. Оформление развернутого клинического диагноза.
- •Пример обоснования клинического диагноза больному острой пневмонией
- •4. Диагноз. Виды диагноза по методу построения.
- •5. Диагноз. Виды диагноза по степени обоснованности.
- •7. Оперативный метод лечения и его значение. Пути снижения риска, связанного с применением оперативного лечения. Значение изучения функций организма до операции, во время и после нее.
- •8.Диагноз. Оформление развернутого клинического диагноза.
- •Пример обоснования клинического диагноза больному острой пневмонией
- •9. Роль анамнеза, физикального обследования больного, лабороторных и инструментальных методов в хирургической клинике.
- •10. Грыжи живота. Определение понятия. Элементы грыжи. Классификация по происхождению, локализации, течению.
- •Герниопластика по Лихтенштейну (грыжесечение)
- •Профилактика грыжи живота
- •14.15.Паховые грыжи.
- •17.Грыжи белой линии живота.
- •22. Анатомо-физиологические сведения о желудке и 12-ти перстной кишке. Классификация заболеваний желудка.
- •23. Методика обследования больных с заболеваниями желудка и 12-ти перстной: секреция, моторика, рентгеноскопия, эзофагодуоденогастроскопия, биопсия.
- •24. Методы исследования моторики различных фаз желудочной секреции.(базальной, стимулированной). См выше.
- •25. Язвенная болезнь желудка. Классификация Джонсона. Осложнения извенной болезни.
- •26. Язвенная болезнь желудка.Особенности этиологии и патогенеза язв. Показания к операции и виды оперативных вмешательств.
- •27.Виды операций при язвенной болезни желудка и 12-ти перстной: резекция, дренирующие операции, ваготомия. Методы резекций и ваготомий. Осложнения : ранние и поздние.
- •28. Синдром Меллори-Вейса. Причины. Клиника, диагностика, диф диагностика. Консервативное и оперативное лечение.
- •29. Кровоточащая язва желудка и 12-ти перстной. Патологическая анатомия, патогенез нарушений звеньев гемостаза. Клиника и диагностика, классификация по степени тяжести.
- •30. Кровоточащая язва желудка и 12-ти перстной. Дифференциальная диагностика. Консервативное и оперативное лечение.
- •31.Прободная язва желудка и дпк.
- •32.Симптоматические язвы желудка.
- •33. Пилородуоденальный стеноз. Патогенез, клиника, диагностика. Стадии заболевания. Характер основных нарушений звеньев гомеостаза. Показания к операции и виды оперативных вмешательств
- •34. Предраковые заболевания желудка. Гастрит, полипы, полипоз, хроническая язва желудка. Клиника, диагностика, диф. Диагностика, роль гастроскопии , биопсии и лечения.
- •35.Рак желудка. Эпидемиология, этиология, патологоанатомическая классификация, метастазирование. Стадии заболевания.
- •36. Рак желудка. Показания и противопоказания к радикальным и паллиативным операциям. (резекция желудка, гастрэктомия, расширенные операции, гастростомия).
- •3. Нерезектабельный и генерализованный рак желудка:
- •37. Рак желудка. Химиотерапия и лучевая терапия. Принципы предоперационной подготовки и послеоперационное ведение.
- •39. Эхинококкоз и альвеококкоз печени. Эндемические районы рф. Морфологическая классификация паразитов. Клиника, диагностика, диф диагностика, методы лечения
- •40. Методы исследования больных с заболеваниями желчного пузыря и желчных протоков
- •41. Желчно-каменная болезнь. Эпидемиология, частота. Этиология и патогенез . Клиника, диагностика, диф диагностика, лечение
- •42. Желчно-каменная болезнь. Виды консервативного лечения (экстракорпоральная литотрипсия, медикаментозное растворение камней), показания к операции
- •Улучшение реологических свойств желчи
- •Нормализация моторики жп, тонкой кишки и восстановление проходимости сфинктера Одди, а также сфинктеров общего панкреатического и желчного протоков
- •Восстановление нормального состава кишечной микрофлоры
- •Нормализация процессов пищеварения и всасывания
- •43. Методы операции при жкб, показания. Значение интраоперационных методовисследования для выбора метода операции. Холецистэктомия лапороскопическая; из мини-доступа
- •44. Осложнения желчно каменной болезни: холедохолитиаз, рубцовый стеноз большого дуоденального сосочка, протяженные стриктуры протоков, причины развития осложнений.
- •45.Осложнения желчно-каменной болезни. Дооперационная и интраоперационная диагностика. Лечение. Показания к холедохотомии и методы ее завершения. Эндоскопическая паппилотомия.
- •46.Механическая желтуха, как осложнение жкб, причины развития. Клиника, диагностика, дифференциальная диагностика, патогенез нарушений основных звеньев гомеостаза
- •47.Жкб. Медикаментозная терапия при механической желтухе, методы детоксикации. Холемические кровотечения, принципы лечения.
- •48. Эндоскопические методы лечения больных с механической желтухой( папиллотомия, литоэкстракция, назобилиарное дренирование, эндобилиарная литотрипсия.
- •49. Острый холецистит. Этиология и патогенез. Классификация.Клиника, диагностика, дифференциальная диагностика.
- •50.Острый холецистит. Этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение консервативное, оперативное. Показания к экстренным операциям.
- •51.Осложнения острого холецистита: перитонит, подпеченочный абсцесс, эмпиема желчного пузыря, холангит. Клиника, диагностика, лечение.
- •52. Рак желчного пузыря и желчевыводящих путей. Факторы, способствующие развитию. Клиника, методы диагностики, методы хирургического лечения.
- •53. Анатомо-физиологические сведения о поджелудочной железе. Классификация заболеваний.
- •54. Травмы Поджелудочной. Клиника, диагностика. Особенности хирургического лечения.
- •55. Острый панкреатит. Определение понятия. Этиология, патогенез, классификация. Патологическая анатомия. Клиника, периоды течения прогрессирующего панкреонекроза.
- •57.Гнойные осложнения острого панкреатита. Клиника. Диагностика. Лечение и исходы заболевания.
- •58. Хронический панкреатит. Кисты пж. Этиология, патогенез хронического панкреатита, классификация, клиника, диагностика и лечение.
- •59. Кисты пж : истинные и ложные. Этиология, патогенез, клиника, дифференциальная диагностика, хирургическое лечение (виды дренирования).
- •60. Рак пж. Клиника, диагностика, диф диагностика. Радикальные и паллиативные операции.
- •61. Анатомо-физиологические сведения о тонкой кишке, классификация заболеваний тонкой кишки.
- •62. Аппендицит. Анатомо физиологические сведения о слепой кишке и червеобразном отростке. Особенности клиники в зависимости от расположения отростка.
- •64. Осложнения острого аппендицита: аппендикулярный инфильтрат, периаппендикулярный абсцесс, межкишечный, поддиафрагмальный и тазовый абсцесс, пилефлебит. Клиника.
- •66. Хронический аппендицит: классификация.
- •67. Толстая кишка анатомо-физиологические особенности строения . Классификация заболеваний. Методика обследования больных.
- •68. Ранения толстой и тонкой кишки. Клиника, диагностика, принципы хирургического лечения.
- •69.Дивертикулы тонкой и толстой кишки. Классификация, диагностика ,осложнения. Хирургическое лечение.
- •70. Пороки развития толстой кишки.
- •Геморрой.
- •78.Трещина прямой кишки.
- •79. Полипы прямой кишки.
- •80. Врожденные пороки развития прямой кишки.
- •81. Рак прямой кишки.
- •82. Рак прямой кишки. Методы операций.
- •100. Острый гнойный перитонит. Методы экстрокорпоральной детоксикации организма. Роль организации экстренной помощи в ранней диагностике и лечении перитонита. Исход лечения.
39. Эхинококкоз и альвеококкоз печени. Эндемические районы рф. Морфологическая классификация паразитов. Клиника, диагностика, диф диагностика, методы лечения
Эхинококкоз печени у человека вызывается внедрением и развитием в печени личинок ленточных червей Echinococcus granulosus.
Эхинококкоз печени человека может быть двух видов: альвеолярный или пузырный. Распространение эхинококкоза печени сосредоточено в России и странах ближнего зарубежья. В России это Омская, Новосибирская и Томская области, а также Якутия и Сибирь. К странам ближнего зарубежья относятся Средняя Азия, Грузия, Казахстан, Крым.
В случае пузырного эхинококкоза – или однокамерного, кистевидного, гидатозного – в большинстве случаев киста образуется в правой доле печени, но иногда может быть и несколько кист. Все болезнетворные влияния эхинококка определяются тем, что эхинококковая киста оказывает механическое давление на печень и соседние органы. Также паразит оказывает токсическое и сенсибилизирующее воздействие.
Эхинококковая киста имеет форму пузыря с довольно сложной структурой. Снаружи киста окружена кутикулой, или слоистой оболочкой, в некоторых случаях толщина её может достигать 5 мм. Под этой многослойной кутикулярной оболочкой располагается зародышевая, внутренняя герминативная оболочка. Эта оболочка образует выводковые капсулы со сколексами и дочерние пузыри, но и ещё даёт силы для роста слоистой оболочки кисты.
этиология.
При эхинококкозе человека ключевую позицию в качестве окончательного хозяина паразита занимает собака. Собаки могут получить эхинококкоз при поедании мясных отбросов. Ещё одним возможным источником заражения собак могут являться продукты охоты. Это пораженные органы или трупы диких травоядных животных.
У человека заражение происходит главным образом от грязных рук. Заражение идёт от контакта с собакой, у которой скопление цепней эхинококка может быть на шерсти или языке. Животные также могут быть механическими передатчиками яиц. Получают они их от аналогичного контакта с больной собакой.
Не исключено, что человек может заразиться эхинококкозом и через употребление в пищу овощей и фруктов, которые не прошли предварительную обработку или не были помыты. На фрукты и овощи возбудитель может попасть с калом собак, который содержал онкосферы.
Еще одним источником заражения могут быть дикие плотоядные животные. От них можно получить инфекцию во время охоты, а также при разделке шкур и изготовлении меховой одежды. Заразиться можно и при употреблении немытых лесных ягод и воды из природных водоемов.
В группе риска находятся те люди, которые работают в овцеводческих районах. Это пастухи, чабаны, стригали овец и все те, кто имеет контакт с этими людьми, не являются исключением и их семьи.
Клиника.
У эхинококкоза печени выделяют две формы – альвеолярную и гидатидозную (кистозную).
Гидатидозная форма эхинококкоза печени представляет собой заболевание, которой характеризуется личиночной, или кистозной, формой развития. На протяжении многих лет с момента заражения клинические признаки болезни никак не проявляются. Человек на протяжении всего этого времени чувствует себя абсолютно здоровым. Все симптомы начинают проявляться тогда, когда гидатида достигает сравнительно больших размеров. После того как гидатида достигнет определённых размеров, могут появиться ноющие или тупые постоянные боли в правом подреберье и эпигастральной области, а также в нижних отделах правой половины грудной клетки. Если размеры кисты очень большие, то при осмотре можно обнаружить выбухание брюшной передней стенки в области правого подреберья. Также отмечается перкуторное увеличение границ печени вверх. При пальпации печени можно обнаружить округлое, эластической консистенции опухолевидное образование. Гепатомегалию наблюдают при локализации кист, которые находятся глубоко в паренхиме печени.
По своей локации эхинококк печени можно разделить на три типа: это передний, нисходящий, или абдоминальный, восходящий, или грудной. Если у передних кист наблюдается большой объем, то область печени сильно увеличивается. Верхние кисты определяются рентгеноскопическим путем из-за высокого состояния диафрагмы справа с куполообразным выделением местоположения кисты. Если кисты нижние, то опухоль прощупывается у брюшной полости, при этом она шевелится при дыхании человека вместе с печенью и имеет эластичную консистенцию. Кисты, которые находятся в левой доли печени, обнаруживаются при пальпации уже в более поздний период течения болезни.
Состояние здоровья ухудшается в связи с тем, что начинает развиться аллергическая реакция на то, что в организме присутствует живой паразит. Аллергическая реакция может проявиться в виде диареи, крапивницы и т. д. Основные симптомы начинают проявляться тогда, когда опухоль начинает сдавливать соседние органы.
У гидатидозной формы эхинококка печени чаще всего встречаются осложнения. Они проявляются в виде желтухи, разрыва гидатидозной кисты или её нагноения. Механическая желтуха связана с тем, что киста сдавливает желчные магистральные пути, или с прорывом кисты в желчные пути, такое встречается примерно у 5–10 % всех больных. А асцит встречается довольно редко, у 5–7 % больных, при сдавливании воротной вены.
Разрыв гидатидозной кисты сопровождается излиянием её содержимого в брюшную полость, в желчные протоки, в плевральную полость бронх и просвет желудочно-кишечного тракта.
Наиболее серьезные осложнения вызывает перфорация кисты в брюшную полость. При этом возникают симптомы анафилактического шока и распространенного перитонита.
Нагноение кисты происходит потому, что образуются трещины в капсуле гидатиды, особенно если есть сообщение с желчными путями. Если происходит нагноение эхинококковой кисты, то возникают сильные боли в области печени, гипертермия, гепатомегалия, а также другие тяжелые симптомы гнойной интоксикации.
Что касается альвеолярного эхинококкоза, то он всегда характеризуется поражением печени. На протяжении всего времени инвазия протекает без наличия клинических симптомов. Главным симптомом является гепатомегалия за счет развития опухолеподобного узла, но с исключительной «деревянной» плотностью. Стойким и частым симптомом при этом типе эхинококкоза является желтуха. Развивается перигепатит печени, он ограничивает подвижность печени. У трети или даже у половины больных селезенка увеличивается. При запущенном процессе резко нарушаются функциональные пробы печени.
При диагностировании гидатидозной формы эхинококкоза может помочь полный анамнез больного. Но все-таки решающая роль остается за дополнительными способами исследования. При общем анализе крови в ней часто обнаруживают эозинофилию до 20 % и выше. Для определения эхинококкоза проводят внутрикожную реакцию Кони. Она показывает положительный результат в 89–90 % случаев при эхинококке. Реакция Кони представляет собой процедуру введения подкожно 0,2 мл стерильной эхинококковой жидкости. Если реакция будет положительная, то на том месте, где была сделана инъекция, появится покраснение, а уже после этого образуется сплошное и интенсивное покраснение, или, по-другому, кожная анафилаксия. Более точны при диагностировании такие анализы как агглютинация с латексом и реакция непрямой гемагглютинации.
Для диагностирования альвеолярного эхинококкоза большое значение имеет длительно живущая киста в печени, которая имеет очень высокую плотность, а так же гиперэозинофилия, положительные аллергические пробы и сканирование печени. При диагностировании этого типа эхинококкоза большую ценность имеет реакция Кони с альвеолярным антигеном.
Оптимальный способ лечения эхинококкэктомия. Идеальную эхинококкэктомию, при которой удаляют всю кисту с ее хитиновой и фиброзной оболочками без вскрытия просвета, применяют редко при небольших размерах кисты, ее краевом расположении. При крупных кистах, расположенных в толще ткани печени, такой способ чреват повреждением крупных сосудов и желчных протоков. Чаще применяют удаление кисты с ее герминативной и хитиновой оболочками после предварительной пункции полости кисты, с отсасыванием ее содержимого. Этот прием позволяет избежать при выделении кисты ее разрыва и диссеминации паразита. После удаления кисты фиброзную оболочку изнутри обрабатывают 2% раствором формалина и ушивают отдельными швами изнутри (капитонаж). При невозможности ушить полость прибегают к тампонаде ее сальником. При нагноении содержимого кисты после завершения основного этапа операции оставшуюся полость дренируют. При больших размерах кисты, а также в случае обызвествления ее стенок в качестве вынужденной меры прибегают к марсупиализации (вшиванию стенок кисты в переднюю брюшную стенку).
Цель операции - радикальное удаление кисты вместе с оболочками и их содержимым не оставляя в печени, брюшной или грудной полости сколексов и пузырей. Фиброзная капсула в большинстве случаев не удаляется. Объемы оперативных вмешательств зависят от локализации, размеров, количества и осложнений кист. При краевой локализации кисты с обызвествлением выполняется идеальная эхинококкэктомия вместе с фиброзной капсулой по А.В.Мельникову, возможно с применением С02-лазера.
При множественном эхинококкозе и при краевом расположении кист, а также гигантских кистах, занимающих всю долю выполняется атипичная или анатомическая резекция печени. При одиночных кистах, даже при гигантских, при кистах обеих половин печени и при нагноившейся кисте операцией выбора является одномоментная закрытая эхинококкэктомия по А. А. Боброву и С. И. Спасокукоцкому.
Для профилактики обсеменения сколексами после пункции содержимое кисты удаляют эхинококкотомами, фиброзную капсулу не удаляют, полость обрабатывают различными антипаразитарными средствами (2-5% раствор формалина, 5% раствор йода, 96% спирт и др.), а также криовоздействием и расфокусированным лучом С02-лазера.
При поддиафрагмальной локализации кисты (7-8-й сегменты) и большой остаточной полости выполняют капитонаж по Дельбе или закрытие полости по А.Т.Пулатову в сочетании с оментопластикой или пластикой лоскутом диафрагмы.
При прорыве кисты в желчные пути выполняют срочное оперативное вмешательство - холедохотомию с наружным дренированием или закрытую эхинококкэктомию, холедохотомию с удалением оболочек и кист из желчных путей. Операцию заканчивают наружным дренированием общего желчного протока, или наложением холедоходуоденостомии, или эндоскопической папиллосфинктеротомией, чреспеченочной гепатохолангиостомией в связи с механической желтухой.
Срочное оперативное вмешательство выполняется также при прорыве кисты в брюшную полость, бронх или в плевральную полость. Выполняется закрытая или полузакрытая и исключительно в сложных случаях открытая (марсупилизация) эхинококкэктомия.
При желчно-бронхиальном свище - разобщают свищ, ушивают отверстие в бронхе.
При множественном эхинококкозе печени операцию выполняют до развития осложнений, вначале удаляют осложненные кисты или гигантские, иногда оперируют в 2-3 приема через 2 недели - 3 месяца.
Летальность - 1-5%, отдаленные результаты хорошие, рецидивы - 2-25% и возникают из-за неполного удаления дочерних пузырей, оставления незамеченных кист, обсеменения раны брюшной и грудной полости содержимым кисты, повторных инвазий, технических погрешностей.