41 Причины развития, клиника, диагностика и неотложная помощь при кардиогенном шоке.
Тяжелая степень сердечно-сосудистой недостаточности
Причины:
Острый инфаркт миокарда левого желудочка, который сопровождается длительно некупированным болевым синдромом, развитием резкой слабости мышцы сердца в связи с обширным участком некроза.
Пароксизмальные виды аритмий с высокой частотой импульсов при мерцании и фибрилляции желудочков
Полная блокада
Тяжелый миокардит
Разрыв межжелудочковой перегородки
Воспалительные или травматические повреждения перикарда
Пневмоторакс
Эмболия легочной артерии
Кратко патогенез по Трошунину:
снижается АД менее 90 мм рт ст, снижается сердечный выброс, происходит сужение периферических артерий из-за централизации кровоснабжения - гипоксия на периферии, что ведет далее к расширению артерий и кровь поступает обратно на периферию, что еще больше снижает АД
Выделяют 4 типа кардиогенного шока:
рефлекторный; вызван реакцией организма на сильную боль. При этом происходит резкое увеличение синтеза катехоламинов (вещества, подобные адреналину). Они вызывают спазм периферических сосудов, значительно повышают сопротивление для работы сердца. Кровь скапливается на периферии, но не питает само сердце.
истинный кардиогенный; резкое нарушение сократительной функции левого желудочка , падение сердечного выброса, развивается ДВС синдром, нарушение микроциркуляции, образование микротромбов
Аритмический;
ареактивный; чаще связан с повторными инфарктами миокарда, нет реакции на проводимую терапию
Клиника:
выраженная бледность кожных покровов и видимых слизистых оболочек, часто совместно с цианозом, нередко «мраморный» оттенок
обильный холодный пот
частый, нитевидный пульс
ЧСС более 120 или менее 60 уд/мин
артериальная гипотония (меньше 90-80 мм рт ст)
олигурия или анурия (менее 20 мл/час)
нарушения сознания различной степени тяжести - от психомоторного возбуждения до гипоксической комы
при отеке легких - положение ортопноэ, выраженная одышка (> 20 в минуту), набухание шейных вен, застойные влажные хрипы в легких
при аускультации сердца - глухие тоны, аритмия
в случаях разрыва межжелудочковой перегородки или отрыва сосочковой мышцы - грубый систолический шум вдоль левого края грудины либо на верхушке сердца
Диагностика:
симптоматическая картина
ЭКГ - картина ИМ
Неотложная помощь:
придать вынужденное положение: горизонтальное с приподнятыми ногами и низко опущенной головой
оксигенотерапия 6-10 литров/мин через маску
надежный венозный доступ
обезболивание: начинают с внутривенного струйного введения смеси анальгина (5 мл 50% раствора) и димедрола (1 мл 1% раствора) в изотоническом растворе хлорида натрия (либо морфин 2-3мл в физ растворе по трошунину)
наиболее эффективна нейролептаналгезия - сочетание анальгетика фентанила 0,05 мг и нейролептика дроперидола 2,5 мг (но побочный эффект - угнетение дыхания)
нормализация АД: допамин ( 4% - 10 мл), добутамин
норадреналин - в/в введение - 4 мг (до 4 ампул за сутки) (0,2–1,0 мг/кг/мин.)
ранняя тромболитическая терапия - стрептокиназа(в/в капельно 1500000 МЕ(1 флакон) в течение 30–60 мин), фибринолизин
при аритмиях - дефибрилляция
для нормализации ОЦК - реополиглюкин
в/в введение физ. рас-ра
42 Причины развития, клиника, диагностика и неотложная помощь при экстрасистолической аритмии. Экстрасистолия-это преждевременное возбуждение всего сердца или какого-либо его отдела,вызванное внеочередным импульсом,исходящим из предсердий, AV-соединения или желудочков. Причины. Патогенез: -Повторный вход волны возбуждения (re-entry) в участках миокарда или проводящей системы сердца,отличающихся неодинаковой скоростью проведения импульса и развитием однонаправленной блокады проведения; -Повышенная осцилляторная активность клеточных мембран отдельных участков предсердий, AV-соединения или желудочков. Морфологическим субстратом ЭС является электрическая негомогенность сердечной мышцы различного генеза (воспалительного,дистрофического,АТЗ). Причины: -Функциональная ЭС (у здоровых людей)-эмоциональное напряжение,курение, злоупотребление кофе,прием ЛП (пирацетам,эуфиллин,оральные контрацептивы антидепрессанты, диуретики петлевые и тиазидные (выводят калий)-изменяет метаболизм), тяжелая анемия (гипоксия миокарда-ЭС),патология ЖКТ (ЯБ,ЖКБ,гастрит)-висцерокардиальные рефлексы, нейроциркуляторная дистония,эмоционально лабильные люди. -ЭС органического происхождения-ИБС, ГБ,миокардит,миокардиодистрофия, застойная сердечная недостаточность, передозировка сердечных гликозидов на фоне гипокалиемии. Клиника. -Ощущение перебоев в работе сердца; -Чувство замирания,толчка,переворачивания в области сердца; -Общий дискомфорт; -Тревога (боязнь засыпать). Диагностика. ЭКГ-диагностика: 1.Суправентрикулярная ЭС-преждевременное появление положительного или отрицательного зубца Р и следующего за ним комплекса QRST, иногда отсутствие зубца Р из-за его наложения на комплекс QRS экстрасистолы; иногда отрицательный зубец Р появляется после комплекса QRS;комплекс QRS не расширен (не более 0,12 с),не деформирован,наличие неполной компенсаторной паузы (признак непостоянный). 2.Желудочковая ЭС-преждевременное появление на ЭКГ деформированного и расширенного (более 0,12с) комплекса QRS. Отсутствие зубца Р перед экстрасистолой. Наличие полной компенсаторной паузы (сумма пред- и постэкстрасистолического интервалов равна или больше 2 RR нормального синусового ритма). Если основной зубец экстрасистолы направлен вверх,то конечная её часть ST-T- вниз и наоборот. Неотложная помощь. Жизнеугрожающие желудочковые ЭС-частые, политопные,парные,ранние. Алгоритм неотложной помощи: -уложить пациента с приподнятыми ногами -оксигенотерапия 100% кислородом -установка периферического катетера -ЭКГ-мониторинг -для купирования внезапно возникших опасных ЭС (ИМ)-лидокаин 1мг/кг в/в струйно или амиодарон 150-300 мг в/в