14 Ревматоидный артрит. Этиология, патогенез, классификация, клиника, диагностика, принципы лечения (немедикаментозного, медикаментозного и с использованием физических факторов), профилактика.

РА - иммуновоспалительное (аутоиммунное) ревматическое заболевание неизветсной этиологии, характеризующееся хроническим эрозивным артритом и системным поражением внутренних органов, приводящее к ранней инвалидности и сокращению продолжительности жизни пациентов.

Этиология:

Неизвестна

1. Предположительно! вирус Эпштейна-Барр, стрептококки группы В

2. Генетический фактор

3. Гормональные факторы: у мужчин в возрасте менее 50 лет РА диагностируется чаще, чем у лиц более старшего возраста; В период лактации также повышается риск заболеть РА

4. Курение тоже влияет

Патогенез:

1. Ранняя стадия:

• неспецифическая воспалительная реакция, вызванная различными стимулами, приводит к патологическим изменениям клеток синовиальной оболочки

• иммунные клетки (Т, В - лимфоциты) в полости сустава способствуют формированию эктопического лимфоидного очага, клетки которого начинают продуцировать аутоантитела к компонентам синовиальной оболочки (в первую очередь ревматоидный фактор - антитело к агрегированному Ig G)

• иммунные комплексы, активируя систему комплемента, еще больше усиливают воспалительную реакцию, вызывающую прогрессирующее повреждение суставных тканей

Морфологический признак ревматоидного воспаления - очаг гиперплазии СТ - паннус. Активированные Т-лимфоциты стимулируют синтез макрофагами провоспалительных медиаторов (цитокинов), среди которых центральное место занимает ФНО, ИЛ-1

2.Поздняя стадия:

• преобладают процессы, обусловленные соматической мутацией синовиальных фибробластов и дефектами апоптоза

• это объясняет трудности противовоспалительного лечения, которое эффективно в рамках небольшого временного отрезка, после чего клетки-мишени начинают терять способность отвечать на регулирующие противовоспалительные стимулы и приобретают устойчивость к фармакологическим воздействиям.

• основная особенность РА- паннус постепенно разрушает хрящ и эпифизы костей с образованием узур (эрозий)

• исчезновение хряща ведет к развитию фиброзного, а затем костного анкилоза сустава

• деформацию суставов обусловливает и изменение периартикулярных тканей (капсулы сустава, сухожилий и мышц)

• морфологическая основа поражения СТ и различным органов и систем - васкулиты и лимфоидная инфильтрация

Клиника:

1. симметричность поражения

2. припухлость мелких суставов(более 3ёх) (чаще поражаются проксимальные межфаланговые, пястно-фаланговые, плюсне-фаланговые суставы)

3. утренняя скованность более 30 минут

4. утомляемость, недомогание, депрессия могут быть первыми проявлениями болезни в течение первых недель или месяцев

5. Ревматоидные узелки

6. Синдром Рейно

Классификационные критерии РА (АСR/EULAR):

По баллам:

А. Клинические признаки (0-5 баллов):

-1 крупный сустав -2-10 крупных -1-3 мелких (крупные не учитываются) -4-10 мелких (крупные не учитываются) -более 10 суставов (как минимум 1 мелкий сустав)

Б. Тесты на ревматоидный фактор и антитела к циклическому цитруллинированному пептиду (0-3 балла):

-отрицательны

-слабо позитивны (превышают верхнюю границу не более чем в 3 раза)

-высоко позитивны (превышают верхнюю границу более чем в 3 раза)

С. Острофазовые показатели (0-1 балл)

Д. Длительность синовита (0-1 балл):

-менее 6 недель

-более 6 недель

Набрать как минимум 6 баллов из 10 по 4 позициям Это вроде можно не учить, но пусть будет

Классификация:

• Основной диагноз:

1.серопозитивный

2.серонегативный

3.особые клинические формы

• Клиническая стадия:

1.очень ранняя (длительность болезни менее 6 мес)

2.ранняя (6мес-1 год)

3.развернутая (больше 1 года при наличии типичной симптоматики)

4.поздняя (2 года и более +выраженная деструкция суставов и наличие осложнений)

• Активность болезни (оценивают с помощью DAS 28 - счет активности болезни для 28 суставов)

1.0 ремиссия

2.1 низкая

3.2 средняя

4.3 высокая

• Внесуставные (системные) проявления: ревматоидные узелки, кожный васкулит, нейропатия, плеврит, перикардит, синдром Шегрена, поражение глаз

• Рентгенологическая стадия:

1.околосуставной остеопороз

2.1 стадия+сужение суставной щели

3.2 стадия+множественные эрозии+подвывихи

4.3 стадия+костный анкилоз

• Функциональный класс:

1.полностью сохранены: самообслуживание, непроф-я и проф-я деятельность

2.полностью сохранены: самообслуживание, проф-я деятельность ограничена: непроф-я

3.полностью сохранены: самообслуживание ограничена: непроф-я и проф-я деятельность

4.ограничена: самообслуживание, непроф-я и проф-я деятельность

Диагностика:

1. Ревматоидный фактор - аутоантитела реагирующие в качестве аутоантигена с собственными IgG подвергшиеся изменениям под влияние какого либо агента. Синтезируются плазматическими клетками синовиальной оболочки. Из суставов попадают в кровь где создают иммунные комплексы повреждающие стенки сосудов и синовиальную оболочку.

Референсные значения до 30 МЕд/мл

2. Позитивный тест на АЦЦП (Антитела к циклическому цитруллинированному пептиду) - группа антител против АК цитруллина которая появляется в составе белков сустава. В норме цитруллина в белкам сустава нет, а на его присутствие реагируют антигенпрезентирующие клетки и Т лимфоциты.

Референсные значения до 20 МЕд/мл

3. Повышен СРБ

4. Снижен альбумин , повышен общий белок

5. Рентгенография суставов

6. МРТ и УЗИ суставов

Лечение:

Цель-достижение ремиссии

1.синтетические базисные противовоспалительные препараты: -метотрексат - препарат первой линии, следует начинать с 10 мг/нед с повышением по 5 мг каждые 2-4 недели до 20-30 мг/нед + фолиевая кислота 5 мг/нед через 24 часа после применения метотрексата

-лефлунолид

2.генно-инженерные: ингибиторы ФНО (инфликсимаб, адалимумаб, галимумаб), анти-В-клеточный препарат(ритуксимаб), блокатор ко-стимуляции Т лимфоцитов (абатацепт) и блокатор рецепторов интерлейкина (тоцилизумаб)

3.симптоматические: НПВС и стероидные

4.приспособления, в т.ч. ортопедические

5.рекомендации: избегать факторов которые могут спровоцировать обострение, отказаться от курения, стремиться к нормализации массы тела