лекции / Основные жизнеугр-щие последств. травм
.pdfФГБОУ ВО КубГМУ Минздрава России
КАФЕДРА ОРТОПЕДИИ, ТРАВМАТОЛОГИИ И ВПХ
ЛЕКЦИЯ НА ТЕМУ:
«Основные жизнеугрожающие последствия травм. Принципы оказания помощи при политравме на догоспитальном этапе и в травмоцентах различного уровня»
Доминирующие (ведущие) повреждения - повреждения, представля-
ющие непосредственную угрозу для жизни, которые могут привести к разви-
тию жизнеугрожающих последствий травмы. В различных анатомических системах к ним возможно отнести:
1.Черепно-мозговая травма.
Ведущим повреждением является тяжелая травма головного мозга в виде внутричерепных гематом, ушибов головного мозга тяжёлой степени,
внутримозговые гематомы, в том числе с кровоизлиянием в желудочки мозга,
субарахноидальные кровоизлияния тяжелой степени.
2. Позвоночно-спиномозговая травма.
Ведущими является повреждение спинного мозга в виде пара- и тет-
раплегий или глубоких парезов. Эти повреждения всегда являются следстви-
ем нестабильных переломов тел и дужек позвонков в шейном и верхнегруд-
ном отделе позвоночника.
При повреждении спинного мозга на уровне IV шейного позвонка и вы-
ше, к параличу дыхательной мускулатуры грудной клетки может присоеди-
няться паралич диафрагмы, в связи с чем самостоятельное дыхание прекра-
щается и при неоказании срочной помощи такие больные погибают в течение нескольких минут от асфиксии.
Повреждение выше IV шейного позвонка часто приводит к развитию восходящего отека спинного мозга с поражением продолговатого мозга, оста-
новкой дыхания и сердечной деятельности.
Повреждение спинного мозга на уровне I-IV грудных позвонков, в боко-
вых рогах которых располагаются вегетативные центры, иннервирующие сердце.
3.Травма груди.
Ведущим повреждением является тотальный или субтотальный гемо -
пневмоторакс, напряженный пневмоторакс, флотирующая грудь, гемотампо-
нада сердца, ушиб сердца, может вызвать расстройства ритма сердечной дея-
тельности и внезапную остановку сердца.
4. Травма живота.
Ведущим повреждением являются травмы паренхиматозных органов живота (печени и селезенки), сосудов брыжейки, в результате чего развился массивный гемоперитонеум, приведший к развитию клиники острой крово-
потери.
5. Травма опорно-двигательного аппарата.
Ведущим повреждением являются нестабильные переломы таза, мно-
жественные переломы крупных сегментов конечностей, травматические от-
рывы бедра, голени, плеча, синдром длительного сдавления тяжёлой степени.
Жизнеугрожающие последствия травмы - патофизиологические процессы, приводящие к летальному исходу при неоказании медицинской
помощи или неадекватном лечении или при повреждениях несовместимых с
жизнью. К ним можно отнести следующие состояния:
1. АСФИКСИЯ:
асфиксия, обусловленная непроходимостью верхних дыхательных
путей;
асфиксия, обусловленная центральными нарушениями функции ды-
хания при повреждении дыхательного центра, возникающими при:
- ушибе или разрыве средних и верхних сегментов спинного мозга
(С1-С5);
-ушибе ствола мозга и повреждении дыхательного центра;
-сдавлении головного мозга внутричерепной гематомой, отеком,
костными фрагментами при вдавленных переломах свода черепа.
2. ПРОДОЛЖАЮЩЕЕСЯ КРОВОТЕЧЕНИЕ (наружное или внутреннее),
приведшее к массивной кровопотере – более 1000 мл;
3.ТАМПОНАДА СЕРДЦА;
4.ОСТРАЯ ДЫХАТЕЛЬНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ, развившаяся при:
-открытом пневмотораксе;
-напряженном пневмотораксе;
-гемо,- пневмотораксе с объемом патологического содержимого в плевральной полости более 1000 мл;
-нарушении каркасности грудной клетки (флотирующие переломы ре-
бер).
5. ГИПОВОЛЕМИЧЕСКИЙ СИНДРОМ, обусловленный массивными раз-
рушениями анатомических систем.
6. ОСТРАЯ ИШЕМИЯ КОНЕЧНОСТИ, обусловленная тромбозом или
разрывом магистральных сосудов.
Жизнеугрожающие последствия травмы являются стартом периода острого нарушения функции жизненно важных органов и систем травматиче-
ской болезни и/или СПОД (Рис. 2). Продолжительность его не более 12 часов с момента получения травмы.
Рис. 2.
Патофизиология полиорганной дисфункции (жизнеугрожающие по-
следствия травмы с развитием полиорганной недостаточности) складывается из напряженной борьбы двух противоположных начал - многокомпонентной реакции организма на повреждение и реакции защиты всех органов и систем,
исход которой обычно без медицинской помощи складываете пользу реакций повреждения, приводящей к смерти больного.
Генетически обусловленные механизмы выживания организма по-
сле получения тяжелой шокогенной травмы (60% среди жизнеугрожаю-
щих последствий травмы):
Физиологичным ответом организма на травму является увеличение до-
ставки О2 к тканям, вследствие повышенной потребности в нем, в первую очередь необходим гемостаз, сохранение ОЦК и запуск регенераторных про-
цессов, т.е. происходит выброс медиаторов воспаления и биологически ак-
тивных веществ, которые способствуют:
1. Остановке кровотечения – спазм артерий, сосудистая заплатка (агре-
гация тромбоцитов, образование фибрина);
2. Если гемостаз не достигнут, циркулирующая жидкость перераспре-
деляется между сосудистым, клеточным и интерстициальным пространством,
развивается сдвиг водно-солевого баланса, который включает защитные ме-
ханизмы эндокринной системы (почки, надпочечники, гипофиз) направлен-
ный на сохранение баланса жидкости – ренин, альдостерон, кортизол, анти-
диуретический гормон.
Чтобы выжить, функция сердечно-сосудистой системы и физиология клетки должна остаться интактной (невозможность поддержания адекватной перфузии тканей, оксигенации и синтезу АТФ приводит к апоптозу клеток).
Чтобы выжить, организм включает следующую генетически за-
ложенную программу:
Неспособность организма адекватно компенсировать потребность в O2
приводит к включению процессов анаэробного глюколиза, направленного на сохранение энергии, предназначенной для переключения резервов организма на восстановление поврежденных систем и сохранение функции головного мозга.
Выживаемость зависит от скорости компенсации О2 недостаточности,
если этого не произошло, развивается молочнокислый ацидоз!!! Клиниче-
ски развивается шок - защитная реакция организма, что соответствует I пе-
риоду травматической болезни (нарушению функции жизненно-важных ор-
ганов), старту (ССВО) - синдрома местного воспалительного ответа (ограни-
ченный выброс цитокинов в сосудистое русло).
Эти системные нарушения (ШОК) приводят к тому, что организм ока-
зывается неспособным поддерживать адекватную перфузию тканей – приво-
дящую к гипоксии клеток, возникают предпосылки для развития СПОД и по-
следующей ПОН.
СПОД - клиническое проявление малоконтролируемой, тяжелой, си-
стемной воспалительной реакции триггерными факторами, которыми могут быть инфекционный процесс или травма.
АКТИВНАЯ КОМПЕНСАЦИЯ – КОНЦЕПЦИЯ ЗОЛОТОГО ЧАСА
ТРАВМЫ
Концепция «Золотого часа» (Рис. 3) является общепринятой при ока-
зании медицинской помощи пострадавшим в ДТП и с политравмой.
Концепция «Золотого часа»
Система мероприятий неотложной медицинской помощи, при которой жизненно важные функции должны быть восстановлены в течение
первого часа после травмы 
16
Рис. 3.
Критериями ее адекватного воплощения в жизнь являются:
Проводимые мероприятия, выполнены быстро и оказались эффек-
тивными.
Последовательность характерных для СПОД реакций прерывается.
Происходит относительная стабилизация состояния.
.
Этапное лечение политравмы должно опережать патологические процессы, развивающиеся в органах и тканях вследствие прогрессиру-
ющих гипоперфузии и гипоксии, и не допускать их необратимости и де-
компенсации жизненно важных функций.
Правильная организация догоспитальной помощи позволяет значи-
тельно снизить смертность и улучшить результаты лечения (Рис. 4).
Совершенствование организации и стандартизации догоспитальной помощи – резерв для улучшения исходов лечения
Если помощь оказывается в первые 4 мин., то удается спасти 90% пострадавших, спустя 18 мин. выживаемость уменьшается до 15%.
Принципиальным вопросом в организации СМП при политравме остается выбор оптимального 
соотношения между объемом необходимых и обязательных для выполнения мероприятий и временем догоспитального периода («stay and
play», «scoop and go» 
Рис. 4.
На догоспитальном этапе оказывают неотложную помощь:
останавливают кровотечение;
при нарушении дыхания обеспечивают проходимость дыхательных путей и искусственную вентиляцию легких (ИВЛ);
при остановке сердца делают непрямой массаж и используют меди-
каментозные средства;
осуществляют транспортную иммобилизацию и обезболивание.
На госпитальном этапе проводят:
борьбу с шоком, которая включает стабилизацию гемодинамики,
обезболивание;
надежную иммобилизацию, оксигенотерапию, коррекцию всех
нарушенных функций.
Действия на догоспитальном этапе. Что для этого необходимо
знать и уметь?
Первые 60 мин («золотой час») решают, жить или не жить пострадав-
шему. Часто медицинская помощь начинает оказываться спасателями или в порядке само- и взаимопомощи. Неотложная врачебная помощь оказывается
вочаге, на сортировочной площадке, в медицинском пункте, в машине СМП,
вреанимобиле.
Объем этой помощи может отличаться в зависимости от многих факто-
ров. Однако врачу необходимо решать следующие задачи:
1. Выявление и устранение явлений, угрожающих жизни в данный мо-
мент.
2. Выявление причин, которые могут привести к возникновению жиз-
неопасных нарушений, определение локализации и характера повреждений,
установление предварительного диагноза.
3.Профилактика опасных для жизни осложнений.
4.Подготовка пострадавшего к эвакуации, определение профиля учре-
ждения (если нет отделения политравмы) в зависимости от ведущего повре-
ждения и способа эвакуации.
Элементы догоспитального этапа (организация в различных странах):
В Великобритании - врачи волонтеры, входящие в Британскую ассо-
циацию врачей неотложной помощи – BASICS (British Assotiation for Immediate Care).
ВАмерике - специализированные внутрибольничные бригады.
ВРоссии - служба скорой медицинской помощи.
Во Франции – служба скорой медицинской помощи - SAMU (Servicesde L´Aide Medical Urgent) – все неотложные мероприятия контролиру-
ются единым центром управления, в составе которого есть врач консультант,
медицинская помощь оказывается бригадами Мобильной службы неотлож-
ной помощи и реанимации SMUR (Services Mobil d´Urgentetde Reanimation).
Идеальный вариант: время доезда скорой помощи к пострадавшему не более 20 мин, время доставки в стационар не более 30 мин. Медицинскую помощь оказывает врач реаниматолог на реанимобиле. При таком подходе уровень летальности уменьшается в 2,8 раза (Earlam, 1997).
Сортировка при большом количестве пострадавших.
Сортировка бывает первичная и медицинская.
• Сортировка первичная - упрощенная система, основанная на опреде-
лении возможностей пострадавшего самостоятельного передвигаться, иссле-
дования дыхания и пульса.
• Медицинская сортировка (оценка состояния и степени неотложности мероприятий):
-1-я очередь - неотложная помощь;
-2-я очередь - срочная помощь;
-3-я очередь - несрочная помощь;
-4-я очередь – умершие.
Организация догоспитального этапа в России.
Скорая медицинская помощь пострадавшим с места происшествия должна осуществляться бригадами скорой медицинской помощи, в состав которой должны входить врач анестезиолог-реаниматолог и 2 фельдшера
(или 2 медицинских сестры-анестезиста).
Доставка пострадавших с места происшествия в организации, оказы-
вающие профильную медицинскую помощь должна осуществляться с ис-
пользованием автомобиля скорой медицинской помощи класса С, а при его отсутствии – бригадами скорой медицинской помощи с использованием ав-
томобиля скорой медицинской помощи класса Б (на расстояние не более 100
километров), оснащенными в соответствии со стандартом оснащения, утвер-
жденным Приказом Минздравсоцразвития РФ от 01.12.2005 г. N 752 “Об оснащении санитарного автотранспорта" (с изменениями от 31.03.2008 г. N 154н), либо с использованием авиационного транспорта.
При чрезвычайных ситуациях, одновременном поступлении несколь-
ких вызовов могут быть привлечены линейные бригады скорой медицинской помощи.
Межгоспитальная транспортировка пострадавшего с политравмой
осуществляется только в сопровождении специализированной бригады на реанимобилях. Комплектация реанимобиля должна полностью соответство-
вать приказу Минздравсоцразвития России N 752 от 01.12.2005.
Важным этапом в подготовке пострадавшего с политравмой к проведе-
нию транспортировки является оценка степени тяжести состояния, которая включает:
1.Оценку системы дыхания.
2.Оценку системы кровообращения.
3.Оценку неврологического статуса.
4.Оценку состояния внутренних органов.
5.Оценку состояния скелетно-мышечной системы.
Окончательное решение о транспортабельности пострадавшего прини-
мает врач-реаниматолог лечебно-транспортной бригады.
Абсолютные противопоказания для транспортировки: 1. Агональное состояние.
Относительные противопоказания для транспортировки:
1. Продолжающееся внутреннее или наружное кровотечение.
После остановки кровотечения и стабилизации состояния пострадав-
ший транспортируется в многопрофильную клинику.
Первоочередные задачи догоспитального этапа
1. Проблема нормализации дыхания (Рис. 5,6).