лекции / Основные жизнеугр-щие последств. травм

Рис. 15.

Концепции лечения политравмы

1.Тактика раннего и полного обеспечения (early total care)

2.Тактика - повреждение на контроле (damage control surgery)

Выбор зависит от оценки тяжести повреждений и состояния

1. Принципы тактики раннего и полного обеспечения (early total care)

(Рис. 16):

Рис. 16.

Состояние пострадавшего стабильное или относительно стабильное и нет повреждений, представляющих непосредственную угрозу для жизни.

2. Принципы динамического контроля повреждений - damage control surgery (DCS).

Показания к реализации DCS - если проявления хотя бы одного до-

минирующего синдрома травмы оценены в ≥ 4 баллов по шкале AIS (повре-

ждение, представляющие непосредственную угрозу для жизни), а состояние больного оценено как декомпенсированное (нестабильное) или критическое

(терминальное) и развились жизнеугрожающие последствия травмы.

DCS - это организационно-лечебная система (Рис.17) проведения ин-

тенсивной терапии и этапного хирургического лечения пострадавших с по-

литравмой, при наличии повреждений представляющих непосредственную угрозу для жизни, и развившимися жизнеугрожающими последствиями травмы, реализация элементов которой определяется оценкой состояния па-

циента.

Рис. 17.

Содержание «damage control surgery» (DCS).

Динамический контроль повреждений при нестабильном состоянии по-

страдавшего заключается в том, что на фоне пре-, интра- и послеоперацион-

ной интенсивной терапии травмы выполняют только те жизненно показан-

ные хирургические вмешательства, промедление в выполнении которых ве-

дет к гибели пострадавшего в течение нескольких минут или часов после по-

ступления.

После относительной стабилизации состояния возможно выполнение хирургических операций по экстренным показаниям.

Операциями по экстренным показаниям является группа оперативных вмешательств, отказ или задержка выполнения которых приводит к развитию осложнений и летальному исходу в ближайшие 7-10 дней.

Динамический контроль повреждений (damage control) позволил сов-

местить хирургическое лечение и интенсивную терапию сочетанной травмы.

Хирургические вмешательства по (неотложным) жизненным пока-

заниям (1-го хирургического этапа DCS).

Эту группу жизнеспасающих операций, выполняемых одновременно или последовательно несколькими хирургическими бригадами мы определи-

ли, как операции первой очереди (по жизненным показаниям).

Противопоказаний к выполнению операций первой очереди нет и быть не может.

Структура хирургических вмешательств первого хирургического этапа

DCS (устранение жизнеугрожающих последствий травмы) (Табл. 1).

Хирургические вмешательства первой очереди (по жизненным показаниям)

Восстановление проходимости дыхательных путей (трахеостомия, коникотомия при невозможности интубации трахеи)

Устранение нарушений функции внешнего дыхания: дренирование плевральных полостей при напряженном пневмотораксе и массивном гемотораксе; герметизация грудной стенки при открытом пневмотораксе

Остановка кровотечения: остановка наружного кровотечения; внутреннего

кровотечения в плевральной и брюшной полостях; остеосинтез нестабильных повреждений тазового кольца аппаратами наружной фиксации (АНФ); тампонада полости малого таза, остеосинтез множественных переломов длинных костей нижних конечностей АНФ; стабилизация переломов лицевого скелета (Фор 2, 3)

Устранение нарастающего сдавления головного мозга: трепанация черепа для удаления эпи-, субдуральных гематом объемом более 50 мл, внутримозговых гематом объемом более 30мл; трепанация черепа при вдавленном переломе костей черепа с уменьшением объема полости черепа более чем на 50 мл

Устранение сдавления шейных сегментов спинного мозга при осложненной травме среднего и/или верхнего шейного отделов позвоночника

Устранение тампонады сердца

Табл. 1.

К особенностям операций по жизненным показаниям относят:

–выполнение их в минимально допустимом объеме, по возможности атравматично, за кратчайшее время;

–исключение операций с кровопотерей более 100 мл;

–использование всех возможностей для реинфузии излившейся крови;

–при нестабильной гемодинамике – временная остановка кровотече-

ния, тампонада или пакетирование поврежденного органа, временное шунти-

рование поврежденных магистральных сосудов тампонада раны без ее уши-

вания или ушивание только кожи.

Хирургические вмешательства 2-й хирургического этапа DCS (по

экстренным или срочным показаниям).

Хирургические вмешательства 2-го хирургического этапа DCS по срочным (экстренным) показаниям направленные на устранение поврежде-

ний, оцененных в 3 балла по шкале AIS и не представляющих непосред-

ственной угрозы для жизни в остром периоде политравмы, и завершение хи-

рургических вмешательств 1 хирургического этапа DCS.

Отказ или задержка в выполнении этих операций способствуют раз-

витию инфекционных осложнений (перитонит, пневмония, нагноение ран,

сепсис и т.д.), которые приводят к летальному исходу в раннем периоде

травматической болезни или периоде ее поздних проявлений.

Реализация хирургических вмешательств на втором этапе возможна

при достижении относительной стабилизации состояния после проведенной

интенсивной терапии и устранения жизнеугрожающих последствий травмы

на первом хирургическом этапе DCS.

Структура хирургических вмешательств второй очереди, выполняемых

по экстренным показаниям (Табл. 2).

Операции второй очереди

Дренирование плевральных полостей при гемо- и/или пневмотораксе, не вызвавшем развитие острой дыхательной недостаточности; диагностическая и лечебная торакоскопия торакотомия при невозможности устранения причины пневмоторакса во

время торакоскопии, при невозможности гемостаза при торакоскопии и продолжающемся кровотечении по дренажам из плевральной полости в пределах 300 мл/час без тенденции к уменьшению

Лапароскопия, лапаротомия при обнаружении повреждений внутренних органов и устранение обнаруженных повреждений

ПХО открытых переломов костей остеосинтез АНФ переломов длинных костей конечностей

ПХО ран головы, шеи, грудной клетки, живота, поясничной области, конечностей в проекции сосудисто-нервных пучков, с ревизией жизненно важных органов

ПХО остальных ран конечностей и туловища

Операции при обширной травматической отслойке кожи

Фасциотомия при остром подфасциальном отеке

Восстановление магистральных сосудов при их повреждении

Внешняя фиксация шейного отдела позвоночника при нестабильных, не осложненных повреждениях шейного отдела позвоночника

Ляминэктомия, устранение сдавления спинного мозга, хирургическую стабилизацию поврежденного отдела позвоночника при осложненных травмах поясничного и грудного отдела позвоночника

Ампутации конечностей

Повторные этапные хирургические вмешательства, направленные на профилактику инфекционных осложнений (secondlook)

Табл. 2.

Хирургические вмешательства 3-го хирургического этапа DCS

Это операции, которые выполняют после стабилизации (компенсации)

состояния и направлены на окончательную реконструкцию поврежденных органов

Структура и количество хирургических вмешательств третьей очереди,

выполняемых по отсроченным экстренным показаниям (Табл. 3).

Структура хирургических вмешательств 3-го этапа

Замена метода фиксации перелома

Перемонтаж АНФ с дополнительным проведением металлоконструкций

Окончательная реконструкция всех поврежденных органов

Табл. 3.

Клинический диагноз при повреждении нескольких анатомических си-

стем или множественных повреждениях одной анатомической системы

включает несколько составляющих.

1.2.Варианты оценки повреждений:

1.2.1.Политравма.

1.2.2.Нетяжелая сочетанная, нетяжелая множественная травма.

1.3.Ведущее повреждение среди травмы различных анатомических си-

стем.

Ведущее повреждение - доминирующая травма среди повреждений различных органов и систем у одного пострадавшего, представляющая непо-

средственную угрозу для жизни, оцененное по шкале AIS не менее чем в 4

балла.

Варианты ведущих повреждений

1.3.1. Черепно-мозговая травма.

1.3.2. Осложненная травма шейного отдела позвоночника (ушиб, раз-

рыв спинного мозга) на уровне сегментов С1–С4.

1.3.3. Травма лицевого скелета, сопровождающаяся клинико-

лабораторными проявлениями острой кровопотери и стенозом дыхательных путей, приведшим к развитию ОДН.

1.3.4.Травма груди.

1.3.5.Травма живота, полости малого таза, забрюшинного простран-

ства.

1.3.6.Травма костей конечностей и тазового кольца (ОДА).

1.3.7.Два и более ведущих повреждения.

1.3.8.Без ведущего повреждения.

1.4.Тяжесть политравмы.

1.4.1. Перечисление и оценка полученных повреждений по шкале

AIS.

1.4.2.Совокупная тяжесть травмы по системе AIS/NISS.

1.5.Прогноз для жизни

1.5.1.Благоприятный.

1.5.2.Сомнительный.

1.5.3.Неблагоприятный.