П А Р О Т И Т Н А Я И Н Ф Е К Ц И Я |
271 |
военнослужащий срочной службы с диагнозом “Токсическая дифтерия ротоглотки”.
При поступлении: жалобы на головную боль, тошноту, боли в горле. Температура тела 39,0°С, асимметрия лица и шеи за счет наличия болезненной при пальпации припухлости в правой околоушной и субмандибулярной областях, их отёка, распространяющегося до середины шеи. Кожные покровы над ним не изменены, тёплые на ощупь. Тризм. Слизистая оболочки ротоглотки не отёчна, нормальной окраски, миндалины не увеличены, налётов нет. Глотание не нарушено. Пульс 102 уд/мин., ритмичен, АД 100/70 мм.рт.ст. Определяется ригидность затылочных мышц. Физиологические отправления в норме.
1.Что противоречит направительному диагнозу “Токсическая дифтерия ротоглотки”?
2.Ваш предварительный диагноз.
3.Врачебная тактика.
Задача №5.
Пациентка 22 лет, госпитализирована в приёмное отделение инфекционного стационара с диагнозом “Паротитная инфекция?”
Из анамнеза установлено, что заболела остро 15.01, когда появились озноб, повысилась температура до 38,5°С, отмечала общее недомогание. В этот же день появились покраснение и припухлость в области мочки левого уха, которые распространились на околоушную область до угла нижней челюсти. Отмечала чувство жжения в области очага покраснения.
Вызванная бригада “Скорой помощи” госпитализировала пациентку в стационар с диагнозом “Флегмона околоушной области”. Консультирована хирургами в приёмном отделении многопрофильного стационара. Диагноз “Флегмона” был отвергнут, заподозрена “Паротитная инфекция”. Больная переведена в инфекционный стационар.
Объективно: температура 38,8°С, в левой околоушной области до угла нижней челюсти определяется отёк подкожной клетчатки и ярко-красная эритема с чёткими границами, неровными очертаниями с распространением на левую ушную раковину, околоушную область и шею. Спонтанные боли в очаге отсутствуют, отмечаются ощущения распирания и жжения. Кожа в области очага горячая, умеренно чувствительная при пальпации. Флюктуации нет. Слизистая ротоглотки обычной окраски, миндалины не увеличены, саливация не нарушена.
Гемограмма: эр. 4,32 млн.; лейк. 15,4 тыс.; э. - 1%; п. - 25%; с. - 64%; лимф. - 6%; мон. - 4%; СОЭ - 29 мм в час.
Из анамнеза установлено, что накануне заболевания (12.01) пациентке были
272 |
П А Р О Т И Т Н А Я И Н Ф Е К Ц И Я |
сделаны на дому подругой проколы мочек ушных раковин для ношения серёжек.
1.Правомерен ли направительный диагноз?
2.Сформулируйте Ваш предварительный диагноз.
3.Какие данные анамнеза необходимо уточнить у больной?
4.Определите тактику ведения больного.
Таблица №1. Дифференциальный диагноз паротитной инфекции.
Признаки |
Паротитная |
Острый |
Сиалолитиаз |
Верхнешейный |
Инфекционный |
Дифтерия |
|
|
инфекция |
гнойный |
|
лимфаденит |
мононуклеоз |
ротоглотки |
|
|
|
паротит |
|
|
|
(токсическая |
|
|
|
|
|
|
форма) |
||
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
Начало болезни |
Острое |
Острое |
Постепенное |
Острое или |
Острое или |
Острое или |
|
|
|
|
|
подострое |
подострое |
подострое |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Лихорадка |
Высокая |
Высокая |
Нет |
Высокая |
Высокая |
Высокая |
|
|
(39-40°С); |
|
|
|
|
|
|
|
сопровождает |
|
|
|
|
|
|
|
каждое |
|
|
|
|
|
|
|
последующее |
|
|
|
|
|
|
|
поражение |
|
|
|
|
|
|
|
железистого |
|
|
|
|
|
|
|
органа и/или |
|
|
|
|
|
|
|
нервной системы |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Боль: |
В области |
В области |
В области |
В области |
В горле при |
В горле при |
|
локализация и |
околоушной |
околоушной |
околоушной |
воспалённых |
глотании; |
глотании; |
|
слюнной железы |
слюнной |
слюнной железы, |
верхнешейных |
в области |
интенсивная; |
||
особенности |
|||||||
при жевании с |
железы; |
чаще во время |
лимфоузлов |
шейных |
затруднение |
||
|
|||||||
|
возможной |
спонтанная, |
еды |
|
лимфоузлов при |
глотания |
|
|
иррадиацией в |
интенсивная, |
(“слюнная |
|
повороте головы |
|
|
|
ухо; |
пульсирующая с |
колика”) |
|
|
|
|
|
положительный |
усилением при |
|
|
|
|
|
|
симптом |
движении |
|
|
|
|
|
|
Филатова |
нижней челюсти |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Я И Ц К Е Ф Н И Я А Н Т И Т О Р А П
273
Продолжение таблицы №1. Дифференциальный диагноз паротитной инфекции.
Признаки |
Паротитная |
Острый |
Сиалолитиаз |
Верхнешейный |
Инфекционный |
Дифтерия |
|
|
инфекция |
гнойный |
|
лимфаденит |
мононуклеоз |
ротоглотки |
|
|
|
паротит |
|
|
|
(токсическая |
|
|
|
|
|
|
форма) |
||
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
Локализация |
Односторонний |
Односторонний |
Односторонний |
Односторонний |
Генерализо- |
Отёк подкожной |
|
патологического |
или |
процесс; |
процесс; |
процесс; |
ванная |
клетчатки без |
|
процесса |
двусторонний |
увеличенный |
лимоаденопатия |
||||
“припухлость” |
“припухлость” |
чётких контуров, |
|||||
|
процесс; |
лимфоузел |
с преимущест- |
||||
|
расположена |
расположена |
|||||
|
“припухлость |
позади угла |
венной |
изменяющий |
|||
|
между углом |
между углом |
|||||
|
расположена |
нижней челюсти |
локализацией в |
конфигурацию |
|||
|
нижней челюсти |
нижней челюсти |
|||||
|
между углом |
|
области шейных |
||||
|
|
шеи; |
|||||
|
нижней челючти |
и сосцевидным |
и сосцевидным |
|
лимфатических |
||
|
и сосцевидным |
отростком |
отростком |
|
узлов |
возможно |
|
|
|
распространени |
|||||
|
отростком” |
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
е за пределы |
||
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
шеи |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Местные |
Железа |
Железа плотной |
Железа плотной |
Лимфатический |
Лимфатические |
Отёк тестоватой |
|
изменения |
тестообразной |
консистенции, |
консистенции, |
узел плотной |
узлы эластично- |
консистенции, |
|
консистенции, |
умеренно |
консистенции, |
плотной |
безболезненный, |
|||
|
болезненная |
||||||
|
умеренно |
болезненная |
болезненный |
консистенции, |
кожа над ним |
||
|
|
||||||
|
болезненная; |
при пальпации; |
|
при пальпации; |
увеличены; |
бледная; при |
|
|
кожа над ней |
кожа над ней |
|
кожа над ним |
могут быть |
гипертоксическо |
|
|
напряжена, |
горячая, |
|
гиперемирована |
болезненными |
й форме - с |
|
|
блестящая |
гиперемирована; |
|
|
при пальпации |
геморраги- |
|
|
|
возможно |
|
|
|
ческим |
|
|
|
развитие |
|
|
|
пропитыванием |
|
|
|
флюктуации |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
274
Я И Ц К Е Ф Н И Я А Н Т И Т О Р А П
Окончание таблицы №1. Дифференциальный диагноз паротитной инфекции.
Признаки |
Паротитная |
Острый |
Сиалолитиаз |
Верхнешейный |
Инфекционный |
Дифтерия |
|
|
инфекция |
гнойный |
|
лимфаденит |
мононуклеоз |
ротоглотки |
|
|
|
паротит |
|
|
|
(токсическая |
|
|
|
|
|
|
форма) |
||
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
Изменения в |
Сухость |
Возможна |
Сухость |
Воспалительные |
Небольшая |
Застойная |
|
ротоглотке |
слизистой |
гиперемия |
слизистой |
очаги в полости |
гиперемия |
гиперемия с |
|
оболочки, |
слизистой |
оболочки на |
рта и глотки |
слизистой |
цианотичным |
||
|
|||||||
|
симптом Мурсу |
оболочки; |
стороне |
|
оболочки, |
оттенком; |
|
|
|
гной ное |
поражения |
|
“зернистость” |
отёк и |
|
|
|
отделяемое из |
|
|
задней стенки |
фибринозный |
|
|
|
устья стенонова |
|
|
глотки, |
налёт, с |
|
|
|
протока |
|
|
тонзиллит |
распространени |
|
|
|
|
|
|
(ангина) |
ем за пределы |
|
|
|
|
|
|
|
миндалин |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Поражения |
Возможны |
Нет |
Нет |
Нет |
Нет |
Нет |
|
других |
|
|
|
|
|
|
|
железистых |
|
|
|
|
|
|
|
органов |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Я И Ц К Е Ф Н И Я А Н Т И Т О Р А П
275
Приложение к сборнику учебноAметодических пособий “Респираторные инфекции”. Дифференциальный диагноз респираторных инфекций, протекающих с экзантемами и энантемами.
Признаки |
Корь |
Краснуха |
Скарлатина |
Инфекциолнный |
Ветряная оспа |
|
|
|
|
мононуклеоз |
|
|
|
|
|
|
|
Интоксикация |
Выражена |
Умеренная |
Значительно выражена |
Длительная; зависит |
Умеренная |
|
значительно |
|
(возможна рвота) |
от степени тяжести |
|
|
|
|
|
|
|
Катаральные |
Выражены |
Умеренные |
Нет |
Не выражены |
Могут быть |
явления |
|
|
|
|
осиплость голоса и |
|
|
|
|
грубый кашель при |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
локализации сыпи |
|
|
|
|
|
на слизистой |
|
|
|
|
|
гортани |
|
|
|
|
|
|
Внешний вид |
“Неопрятный”; |
Эритема на |
“Кукольное” лицо (ярко- |
Одутловатость лица, |
Без особенностей |
больного |
одутловатость и |
щеках |
красные щёки); бледность |
отёк век, гнусавый |
|
|
“грубые” черты лица |
|
носогубного треугольника |
голос |
|
|
|
|
(симптом Филатова) |
|
|
|
|
|
|
|
|
Изменения |
Пятна Бельского- |
Иногда энантема |
Яркая гиперемия мягкого |
Небольшая |
Наличие везикул, |
слизистой |
Филатова-Коплика; |
(пятна |
нёба, нёбных миндалин и |
гиперемия, |
эрозий и язвочек, |
олболочки |
пятнистая экзантема |
Форхгеймера) |
дужек, язычка |
“зернистость” |
окружённых |
ротоглотки |
|
|
(“пылающий” зев); чёткая |
задней стенки |
венчиком |
|
|
|
граница с неизменённой |
глотки; возможна |
гиперемии |
|
|
|
слизистой твёрдого нёба; |
геморрагическая |
|
|
|
|
иногда энантема |
энантема |
|
|
|
|
|
|
|
Состояние |
Выраженные |
Небольшой |
Не изменены |
Не изменены |
На конъюнктивах |
склер и |
склерит, |
конъюнктивит, |
|
|
могут быть |
|
|
везикулы |
|||
конъюнктив |
конъюнктивит, |
склерит |
|
|
|
|
|
|
|||
|
слезотечение, |
|
|
|
|
|
светобоязнь |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
276
Е И Н Е Ж О Л И Р П
Признаки |
Корь |
Краснуха |
Скарлатина |
Инфекциолнный |
Ветряная оспа |
|
П |
|
Р |
||||||
|
|
|
|
мононуклеоз |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Л И |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Тонзиллит |
Нет |
Нет |
От катарального до |
Может быть |
Нет |
|
|
|
О |
||||||
|
|
|
гнойно-некротического |
значительным (от |
|
|
|
|
|
|
|
|
Ж |
||
|
|
|
|
катарального до |
|
|
|
|
|
|
|
гнойно- |
|
|
Е |
|
|
|
|
|
|
Н |
|
|
|
|
|
некротического) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
И |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Сроки |
4-8 день болезни |
1-3 день |
1-2 день болезни |
Чаще отсутствует, |
1-3 день болезни, |
|
|
|
Е |
||||||
появления |
|
болезни; |
|
может появиться на |
повторные |
|
|
экзантемы |
|
быстрое |
|
8-11 день болезни, |
высыпания |
|
|
|
|
распространени |
|
особенно на фоне |
сопровождаются |
|
|
|
|
е сыпи в течение |
|
приёма |
повышением |
|
|
|
|
нескольких |
|
ампициллина |
температуры тела |
|
|
|
|
часов |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Характер |
Пятнисто- |
Мелкопятнистая, |
Мелкоточечная, исчезающая |
Пятнисто- |
Ложный |
|
|
экзангтемы и |
папулёзная (иногда |
может сливаться |
при надавливании ладонью; |
папулёзная, иногда |
полиморфизм |
|
|
состояние |
на её фоне могут |
с образованием |
может быть милиарной, |
геморрагическая |
сыпи (на одном |
|
|
кожных |
быть петехии), |
эритематозных |
папулёзной, мелкопятнистой |
|
участке тела можно |
|
|
покровов |
обычно крупная; |
полей |
или геморрагической; |
|
видеть разные |
|
|
|
сливная, обильная |
|
гиперемия и сухость кожных |
|
элементы - пятна, |
|
|
|
|
|
покровов; белый |
|
папулы, везикулы и |
|
|
|
|
|
дермографизм |
|
корочки); феномен |
|
|
|
|
|
|
|
“подсыпания”; |
|
|
|
|
|
|
|
кожный зуд |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Локализация |
1-й день - заушная |
Разгибательные |
По всему телу; чаще |
Без определённой |
Волосистая часть |
|
|
сыпи |
область, лицо, шея, |
поверхности |
боковые поверхности |
локализации |
головы, лицо, |
|
|
|
верхние отделы |
конечностей, |
туловища, нижние отделы |
|
туловище, |
|
|
|
грудной клетки; |
область спины и |
живота, сгибательные |
|
конечности; очень |
|
|
|
2-й день - туловище и |
поверхности конечностей |
|
редко - на ладонях |
|
|
|
|
ягодиц |
|
|
|
|||
|
верхние конечности; |
со сгущением в |
|
и подошвах |
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
3-й день - нижние |
|
естественных складках |
|
|
|
|
|
|
кожи (симптом Пастиа) |
|
|
|
277 |
|
|
конечности |
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
278 |
|
Признаки |
Корь |
Краснуха |
Скарлатина |
Инфекциолнный |
Ветряная оспа |
|||
|
|
|||||||
|
|
|
|
мононуклеоз |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Вторичные |
Бурая пигментация, |
Нет |
Шелушение |
Нет |
Корочки отпадают |
|
|
|
изменения |
отрубевидное |
|
(отрубевидное - на лице, |
|
через 1-3 недели |
|
|
|
после |
шелушение; |
|
ушных мочках, шее; |
|
|
|
||
|
|
|
|
|
||||
угасания |
распространение |
|
пластинчатое - на |
|
|
|
|
|
сыпи |
поэтапно (сверху |
|
туловище и конечностях) |
|
|
|
|
|
|
вниз) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Состояние |
Умеренное |
Лимфаденопатия; |
Увеличение и |
Генерализованная |
Возможно |
|
|
|
перифери- |
увеличение шейных |
выраженное |
болезненность |
лимфаденопатия; |
кратковременное |
|
|
|
ческих |
лимфатических |
увеличение |
переднешейных |
преимущественное |
увеличение всех |
|
|
|
лимфати- |
узлов |
заушных, |
подчелюстных |
увеличение шейных, |
групп |
|
|
|
ческих узлов |
|
затылочных и |
лимфатических узлов; |
подчелюстных и |
лимфатических |
|
|
|
|
|
заднешейных |
возможен периаденит |
затылочных |
узлов |
|
|
|
|
|
лимфоузлов |
|
лимфоузлов |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Гепатолие- |
Нет |
Иногда |
Редко |
Выражен; |
Нет |
|
|
|
нальный |
|
возможен |
|
значительное |
|
|
|
|
синдром |
|
|
|
увеличение |
|
|
|
|
|
|
|
|
селезёнки |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Гемограмма |
Лейкопения, |
Умеренная |
Нейтрофильный |
Лейкоцитоз, лимфо- |
Лейкопения, |
|
|
|
|
нейтропения, |
лейкопения, |
лейкоцитоз с |
и моноцитоз; |
нейтропения, |
|
|
|
|
отностельный |
лимфоцитоз, |
палочкоядерным сдвигом; |
наличие |
относительный |
|
|
|
|
лимфоцитоз |
увеличенние |
увеличение СОЭ; |
широкоплазменных |
лимфоцитоз, |
|
|
|
|
|
в периоде |
базофильных |
иногда моноцитоз |
|
П |
||
|
|
количества |
|
|||||
|
|
реконвалесценции - |
лимфоцитов с |
и появление |
|
Р |
||
|
|
плазматических |
|
|||||
|
|
лейкопения |
большим ядром |
плазматических |
|
И |
||
|
|
клеток |
|
|||||
|
|
|
(атипичных |
клеток |
|
Л |
||
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
мононуклеаров) не |
|
|
О |
|
|
|
|
|
менее 12% от |
|
|
Е Ж |
|
|
|
|
|
общего числа |
|
|
||
|
|
|
|
лейкоцитов крови |
|
|
Н |
|
|
|
|
|
|
|
|
Е И |
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
С О Д Е Р Ж А Н И Е |
279 |
С О Д Е Р Ж А Н И Е |
|
Ветряная оспа ............................................................................................ |
4 |
Грипп........................................................................................................ |
26 |
Дифтерия ................................................................................................. |
67 |
Инфекционный мононуклеоз .................................................................. |
106 |
Корь........................................................................................................ |
134 |
Краснуха................................................................................................. |
159 |
Менингококковая инфекция.................................................................... |
181 |
Скарлатина ............................................................................................. |
222 |
Паротитная инфекция............................................................................. |
245 |
Приложение............................................................................................ |
276 |
Р е с п и р а т о р н ы е и н ф е к ц и и
Учебное пособие
по курсу инфекционных болезней
для студентов медицинских вузов
Подготовка макета к публикации на ЕОП Первого МГМУ им. И.М.Сеченова:
доцент Горобченко А.Н.
Формат 60х84 1/16. Гарнитура Прагматика. Усл. печ. л. 17,5.