методички инфекции / RI-2020-posobie

сравнительный анализ соотношения их титров в ликворе и сыворотке крови дал основание говорить о синтезе этих антител в пределах ЦНС (при неповрежденном гематоэнцефалическим барьере). Вокруг сосудов ЦНС образуются лимфоцитарные и плазмоклеточные инфильтраты (муфты), образованные преимущественно CD4+, T и B клетками. Развитие эксудативнопродуктивного васкулита также способствует прогрессированию дегенеративно-атрофических изменений тканей мозга.

Клинически ПКПЭ характеризуется развитием прогрессирующих нарушений интеллекта, и двигательных расстройств со смертельным исходом.

В клинической картине появляются и медленно нарастают моторные и психические расстройства (сенсорных нарушения нет). Развивается парез лицевого нерва, который может сопровождаться подергиванием челюсти, речь замедляется, становится невнятной. Повышается мышечный тонус, развивается клонус стоп, больной не может стоять. Прогрессирует слабоумие. В терминальной стадии возникают судорожные приступы с утратой сознания. На ЭЭГ видны нарушения во фронтальных проводящих путях. Диагноз устанавливается, когда развивается прогрессирующее неврологическое повреждение на фоне повышения количества клеток, общего белка и гаммаглобулина в СМЖ, а также при выявлении повышенного титра антител к вирусу краснухи или при выделении вируса из ткани мозга. Специфическое лечение этого заболевания отсутствует.

Н е с п е ц и ф и ч е с к и е о с л о ж н е н и я при приобретённой краснухе:

пневмония, отит, артрит, ангина - встречаются редко и обусловлены присоединением вторичной микробной флоры.

Исходы заболевания. Прогноз при краснухе благоприятный, но в случаях развития энцефалита, менингоэнцефалита и энцефаломиелита летальность может достигать 20-40 %. При врожденной краснухе прогноз всегда серьезный, зависит от тяжести процесса и сроков беременности, на которых произошло заражение.

6. Диагностика.

Впрактическом здравоохранении диагноз приобретённой краснухи устанавливается на основании клинико-эпидемических данных.

Острое развитие заболевания, протекающего с умеренной интоксикацией, катаральным воспалением в ротоглотке, лимфоаденопатией с преимущественным увеличением затылочных, шейных, заушных лимфоузлов, мелкопятнистой сыпью на неизменённом фоне кожи; групповой характер заболеваемости, установленный контакт пациента с больным краснухой в пределах трёх недель дают основания для клинической диагностики краснухи.

Вг е м о г р а м м е : для краснухи характерны умеренная лейкопения (нейтропения, редко - незначительное увеличение лейкоцитов), лимфоцитоз,

плазмоцитоз (появление в крови плазматических клеток - до 10-20 %), СОЭ не измененено. У взрослых не исключено наличие нейтрофильного сдвига лейкоцитарной формулы влево. Нередко гемограмма остается неизменённой.

Закономерных изменений в биохимических показателях крови и в общем анализе мочи при краснухе также не наблюдается.

В целях этиологической диагностики используются вирусологические и серологические методы, молекулярно-биологические (ПЦР).

В и р у с о л о г и ч е с к и е м е т о д ы основаны на культивировании вируса в культуре клеток с последующим выявлением его цитопатического действия, нейтрализации вируса специфической анти-сывороткой (РН), определением РНК вируса в ПЦР, обнаружение вирусных антигенов иммунологическими методами. Ввиду сложности выполнения вирусологические методики для диагностики краснухи в практическом здравоохранении не используются.

С е р о л о г и ч е с к и е м е т о д ы . Классический метод основан на выявлении специфических антител классов IgM и IgG в различных реакциях. В настоящее время отдается предпочтение иммуноферментному анализу (ИФА).

Специфические антитела класса IgM появляются с 3-4 дня болезни, с наибольшим постоянством обнаруживаются на 7-10 сутки и, как правило, исчезают через 4-5 недель. В связи с непродолжительностью периода изолированной циркуляции в крови антител только IgM-класса, забор крови для их выявления должен быть произведен не позднее 10 дней в случае контакта с больным краснухой; в случае заболевания - с первых дней болезни.

Специфические антитела класса IgG появляются на 2-3 дня позже, их концентрация достигает максимума через 4-5 недель и остается на высоком уровне длительное время. Диагноз считается подтвержденным при нарастании титра антител класса IgG в 4 и более раз в парных сыворотках, взятых с интервалом не менее 10 дней.

В случае одновременного выявления в первой пробе специфических антител классов IgM и IgG, или только IgG, суждение о сроках инфицирования возможно на основании определения авидности антител IgG-класса: низкоавидные “ранние” специфические IgG-антитела, определяются при наличии вируса в организме. Высокоавидные IgG определяются при отсутствии вируса в организме у переболевших и ранние привитых. По индексу авидности можно дифференцировать острую инфекцию (индекс авидности менее 30), от ранее перенесенной (свыше 6 недель назад) инфекции (индекс авидности выше 60). Определение индекса авидности специфических антител класса IgG наиболее актуально при обследовании беременных и новорожденных при подозрении на СВК.

Современные методы лабораторной диагностики краснухи включают использование молекулярно/генетического метода - ПЦР для выявления

РНК вируса в различном биоматериале (слюна, плазма периферической крови, моча, смывы из носоглотки, спинномозговая жидкость). ПЦР является основным методом для верификации диагноза краснухи в ранние сроки заболевания (1-4 день болезни) с дальнейшем подтверждением серологических реакциях (ИФА). На более поздних сроках приоритет имеют серологические методы диагностики.

7. Дифференциальная диагностика.

Дифференциально-диагностический поиск проводят с заболеваниями, протекающими с синдромом интоксикации, экзантемой, лимфоаденопатией, воспалительными изменениями в ротоглотке. Наибольшие затруднения у врача чаще всего возникают при проведении им дифференциального диагноза между краснухой и корью, краснухой и парвовирусной инфекцией.

В диагностике к о р и может существенно помочь выявление в клинической картине заболевания выраженной цикличности течения с наличием диагностически значимых симптомов для каждого из периодов. Для кори типичны более высокая и продолжительная чем при краснухе лихорадка, выраженные синдром интоксикации, катаральные проявления (ринит, конъюнктивит, сухой кашель, и т.д.), наличие пятен Бельского-Филатова- Коплика, этапное распространение и угасание крупной пятнисто-папулезной, обильной экзантемы на фоне неизмененного цвета кожных покровов, склонной к слиянию и последующему шелушению и пигментации.

И н ф е к ц и о н н а я э р и т е м а встречается чаще у детей, имеет зимневесеннюю сезонность (в это время в детских коллективах отмечаются эпидемический подъем заболеваемости), протекает легко, характеризуется появлением яркой пятнистой сыпи на щеках (“нашлепанные” щеки). Иногда высыпаниям предшествует субфебрильная лихорадка. Чаще всего сыпь пятнисто-папулезная, имеет сетчатый, кружевной вид; она быстро распространяется на конечности (на туловище, ладонях и подошвах встречается крайне редко). Иногда сыпь бывает кореподобной, везикулёзной, геморрагической, зудящей. Обычно экзантема через неделю проходит, но в течение последующих недель могут появляться новые преходящие волны высыпаний (после переохлаждения, стрессов и т.п.). У взрослых высыпания встречаются реже, или быть нетипичными - без характерной эритемы на лице. Чаще встречается артриты - с симметричным поражением суставов кисти и запястья, а также коленных суставов. Артриты обычно проходят через 3 недели, не оставляя деструктивных изменений.

П а р в о в и р у с н а я и н ф е к ц и я у больных с хроническими гемолитическими анемиями может спровоцировать внезапный апластический криз - привести к идиопатической аплазии эритроидного ростка. Почти у 10% беременных, перенесших парвовирусную инфекцию, плод погибает от

тяжёлой анемии и сердечной недостаточности.

Диагноз парвовирусной инфекции устанавливают определением в ИФА специфических IgM и IgG. Об острой инфекции свидетельствуют типичная клиническая картина и высокие титры специфических IgM или выделение самого вируса. О ранее перенесенной инфекции - высокие титры специфических IgG.

Д е т с к а я р о з е о л а (“внезапная экзантема”), вызывается герпесвирусом VI типа. Заболевание характеризуется внезапным подъемом температуры тела до 39,0-40,0°С. Высокая лихорадка держится 3-5 дней, затем температура критически снижается до нормальных цифр. Одновременно с лихорадкой или через несколько часов после повышения температуры появляется обильная полиморфная сыпь вначале на коже туловища (чаще на спине), затем она распространяется на кожу груди, живота и конечностей. На лице сыпь отсутствует или бывает очень скудной. Через 2 -3 дня сыпь угасает, не оставляя пигментации.

Дифференциальный диагноз краснухи с гриппом, парагриппом,

аденовирусной инфекцией, респираторно,синцитиальной инфекцией,

скарлатиной следует проводить, предварительно изучив материалы данного методического пособия. (Дифференциальная диагностика с характеристикой перечисленных инфекций представлена в теме "Корь").

8. Лечение.

Необходимость госпитализации определяется тяжестью течения заболевания, а также риском эпидемического распространения инфекции в коллективах (детские учреждения с постоянным пребыванием воспитанников, общежития, стеснённые бытовые условия). Больные неосложнённой краснухой могут лечиться амбулаторно. Лечение с и м п т о м а т и ч е с к о е , включает в себя соблюдение постельного режима, витаминотерапию, антигистаминные препараты, назначение НПВС при артритах.

В случае осложнения краснухи энцефалитом показана обязательная госпитализация, в ряде случаев в ОРИТ для проведение

д е з и н т о к с и к а ц и о н н о й , д е г и д р ат а ц и о н н о й и, при необходимости, противосудорожной и глюкокортикостероидной терапии.

Выписка производится по клиническому выздоровления не ранее 7 дня с момента появления сыпи.

Задание №3. Изучите схему диагностического поиска (алгоритм) темы “Краснуха”. Воспользуйтесь схемой для построения окончательного развернутого диагноза. Проверьте Ваше умение обосновать диагноз на основе усвоенных теоретических знаний.

С х е м а д и а г н о с т и ч е с к о г о п о и с к а ( а л г о р и т м ) .

1Aй этап.

Цель: выявить диагностически значимую информацию на этапе сбора анамнеза.

Для этого следует:

1. Воспользоваться анализом жалоб больного.

Критерии краснухи в начальном периоде болезни: умеренно выраженные интоксикация, катаральное воспаление в области входных ворот, увеличение шейно-затылочных лимфоузлов.

Критерии краснухи в разгаре заболевания (период сыпи): наличие лимфоаденопатии, появление экзантемы без нарастания интоксикационного синдрома, сохраняющиеся катаральные проявления в области входных ворот.

2.Использовать сведения о динамике развития заболевания: начало болезни с умеренно выраженными интоксикацией и катаральными изменениями в области ротоглотки, лимфоаденопатией с последующим (или одновременным) появлением сыпи, быстрой обратной динамикой симптоматики.

3.Выяснить по данным эпидемиологического анамнеза возможный источник инфекции в рамках максимального инкубационного периода, сведения о ранее перенесенных заболеваниях и прививках (сроки вакцинации).

2Aй этап.

Цель: решить вопрос о наличии или отсутствии у больного краснухи. Для этого следует:

1. Выявить симптомы краснухи при объективном обследовании больного. Критерии краснухи в начальном (катаральном) периоде заболевания:

незначительные подъём температуры, головная боль, миалгии, артралгии, иногда лёгкий насморк, конъюнктивит, склерит (слезотечение, светобоязнь), реже - “першение” в горле, сухой кашель. Явления продромы чаще выражены слабо, могут и отсутствовать. Возможно выявление регионарного лимфаденита. Состояние больных в большинстве случаев остается удовлетворительным.

Критерии краснухи в периоде высыпания (разгара болезни): лимфоаденопатия, энантема, экзантема, умеренно выраженные интоксикация и катаральные явления без тенденции к нарастанию.

Критерии краснухи в период реконвалесценции: нормализация температуры тела и общего состояния больного. Сыпь исчезает, без пигментации и шелушения.

2. Оценить результаты лабораторного обследования больного.

Критерии краснухи:

а) Характерная гемограмма - лейкопения, нейтропения, лимфомоноцитоз, возможно плазмоцитоз, нормальная СОЭ. Возможна нормограмма.

б) Серологический метод диагностики: использование классического метода выявления специфических антител класса IgM в реакциях ИФА, РНИФ. Антитела IgM-класса обнаруживаются с 3-4 дня болезни. В случае одновременного выявления в первой пробе специфических антител IgM- и IgGкласса, или только IgG-класса, используется определение авидности антител IgG-класса: “ранние”, низкоавидные (индекс авидности менее 30) свидетельствуют об острой инфекции.

3.Провести дифференциальную диагностику краснухи со сходными заболеваниями (грипп и др. ОРВИ, корь, скарлатина, токсикоаллергические сыпи и др.)

4.Сформулировать вывод о наличии или отсутствии у больного краснухи.

3Aй этап.

Цель: Сформулировать развернутый клинический диагноз краснухи. Для этого следует:

1. Определить клиническую форму (типичная, атипичная). 2.Тяжесть течения заболевания.

3. Наличие осложнений.

Примеры развернутого клинического диагноза:

Краснуха, среднетяжёлое течение (ИФА IgM - отрицательная от 2.12.2018 на 2 д.б.; ИФА IgM положительная на 10 день болезни от 11.12.2018).

Краснуха, тяжёлое течение. Менингоэнцефалит. (ИФА - реакция на выявление противокраснушных антител IgG-класса с индексом авидности 28 резко положительная от 6.12.2014 на 10 д.б.).

4Aй этап.

Цель: наметить план дальнейшей тактики ведения больного. Для этого следует:

1.Решить вопрос о госпитализации больного или лечении его на дому.

2.Назначить обоснованное лечение больному с учётом тяжести течения болезни, наличия осложнений и сопутствующих заболеваний.

3.Определить критерии клинического выздоровления и сроки выписки реконвалесцента.

Задание №4.

1.Ознакомьтесь с содержанием клинических задач.

2.Решите задачи, используя схему диагностического поиска.

3.Произведите самоконтроль и самокоррекцию по эталонам решения задач.

Задача №1.

Пациент, 19 лет, считает себя больным с 06.06, когда заметил небольшую болезненность и увеличение затылочных, шейных групп лимфоузлов. 08.06. температура тела повысилась до 37,5°С, 09.06. заметил сыпь на лице. Была вызвана бригада скорой помощи.

Объективно: слизистая ротоглотки умеренно гиперемирована, нёбные миндалины не увеличены, налётов нет. На коже лица, туловища и верхних конечностей обильная мелкопятнистая сыпь на неизменённом фоне. Пальпируются увеличенные затылочные и шейные лимфоузлы до 1 см в диаметре, умеренно болезненные.

1.Укажите симптомы типичные для клинической картины краснухи?

2.Какие анамнестические сведения необходимо уточнить у больного?

3.Тактика в отношении дальнейшего ведения больного?

4.Противоэпидемические мероприятия?

Задача №2.

Пациентка, 27 лет, находится в декретном отпуске, обратилась в поликлинику по поводу болезненности в суставах кистей и стоп, которые беспокоят в течение недели. Накануне перенесла ОРЗ “на ногах”, одновременно болел ребенок (небольшой кашель, насморк, продолжал посещать детский сад, в котором были зарегистрированы 2 случая краснухи). Объективно установлено незначительное увеличение суставов кистей и стоп в объёме, сглаженность их контуров, ограничение подвижности из-за боли, гиперемия кожи над измененными суставами.

1.Выскажите Ваши предположения по поводу возможной этиологии полиартрита.

2.Назначьте обследование беременной.

3.Оцените риск патологии плода в случае установления диагноза краснухи.

Задача №3.

Больная, 37 лет, находится в инфекционном отделении с диагнозом “Краснуха”, тяжёлое течение, поставленном по клинико-эпидемиологическим данным: двое детей в семье больны краснухой. На 5-й день болезни сохраняется высокая лихорадка, сыпь мелкопятнистая, обильная, единичные петехии, головная боль. К этому времени появились сонливость, головокружение, ухудшение зрения, неустойчивая походка, была однократная рвота. К концу дня, развился приступ генерализованных судорог, уровень сознания - сопор, сомнительная ригидность затылочных мышц, очаговой

неврологической симптоматики не выявлено. Гемодинамика стабильна. Ликвор: прозрачный, давление повышено; цитоз 12 клеток (97%

лимфоциты), сахар - 2,5 ммоль/л, белок 0,5 г/л.

1.Чем обусловлено ухудшение состояния пациентки?

2.Врачебная тактика?

Эталон ответов к задаче №1:

1.Острое развитие заболевание с увеличения шейных и затылочных лимфоузлов, умеренной интоксикации, появления мелкопятнистой сыпи на неизменном фоне кожных покровов на лице, с быстрым распространением её на туловище и конечности в течение одних суток.

2.Выяснить по данным эпидемиологического анамнеза возможный источник инфекции в рамках максимального инкубационного периода, сведения о ранее перенесенных заболеваниях и прививках, аллергологический анамнез, учитывая возможность токсико-аллергические реакции на лекарственные препараты.

3.Учитывая удовлетворительное состояние больного, отсутствие отягощенного преморбидного фона и эпидпоказаний больной может лечиться амбулаторно, соблюдая домашний режим и получая симптоматическую терапию.

4.Противоэпидемические мероприятия включают: изоляцию больного до 7 дня с момента появления сыпи, наблюдение за контактными лицами в течение 3 недель; наличие среди контактных лиц беременной определяет необходимость проведения её серологического обследования на краснуху.

Эталон ответов к задаче №2.

1.Перенесенное ОРЗ накануне появления суставного синдрома, не исключает развитие инфекционно-аллергического полиартрита любой этиологии. Однако, учитывая общение беременной с ребенком контактным по краснухе, можно думать об атипичном течении краснухи у беременной, осложнившейся развитием полиартрита.

2.Больная подлежит серологическому обследованию на наличие специфических антител классов IgM и IgG, с обязательным определением индекса авидности.

3.В третьем триместре беременности риск инфицирования плода составляет около 10% и не сопровождается формированием врожденных уродств плода.

Эталон ответов к задаче №3.

1. Учитывая появление у больного на фоне сохраняющейся интоксикации

симптомов поражения ЦНС (сонливость, головокружение, ухудшение зрения, неустойчивая походка, однократная рвота, генерализованные судороги с дальнейшей потерей сознания) можно думать о развитии краснушного энцефалита.

2. Учитывая тяжесть состояния, больной нуждается в переводе в отделение интенсивной терапии.

Задание №5.

Для более углубленного усвоения темы решите задачи повышенной трудности (нетиповые), пользуясь дополнительными источниками информации. Решение задач в письменной форме предъявите преподавателю. Подготовьте вопросы, которые Вам необходимо выяснить у преподавателя.

Задача №1.

Больной, 19 лет, военнослужащий, госпитализирован в инфекционный стационар с диагнозом “Краснуха”. В военной части за последний месяц зарегистрировано 7 случаев заболевания краснухой. При поступлении температура тела 39°С, яркая гиперемия кожи лица, туловища, инъекция сосудов склер, яркая гиперемия слизистой ротоглотки в области дужек, мягкого неба, язычка с единичными петехиями; гипертрофия миндалин 2 степени, лакуны расширены, с легко отделяемым гнойным налетом. Подчелюстные лимфоузлы увеличены до 1,5 см в диаметре, резко болезненны при пальпации. На коже лица, туловища и конечностей, преимущественно по внутренней поверхности, мелкоточечная сыпь на ярко гиперемированном фоне со сгущением в естественных складках. Тахикардия 110 уд/мин, АД 100/70 мм рт.ст.

Гемограмма: Hb 130 г/л, лейкоциты 12 х 109/л, палочкоядерные 15%, сегментоядерные 70%, лимфоциты 9%, моноциты-6%, эозинофилы-1%, СОЭ

28мм/час.

1.Согласны ли Вы с направительным диагнозом? Каков Ваш предполагаемый диагноз?

2.Какие дополнительные симптомы могут быть выявлены у пациента соответствующие Вашему предположению?

3.План обследования больного.

4.План лечения.

Задача№2.

Больной,15 лет, заболел 04.02, с подъёма температуры до 37.3°С, появления насморка, сухого кашля, светобоязни. При обращении в поликлинику был выставлен диагноз “ОРВИ”. Принимал поливитамины, таблетки от кашля,

стопангин. 09.02 заметил появление сыпи на лице, на следующий день сыпь распространилась на тело и руки. Младший брат пациента 2 недели назад перенес “ОРВИ”. Среди детей, посещающий этот же детский сад были зарегистрированы случаи краснухи.

Осмотрен педиатром поликлиники: температура тела 37,8°С, инъекция сосудов склер, гиперемия конъюнктив, слезотечение, сухой кашель, осиплость голоса. Слизистая внутренней поверхности щек гиперемирована, “бархатистая”. Пальпируются увеличенные подчелюстные и шейные лимфоузлы до 0,6-0,8 мм в диаметре, безболезненные. На лице, верхней части туловища, плечах, на неизменённом фоне кожи, крупная пятнисто-папулёзная сыпь, склонная к слиянию. Единичные элементы аналогичной сыпи на животе, ягодицах, бёдрах. Язык сухой, умеренно обложен. В лёгких дыхание везикулярное, с жёстким оттенком, хрипы не выслушиваются. Тоны сердца чистые, ясные. Пульс 100 ударов в минуту. АД 110/70 мм. рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень, селезёнка не увеличены. Диагностирована краснуха, среднетяжёлое течение.

1.Согласны ли вы с поликлиническим диагнозом?

2.Ваш предварительный диагноз и его обоснование.

3.Какие клинико-лабораторные критерии могут быть использованы для подтверждения диагноза?