П А Р О Т И Т Н А Я И Н Ф Е К Ц И Я |
251 |
который из-за своей низкой дисперсности не распространяется на большое расстояние от источника инфекции и быстро оседает. Данный факт определяет основной механизм передачи вируса - аэрозольный и путь инфицирования -
в о з д у ш н о / к а п е л ь н ы й . Кроме этого, возможен к о н т а к т н ы й путь инфицирования через инфицированные слюной больного предметы окружающей среды и обихода (посуду, игрушки, клавиатуру компьютера и т.д.). Контактный путь имеет ограниченное значение, в виду нестойкости ВП во внешней среде. Дополнительная контаминация предметов окружающей среды может происходить путем выделения ВП с мочой. Описан также т р а н с п л а ц е н т а р н ы й механизм инфицирования плода и инфицирование грудных детей через грудное молоко.
Фактором, ускоряющим распространение ВП является наличие сопутствующих острых респираторных заболеваний у источника инфекции, которые существенно повышают выделение возбудителя во внешнюю среду за счёт кашля и чихания.
Редкая заболеваемость ПИ детей до года объясняется наличием у них трансплацентарных материнских специфических антител (IgG). Активный трансплацентарный транспорт иммуноглобулинов класса G начинается уже в шесть месяцев беременности и быстро нарастает к её концу. В течение первого года жизни титры IgG к вирусу ЭП постепенно снижаются и в возрасте от девяти до 12 месяцев выявляются только у 5,2%.
После перенесенного заболевания у больных формируется напряжённый пожизненный иммунитет. Вирусоносительство у здоровых лиц не установлено.
В последние годы, благодаря эффективности вакцинации, отмечаются фактически только спорадические случаи заболеваемости ЭП, что в принципе, не исключает в определенных ситуациях групповую заболеваемость.
4. Патогенез.
И н к у б а ц и о н н ы й п е р и о д , от 11 до 23 дней (чаще 15-19 дней). Входными воротами вируса ЭП является слизистая оболочка рото- и
носоглотки (не исключаются и клетки лимфатического аппарата). В этот период происходит первичная репликация вируса ЭП в эпителиальных и лимфоидных клетках слизистых оболочек с распространением возбудителя в назофарингеальные регионарные лимфатические узлы, в которых происходит инициация формирования иммунитета. Из лимфатических узлов вирус поступает в кровь обуславливая п е р в и ч н у ю в и р е м и ю , во время которой происходит его гематогенная диссеминация в отдаленные органы-мишени, прежде всего такие, как слюнные железы, другие железистые органы, мозговые оболочки, что увеличивает количество очагов репликации вируса. Других путей диссеминации вируса из области входных ворот не установлено. П е р в и ч н а я в и р е м и я , развивающаяся в инкубационный период, является
252 |
П А Р О Т И Т Н А Я И Н Ф Е К Ц И Я |
важным звеном патогенеза, поскольку позволяет понять и объяснить:
1)почему клинические проявления ЭП бывают столь разнообразными;
2)почему поражение других железистых органов и центральной нервной системы может проявляться не только после поражения слюнных желез, но и одновременно с ними, в ряде случаев раньше, а в отдельных редких случаях и даже без их поражения.
Продромальный период, по продолжительности не превышает 24-48 часов.
У части заболевших (частота развития точно не определена) до развития типичной клинической картины заболевания могут выявляться продромальные явления в виде слабости, недомогания, чувства “разбитости”, болей в мышцах, головной боли, познабливания, нарушения сна и аппетита, обусловленные неспецифическими защитными реакциями (цитокиновыми). У некоторых больных могут выявляться небольшие катаральные явления со стороны ротоглотки.
О с т р ы й п е р и о д (период развёрнутой клинической картины заболевания), 7-9 дней.
Интенсивная репликация вируса во вторичных очагах инфекции и нарастание виремии, дальнейшее формирование вторичных очагов в железистых органах происходят на фоне формирования иммунитета. Иммуноопосредованный цитолиз инфицированных клеток, сопровождаемый выработкой провоспалительных цитокинов, приводит к развитию синдрома интоксикации и воспалительным изменениям в органах-мишенях. В острую фазу вирус паротита обнаруживается фактически во всех биологических средах организма - слюне, крови, моче, грудном молоке, в поражённой железистой ткани, а в случае развития менингита - и в цереброспинальной жидкости (ликворе). Ге м а т о г е н н а я д и с с е м и н а ц и я вируса, его исключительно высокая тропность к железистой ткани определяет спектр и характер поражения органов и систем у больных ПИ.
Патоморфологические изменения в поражённых органах и тканях изучены недостаточно. Ведущим патоморфологическим субстратом поражения органов и тканей при ПИ является развитие отёка и лимфогистиоцитарной инфильтрации интерстиция. В слюнных железах, в частности, определяется полнокровие, отёк, который распространяется на клетчатку околоушной области и шею, что соответствует по характеру изменений интерстициальному паротиту (в строме желёз выявляется отёк, лимфогистиоцитарная инфильтрация). Поражённые железы увеличиваются в размерах. Сходный процесс может возникать в других железистых органах (яичках, яичниках), в поджелудочной железе может развиваться отёк, периваскулярные лимфоидные инфильтраты и кровоизлияния (интерстициальный панкреатит).
П А Р О Т И Т Н А Я И Н Ф Е К Ц И Я |
253 |
Также возможен распад эпителиальных клеток с закупоркой просвета канальцев железистых органов клеточным детритом, фибрином и лейкоцитами. Некоторыми исследованиями показано, что вирус ЭП способен поражать и саму железистую ткань органа. Так, при орхите возможно поражение паренхимы яичек, что приводит к уменьшению выработки андрогенов и нарушение сперматогенеза. Сходный характер поражения описан и при поражении поджелудочной железы. В тех случаях, когда в процесс вовлекается островковый аппарат, последствием заболевания может быть атрофия поджелудочной железы с развитием диабета.
Идентичный процесс может развиваться в ЦНС, щитовидной, молочной железах. При поражении головного мозга, развивается серозный менингит или, реже, менингоэнцефалит, иногда с развитием периваскулярной демиелинизацией.
Период реконвалесценции, 10-14 дней.
Формирование специфического иммунитета приводит к прекращению виремии, элиминации вируса, купированию признаков интоксикации и постепенной структурно-функциональной репарации пораженных органов и систем.
5. Клиника.
Единой общепринятой клинической классификации ЭП нет, что объясняется высоким полиморфизмом клинических проявлений. Исходя из современных представлений патогенеза ЭП, локализацию процесса вне слюнных желёз, следует рассматривать как проявление основного процесса, а не его осложнения. Данное положение очень важно, поскольку ЭП может манифестироваться без поражения слюнных желёз.
Согласно одной из последних клинических классификаций ЭП, рекомендованных Национальным руководством по инфекционным болезням (Ющук Н.Д. с соавт., 2009), выделяют следующие клинические формы:
Т и п и ч н а я :
1.С изолированным поражением слюнных желез:
- клинически выраженная; - стёртая
2.К о м б и н и р о в а н н а я :
-с поражением слюнных желёз и других железистых органов;
-с поражением слюнных желёз и нервной системы.
А т и п и ч н а я (без поражения слюнных желёз)
-с поражением железистых органов;
-с поражением нервной системы.
Исходы болезни
-полное выздоровление;
254 |
П А Р О Т И Т Н А Я И Н Ф Е К Ц И Я |
- выздоровление с резидуальной патологией: сахарный диабет; бесплодие; поражение ЦНС.
П о т я ж е с т и т е ч е н и я заболевания выделяют лёгкую форму; среднетяжёлую форму и тяжёлую форму.
По МКБ/10 выделяют: В26 Эпидемический паротит; В26.0 Паротитный орхит; В26.1 Паротитный менингит; В26.2 Паротитный энцефалит; В26.3 Паротитный панкреатит; В26.8 Эпидемический паротит с другими осложнениями; В26.9 Эпидемический паротит без осложнений.
Клиническая картина типичного (среднетяжёлого) течения паротитной инфекции с изолированным поражением слюнных желез.
Инкубационный период чаще составляет 15-19 дней и редко затягивается до 23 дней.
Острый период (период развёрнутой клинической картины заболевания) составляет 7-9 дней.
В типичных случаях ПИ проявляется острым началом заболевания с озноба, повышения температуры тела до 39-40°С и признаков поражения слюнных желёз, чаще околоушных. Одним из наиболее ранних признаков поражения околоушных слюнных желёз, предшествующих их визуально определяемому увеличению, является появление болезненности за мочкой уха (симптом Филатова). Далее очень быстро, как правило, уже к исходу первых суток заболевания, выявляется болезненная припухлость (первоначально чаще односторонняя) в области околоушной слюнной железы. Отмечается болезненность при пальпации железы, которая особенно выражена впереди уха, позади мочки уха и в области сосцевидного отростка. Спустя 1-2 дня в большинстве случаев (в 80-90%) в процесс вовлекается околоушная железа со второй стороны. Параллельно с развитием воспалительных изменений слюнных желёз нарастают и становятся более выраженными проявления интоксикации. Наиболее часто общие проявления заболевания ограничиваются лихорадкой, головной болью и недомоганием. Лихорадка обычно непродолжительна и ограничивается первой неделей заболевания, что соответствует периоду развёрнутой клинической картины заболевания.
Увеличение околоушных слюнных желёз в результате отёка интерстиция и окружающей подкожно-жировой клетчатки хорошо заметны - возникшая “припухлость” заполняет ямку между углом нижней челюсти и сосцевидным отростком. Кожа над воспалённой слюнной железой напряжена, лоснится, гиперемия кожи не характерна. Отёк клетчатки может распространяться на шею. При пальпации поражённая железа имеет тестообразную консистенцию и умеренную болезненность. Увеличение околоушной железы может сопровождаться ощущением шума и боли в ушах, усиливающихся при
П А Р О Т И Т Н А Я И Н Ф Е К Ц И Я |
255 |
разговоре и жевании, в результате сдавления отёком евстахиевой трубы. В ряде случаев возникает тризм - невозможность свободно открыть рот из-за боли. Локальные болезненные ощущения продолжаются 3-4 дня, иногда иррадиируют к уху или шее, а к концу недели постепенно затихают. Вследствие нарушения выделительной функции слюнных желёз больные отмечают снижение саливации, сухость во рту и жажду. При осмотре слизистая оболочка ротоглотки сухая. На стороне поражения можно выявить отёк и гиперемию устья выводного (стенонова) протока околоушной слюнной железы - симптом Мурсу.
При ПИ нередко в процесс вовлекаются и другие слюнные железы (поднижнечелюстные и подъязычная), отёк которых, вследствие их меньших размеров не так хорошо виден. При объективном осмотре их увеличение может ошибочно трактоваться как лимфаденит. Изменений со стороны внутренних органов при изолированном поражении слюнных желёз, как правило, не определяется. В 30-40% случаев, особенно у детей моложе 5 лет, могут выявляться респираторные проявления.
Период реконвалесценции при отсутствии осложнений продолжается 10-14 дней. Состояние и самочувствие больных постепенно восстанавливается. Одним из наиболее ярких признаков наступления периода реконвалесценции является нормализация температуры тела. Одновременно купируются и признаки интоксикации, восстанавливается аппетит, тогда как отёк слюнных желёз исчезает гораздо позже. К исходу периода реконвалесценции в большинстве случаев происходит восстановление размеров поражённых слюнных желёз, но этот процесс может затягиваться до 2-х и более недель.
Клиническая картина типичного течения эпидемического паротита с комбинированным поражением слюнных желёз и других железистых органов.
Принципиальным отличием данного варианта течения заболевания является тот факт, что в периоде развернутой клинической картины помимо слюнных желёз выявляются признаки поражения поджелудочной железы (острый панкреатит), яичек (орхит), яичника (оофорит), молочных желез (мастит) и/или других железистых органов, что утяжеляет течение ПИ. В качестве редких вариантов поражения железистых органов описаны развитие тиреоидита, паратиреоидита, дакриоаденит, тимоидит.
Частота и риск поражения других железистых органов зависит от возраста и пола заболевших.
Наиболее часто (от 2 до 50% случаев) поражается поджелудочная железа. Использование только показателей активности амилазы и диастазы не позволяет надёжно диагностировать острый панкреатит при ПИ. Считается, что нередко панкреатит протекает бессимптомно. В типичных случаях у
256 |
П А Р О Т И Т Н А Я И Н Ф Е К Ц И Я |
больных отмечаются боли в эпигастральной и мезогастральной областях (боли редко носят опоясывающий характер), тошнота, рвота, диарея. Поражение поджелудочной железы по времени развития несколько отстаёт от поражения слюнных желез и регистрируется на 4-7 день болезни. Имеются отдельные наблюдения, свидетельствующие, что поражение поджелудочной железы при ПИ может приводить к атрофии клеток островкового аппарата и развитию сахарного диабета.
Орхит (воспаление яичка) при ПИ у лиц мужского пола в постпубертатном возрасте встречается в 30-50% случаев. Двустороннее поражение яичек встречается в 30% случаев.
Орхит у мальчиков моложе 10 лет наблюдается крайне редко.
Развитие орхита чаще наблюдается после появления признаков воспаления околоушных слюнных желёз (паротита), но может начинаться одновременно с поражением слюнных желёз. Крайне редко он может быть единственным проявлением ПИ.
Клинически поражение яичек характеризуется новым подъёмом температуры тела до 39-40°С, появлением сильных (“стреляющих”) болей в области мошонки и яичка, иногда боль может иррадиировать в нижние отделы живота, на внутреннюю поверхность бедра. Объективно определяется увеличение и болезненность при пальпации яичка, его придатков (эпидидимит). Лихорадка сохраняется у больных от 3 до 7 дней, боль и отёк яичка хотя и ослабевают в динамике заболевания, но сохраняются не менее 1 недели. У 50% пациентов, перенесших орхит, через 1-2 месяца может развиваться небольшая атрофия яичек, хотя бесплодие встречается редко.
В постпубертатном периоде у 5% женщин может развиться воспаление яичников (оофорит), клиническая картина которого может имитировать аппендицит. В настоящее время отсутствуют сведения относительно нарушения фертильности.
Клиническая картина типичного течения эпидемического паротита с комбинированным поражением слюнных желёз и нервной системы.
Поражение ЦНС при ПИ не является редкостью (до введения вакцинации, вирус ПИ был наиболее частой причиной развития серозного менингита). Доминирующим вариантом поражения ЦНС является серозный менингит, но могут регистрироваться и более редкие варианты - менингоэнцефалит, невриты черепномозговых нервов, полирадикулоневриты. Обычно поражение ЦНС развивается в течение первой недели от момента поражения слюнных желез, но в отдельных случаях он может предшествовать развитию паротита или даже развиваться как единственное проявление ПИ.
Поражение ЦНС чаще возникает на 4-7-й дни болезни, проявляется озноб, второй волной лихорадки (39°С и выше), нарастающей головной болью,
П А Р О Т И Т Н А Я И Н Ф Е К Ц И Я |
257 |
головокружением, рвотой, вялостью, адинамией. На фоне указанных клинических проявлений выявляются слабые или умеренно выраженные менингеальные знаки (отчётливая ригидность затылочных мышц выявляется лишь у 15% пациентов). Исследования последних лет показали, что повышение плеоцитоза в ликворе может выявляться даже при отсутствии менингеальных знаков. Имеются наблюдения, что только у 5-20% больных с изменёнными показателями в ликворе выявлялись клинические признаки менингита. У взрослых пациентов риск развития серозного менингита выше, чем у детей. Необъяснимым является и тот факт, что у мужчин менингит развивается в 3 раза чаще, чем у женщин.
Менингит может развиваться не только в периоде разгара, но и в стадии реконвалесценции. Особенностью изменения состава ликвора при развитии паротитного менингита является умеренно выраженный лимфоцитарный плеоцитоз, повышение уровня белка и снижение уровня глюкозы, что создает трудность в дифференциальной диагностике с туберкулёзным менингитом. Паротитный менингит, как правило, имеет благоприятное течение и нормализация ликвора наступает уже в течение 10-12 дней.
После перенесенного менингита крайне редко возможно формирование остаточных явлений в виде парезов, параличей, вестибулярных расстройств, глухоты, астено-невротического и гипертензионно-гидроцефального синдромов, эпилепсии, атрофии зрительных нервов.
Критериями тяжести течения заболевания при ПИ является выраженность синдрома интоксикации, поражение не только слюнных желез, но и других железистых органов и/или нервной системы.
При лёгкой форме ПИ состояние больного близко к удовлетворительному. Явления паротита умеренно выраженные, лихорадка непродолжительна и ограничивается 1-2 днями. Наиболее легко протекает у лиц активно и пассивно иммунизированных.
Тяжёлая форма ПИ протекает с лихорадкой свыше 40°С, головными болями, анорексией, тошнотой, рвотой. Кроме воспаления околоушных слюнных желез у больных всегда выявляются признаки комбинированного поражения иных железистых органов и/или нервной системы.
Клиническая картина атипичного (стёртого или субклинического вариантов) течения эпидемического паротита.
Современные наблюдения вносят большие коррективы в классические представления о течении ПИ. Около 40-50% заболевших переносят ПИ в атипичной форме: ПИ с полным отсутствием поражения слюнных желёз, но с признаками поражения других железистых органов и/или нервной системы; ПИ с преобладанием у больных неспецифических респираторных признаков болезни, а у 20-30% пациентов ПИ протекает субклинически (асимптомно), у
258 |
П А Р О Т И Т Н А Я И Н Ф Е К Ц И Я |
которых заболевание диагносцируются только по серологическим показателям. С возрастом у пациентов увеличивается частота атипичных форм заболевания. Объяснением данного феномена является различная напряжённость специфического противопаротитного иммунитета у больных разного возраста.
Осложнения при ПИ крайне редки.
К их числу относятся патологические состояния, обусловленные иммунопатологическими реакциями (артрит, тиреоидит и миокардит) или активацией вторичной бактериальной флоры.
Сведений о развитии врожденной инфекции при ПИ нет.
6. Диагностика.
Клиническая диагностика ПИ основывается на клинико-эпидемиологических данных и в типичных случаях больших трудностей не представляет.
Ключевыми клиническими признаками является острое поражение слюнных желёз, прежде всего, околоушных, развивающееся на фоне интоксикационного синдрома. В эпидемиологическом анамнезе диагностически значимой является информация о возможном контакте с больным ПИ в течение максимально возможного инкубационного периода; отсутствие в анамнезе жизни сведений о перенесенной ПИ и вакцинации против неё. Этиологическая верификация диагноза ПИ возможна только по лабораторным показателям.
Потенциально вирус ПИ в течение первых 5 дней болезни может быть выделен из различных клинических образцов (слюны, крови, мочи, спинномозговой жидкости). Однако в рутинной практике выделение вируса не применяется, а используется исключительно в научных целях.
Наиболее распространённым направлением диагностики ПИ являются серологические методы . Серодиагностика обычно основывается на постановке реакции связывания комплемента (РСК) или иммуноферментном анализе (ИФА). Использование нейтрализационных и гемагглютинационных тестов в настоящее время практически не используется. Для постановки РСК используются как растворимый антиген, так антиген вириона и по классическим представлениям антитела к растворимому антигену вырабатываются раньше, чем к антигену вириона. Полученные в РСК результаты, могут быть ложно положительными в связи с перекрёстным реагированием с антителами против вирусов парагриппа.
Наиболее высокую диагностическую надежность продемонстрировал метод ИФА, особенно при атипичных формах заболевания. Антитела класса IgM обычно обнаруживаются в ИФА уже с первых дней болезни, достигают пика примерно через неделю от начала заболевания. Сроки инфицирования ВП пациента возможно установить по определению классов специфических
П А Р О Т И Т Н А Я И Н Ф Е К Ц И Я |
259 |
иммуноглобулинов или (в поздних сроках обследования) по нарастанию титров IgG антител в интервале 1-3 недель.
Впоследние годы стали доступны молекулярно/генетические методы
(ПЦР), которые позволяют осуществлять диагностику с первых дней заболевания.
Врутинных общеклинических анализах не обнаруживается диагностически значимых изменений.
7. Дифференциальная диагностика.
При проведении дифференциального диагноза необходимо исключать заболевания иной этиологии, при которых возможно поражение околоушных слюнных желёз, либо заболевания, при которых происходит имитация отёка околоушной (или иной) слюнной железы.
Паротит также может быть вызван вирусами: - парагриппа типа 1 и 3; - гриппа типа А; - Коксаки; - ЕСНО;
- лимфоцитарного хориоменингита; - иммунодефицита человека (ВИЧ).
Этиологическим фактором в развитии паротита может также выступать бактериальный фактор (Staphylococcus aureus и др.), некоторые неинфекционные факторы (опухоли, саркоидоз, иммунопатологических заболеваний (синдром Sjogren), обструкция слюнных протоков слюнными камнями (сиалолитиаз). Перечисленная патология в отличие от ПИ не имеет эпидемического распространения.
Особую группу составляют заболевания, при которых клиническая картина паротита имитируется лимфаденитом с отёком подкожной клетчатки (токсическая форма дифтерии, инфекционный мононуклеоз, герпесвирусная инфекция).
8. Лечение.
Показаниями к госпитализации служат эпидемиологические и клинические критерии. Обязательной госпитализации подлежат пациенты (прежде всего дети) из закрытых коллективов - детских домов, школ-интернатов, детских лагерей отдыха, санаториев, воинских частей, казарм, общежитий и т.д. Клиническими показаниями к госпитализации служат тяжёлое течение заболевания (гипертермия, поражение ЦНС, панкреатит, орхит), сопутствующие острые и хронические заболевания, осложнённое течение заболевания. Госпитализация осуществляется либо в специализированные отделения, либо в боксированные палаты.
Вцелях снижения риска развития тяжёлого и осложнённого течения
260 |
П А Р О Т И Т Н А Я И Н Ф Е К Ц И Я |
заболевания, больные весь лихорадочный период должны соблюдать постельный режим. Большое внимание следует уделять гигиене полости рта (снижение саливации!!!).
В связи с поражением слюнных желёз (и возможно других пищеварительных желёз), нарушается нормальный процесс пищеварения, что требует соблюдения в острый период заболевания диеты. Больные должны получать в первые дни болезни только жидкую и полужидкую пищу. При наличии признаков панкреатита больным назначается стол №5. Показано обильное питьё (чай, фруктовые соки, компоты, кисели).
Этиотропное лечение не разработано. Больные получают
п ат о г е н е т и ч е с к у ю и с и м п т о м ат и ч е с к у ю т е р а п и и . Применение гамма-глобулина для лечения больных ПИ оказалось малоэффективным.
Рекомендуется частое полоскание и орошение полости рта растительными травяными отварами и настойками (ромашки) или просто кипяченой водой.
По показаниям проводится оральная и/или парентеральная дезинтоксикационная терапия с использованием глюкозо-солевых растворов по общепринятым принципам. Жаропонижающие препараты назначаются исключительно только при повышении температуры тела выше 38,5°С. Показано проведение десенсибилизирующей терапии, приём ферментных препаратов желудочно-кишечного тракта, нестероидные противовоспалительные препараты коротким курсом.
При появлении признаков орхита показано парентеральное (реже оральное) назначение кортикостероидных препаратов (преднизолон) в течение 3-4 дней в дозе 2-3 мг/кг массы тела/сутки, в качестве отвлекающей терапии - холодные компрессы на мошонку. При расширении режима - ношение суспензория в течение 1-2 недель.
При наличии признаков панкреатита показаны щадящая диета, холод на живот, в первые сутки - голодная диета. По показаниям - парентеральное введение ингибиторов протеолитических ферментов (гордокс, контрикал, трасилол).
При подозрении на менингит, после проведения люмбальной пункции и подтверждения диагноза менингита - лечение проводится по общим принципам лечения вирусных серозных менингитов.
При развитии менингоэнцефалита проводится интенсивная терапия, направленная на борьбу с отёком мозга (детоксикация, дегидратация, коррекция метаболических расстройств, назначение глюкокортикоидов), противосудорожные, седативные препараты.
Выписка переболевших при отсутствии осложнений производится после клинического выздоровления под контролем нормализации показателей активности диастазы (амилазы).