методички инфекции / RI-2020-posobie

Список встречающихся сокращений

АД - артериальное давление; АЗКЦТ - антителозависимая клеточная цитотоксичность;

ГЭБ - гемато-энцефалический барьер; ДВС-синдром - синдром диссеминированного внутрисосудистого

свёртывания; ДК - дендритные клетки;

ИМ - инфекционный мононуклеоз; ИФА - иммуноферментный анализ; ИТШ - инфекционно-токсический шок; МИ - менингококковая инфекция;

ОПечН - острая печёночная недостаточность; ОПН - острая почечная недостаточность; ОНГМ - отёк-набухание головного мозга; ОПЭ - острая печёночная энцефалопатия;

ОРВИ - острые респираторные вирусные инфекции; ОРДС - острый респираторный дистресс-синдром; ПИ - паротитная инфекция; ПКПЭ - прогрессирующий краснушный панэнцефалит;

ПЦР - полимеразная цепная реакция; РНГА - реакция непрямой гемагглютинации; РСК - реакция связывания комплемента;

РТГА - реакция торможения гемагглютинации; СВК - синдром врождённой краснухи; ЭБВИ - Эпштейн-Барр вирусная инфекция; ЦМВ - цитомегаловирус; ЭЭГ - электроэнцефалография;

Ag - антиген;

Ig - иммуноглобулин;

VZV - варицелла-зостер вирус.

Ветряная оспа (varicella).

В результате изучения темы: “Ветряная оспа” студент должен уметь:

I. Производить сбор и анализ информации о состоянии здоровья пациента:

-целенаправленно выявлять жалобы, собирать анамнез, эпиданамнез;

-производить осмотр и физикальное обследование больного;

-выявлять синдромы и симптомы заболевания (интоксикационный, экзантематозный - специфическую макуло-папуло-везикулёзную экзантему);

-оценивать степень тяжести состояния больного;

-обосновывать план лабораторного обследования больного;

-анализировать результаты иммунологических методов обследования.

II. Владеть алгоритмом постановки клинического диагноза “Ветряная оспа”. III. Самостоятельно работать с учебной, справочной и научной литературой.

В результате изучения темы “Ветряная оспа” студент должен знать:

-сущность клинических симптомов и синдромов болезни, её осложнений и неотложных состояний с позиций патогенеза;

-принципы диагностики, лечения и профилактики;

-показания к госпитализации и правила выписки больных.

Ветряная оспа известна с глубокой древности (середина 16 века н.э.), причем длительное время она считалась лёгким вариантом течения натуральной оспы и лишь в 1772 г. была выделена Фогелем в самостоятельную нозологическую единицу. Ветряная оспа имеет повсеместное распространение и по числу регистрируемых случаев занимает третье место после гриппа и других ОРЗ, причем 80-90% всей заболеваемости приходится на возраст до 14 лет. За последние годы общая заболеваемость ветряной оспой в России возрастает и теперь ежегодно регистрируется около 900 000 случаев этого заболевания. Несмотря на низкий уровень заболеваемости ветряной оспой взрослых, риск возникновения у них тяжёлых осложнений и даже летальных исходов в 10-20 раз выше, чем у детей. По официальным данным, в стране ежегодно регистрируются случаи смерти от ветряной оспы (в 2009-2010 гг. - 10 человек, в том числе 4 взрослых). Экономический ущерб от заболеваний ветряной оспой только за последние 2 года составил 4-4,5 млрд. руб.

Актуальность темы “Ветряная оспа” для врача общей практики можно видеть из следующего клинического примера.

Пациент 25 лет осмотрен участковым врачом на 4-й день болезни. Жалобы на температуру 39,0°С, слабость, разбитость, головную боль, боли в горле, зудящую сыпь по всему телу. Заболел остро, с головной боли, потери аппетита, озноба, повышения температуры до 39°С, на следующий день заметил сыпь.

Проживает с родителями в отдельной квартире.

При осмотре: на кожных покровах, включая кожу волосистой части головы, обильная полиморфная сыпь: макулы, папулы, везикулы от 2 до 5 мм в диаметре, единичные пустулы, корочки. На слизистой оболочке ротоглотки в области нёбных дужек эрозии округлой формы, окруженные венчиком гиперемии. Незначительное увеличение шейных лимфатических узлов. Пульс 100 ударов в минуту, ритмичный. АД 100/70 мм рт. ст. Над лёгкими выслушивается везикулярное дыхание, хрипов нет. Живот мягкий, безболезненный, печень и селезёнка не увеличены. Менингеальной симптоматики нет. Физиологические отправления в норме.

Как врач общей практики Вы должны решить следующие вопросы:

1.О каком заболевании можно думать?

2.Какую дополнительную информацию Вы должны собрать для постановки диагноза?

3.С какими инфекционными заболеваниями следует проводить дифференциальный диагноз?

4.Какие лабораторные исследования целесообразно провести?

5.Есть ли основания для госпитализации?

6.Какова тактика врача?

Анализируя данный случай можно придти к следующим выводам:

1.Учитывая начало болезни с синдрома интоксикации (озноба, высокой температуры, головной боли, слабости, потери аппетита), раннее появление характерной экзантемы, её ложный полиморфизм (одновременное обнаружение элементов сыпи на разных стадиях её развития (макулы папулы, везикулы, иногда пустулы, эрозии, корочки), отсутствие этапности в появлении сыпи, наличие энантемы, следует думать о ветряной оспе в её типичной среднетяжёлой форме.

2.В эпиданамнезе целесообразно выяснить: болел ли пациент ветряной оспой раньше, были ли случаи ветряной оспы или опоясывающего герпеса в окружении больного в течение максимального инкубационного периода (21 день);

3.Дифференциальный диагноз следует проводить с генерализованной формой инфекции, вызванной вирусом простого герпеса, полиморфной экссудативной эритемой, импетиго, стрепто-стафилодермией.

4.В типичных случаях диагноз ветряной оспы затруднений не вызывает и ставится на основании клинико-эпидемиологических данных. Лабораторное подтверждение диагноза возможно по выявлению в мазках-отпечатках отделяемого носоглотки и содержимого везикул, окрашенных по Романовскому-Гимзе, VZV в виде внутриядерных включений в синцитии (телец

Липшютца). Ретроспективное значение имеет 4-х кратное нарастание титра антител к варицелла-зостер вирусу (VZV) в парных сыворотках. Однако чаще эти исследования доступны только в крупных диагностических центрах. При затруднениях в диагностике можно использовать определение генетического материала вируса в биологических жидкостях методом ПЦР.

5.Госпитализация больных проводится по клиническим (тяжёлое течение, наличие осложнений) и эпидемическим показаниям. В данном случае показаний для госпитализации нет.

6.Врачу необходимо назначить лечение больному в домашних условиях. Назначают постельный режим, соблюдение санитарно-гигиенического режима

счастой сменой постельного белья, дезинтоксикационную терапию (обильное дробное питьё), при гиперпирексии жаропонижающие препараты, антигистаминные препараты, уход за кожей и слизистыми оболочками, особенно при появлении сыпи на половых органах (туширование элементов сыпи растворами бриллиантовой зелени или перманганата калия). В зависимости от выраженности пустулизации, сопровождаемой лихорадкой и другими симптомами интоксикации, может возникнуть необходимость назначения антибиотиков широкого спектра действия. Больному и окружающим объясняют длительность заразного периода (до 5 дня после появления последнего элемента сыпи), в течение которого следует изолировать больного от неиммунных окружающих лиц.

Данная клиническая ситуация требует знания источников инфекции, механизма передачи, клинической картины заболевания, диагностики и лечения, умения применять эти знания на практике.

Подготовка к практическому занятию по теме “Ветряная оспа” заключается в выполнении представленных в пособии заданий в соответствии с изложенной программой.

Задание №1. Ознакомьтесь со структурой содержания темы “Ветряная оспа”. Подготовьтесь к занятию, используя лекции и предложенную учебную литературу.

Структура содержания темы “Ветряная оспа”.

Определение.

Этиология. Основные свойства вируса ветряной оспы, его антигенная структура, тропность вируса к тканям, устойчивость во внешней среде.

Эпидемиология. Источник инфекции, механизм и пути передачи вируса, восприимчивый контингент, периодичность подъёмов заболеваемости ветряной оспой, контагиозность, иммунитет.

Патогенез. Входные ворота вируса. Первичное размножение вируса в клетках эпителия слизистых оболочек и в регионарных лимфоузлах. Вирусемия, распространение вируса в организме человека. Тропность вируса.

Механизм появления экзантемы. Механизмы элиминации вируса из организма. Пожизненная персистенция вируса после первичной инфекции.

Клиника. Классификация ветряной оспы. Инкубационный период. Клиническое течение типичной формы. Атипичные формы. Критерии тяжести. Осложнения ветряной оспы. Исходы.

Диагностика. Значение клинико-эпидемиологических данных. Роль лабораторной диагностики.

Дифференциальный диагноз.

Лечение. Показания к госпитализации. Лечение в зависимости от тяжести течения заболевания.

Профилактика. Сроки изоляции больных. Заключительная и текущая дезинфекция. Активная и пассивная иммунизация.

Основная литература:

1.Лекции для студентов 6 курса Первого МГМУ им. И.М. Сеченова.

2.Инфекционные болезни и эпидемиология. Учебник для студентов лечебных факультетов медицинских ВУЗов. В.И.Покровский, С.Г.Пак, Н.И.Брико, Б.К.Данилкин. Москва, “ГЭОТАР-Медиа”, 2012 г.

Дополнительная и справочная литература:

1.Инфекционные болезни. Учебник для вузов. Е.П.Шувалова. М., 2005г.

2.Лекции по инфекционным болезням. Н.Д.Ющук, Ю.Я.Венгеров. М., 2007 г. стр. 750.

3.Экзантематозные инфекции у детей. В.Н.Дроздов, А.И.Новиков, А.С.Оберт. Ю.Б.Белан, О.В.Скоморина. Москва, Мед. Книга, 2005г.- 57 стр.

4.Ошибки в диагностике инфекционных болезней. Е.П.Шувалова. Ленинград, “Медицина”, 1985г.

5.Инфекционный процесс. Клинические и патофизиологические аспекты. Учебное пособие. Н.А.Гавришева, Т.Н.Антонов. СПб.: ЭЛБИ - СПб, 2006.- 282с.

6.Диагностика, дифференциальная диагностика и лечение детских инфекций (справочник). Издание 2-е, СПб.: "ЭЛБИ-СПб", 2007. - 384с.

7.Постовит В. А. Ветряная оспа. В кн.: Детские капельные инфекции у взрослых. М., 1982, с. 5-50.

Задание №2. Сверьте Ваши представления об основных понятиях и положениях с темы с приведенными в данном пособии.

Основные положения темы “Ветряная оспа”.

1. Определение.

Ветряная оспа - острая антропонозная инфекция вирусной этиологии, характеризующееся синдромом интоксикации и поражением эпителия кожных покровов и слизистых в виде макуло-папуло-везикулёзной сыпи.

2. Этиология.

Возбудителем ветряной оспы и опоясывающего герпеса (“лишая”) является один и тот же ДНК-содержащий вирус - varicella-zoster-virus (VZV). Он относится к семейству Herpesviridae (от греческого herpein - ползти, расползаться), подсемейству Аlрhаherpesvirinае. Характеризуется эпителиотропностью. Репликация вируса с быстрым горизонтальным распространением происходит преимущественно в клетках шиповидного слоя эпидермиса. Кроме того, в 100% случаев вирус сохраняется в организме переболевшего пожизненно - в латентном состоянии в нейронах ганглиев чувствительных нервов периферической нервной системы.

Вирион состоит из образованного 162 капсомерами икосаэдрического капсида диаметром 120-200 нм, окруженного липидсодержащей оболочкой. В центральной части вириона находится линейная двухцепочечная молекула ДНК. Она состоит из двух фрагментов - короткого S и длинного L, но содержит один набор инвертированных повторов, позиции которых меняются при репликации вируса (ДНК-изометрия). Такое строение способствует мутационным изменениям и в целом - эволюции генома VZV. Снаружи вирус окружает оболочка, сформированная из модифицированного гликопротеидами вируса внутреннего слоя ядерной мембраны клетки. Пространство между капсидом и оболочкой (тегумент) содержит вирусные белки и ферменты, необходимые для инициации репликации.

После прикрепления к рецепторам клетки-мишени оболочка VZV сливается с клеточной мембраной, освободившийся нуклеокапсид доставляет в ядро клетки ДНК вируса. Там происходит транскрипция части вирусного генома (с помощью клеточной ДНК-зависимой РНК-полимеразы). Образовавшиеся в ядре иРНК проникают в цитоплазму, где сначала происходит синтез (трансляция) самых ранних альфа-белков, обладающих регулирующей активностью, затем синтезируются ранние бета-белки - ферменты вируса (включая ДНК-зависимую ДНК-полимеразу и тимидинкиназу), участвующие в репликации геномной ДНК вируса. Широкий набор вирусспецифических ферментов определяет относительную независимость вируса от клетки хозяина, создавая тем самым возможность для антивирусных воздействий.

Поздние гамма-белки (включая белки капсида и гликопротеины (А, В, С, D, E, F, G, X), являются структурными белками. Синтезированные в цитоплазме белки вируса поступают в ядро клетки, где формируется нуклеокапсид вируса. В процессе почкования через модифицированную вирусными гликопротеидами мембрану ядерной оболочки клетки-мишени нуклеокапсид приобретает свою оболочку (суперкапсид). Полностью сформированные, готовые к дальнейшей репликации "дочерние" вирионы в большом количестве собираются в цитоплазме, достигая своей максимальной концентрации уже

через 15 часов с момента инфицирования клетки-мишени. На ранних этапах инфекционного процесса репликация VZV происходит на протяжении жизни инфицированной клетки-мишени (эпителиоциты - короткоживущие, с интенсивным обменом веществ клетки), причем зрелые вирионы могут покидать её через аппарат Гольджи, не повреждая наружной мембраны. На фоне формирующегося иммунного ответа, продуцируемые вирионы и вирусные белки на наружной оболочке клетки-мишени способствуют её слиянию с соседними интактными эпителиоцитами и их инфицированию. В результате формируются стабильные гигантские многоядерные (от 200 до 500 ядер) неспособные к размножению клетки - симпласты, накапливающие в себе миллиарды копий вируса, недоступных к воздействию факторов гуморального звена иммунитета. Симпласты являются мишенью для клеток-эффекторов. Иммунозависимый цитолиз симпластов лежит в основе появления характерной везикулёзной сыпи.

Возбудитель ветряной оспы нестоек в окружающей среде, чувствителен к ультрафиолетовому облучению, жирорастворителям и дезинфектантам. При низкой температуре, замораживании (до -70°С) вирус сохраняется годами.

Влабораторных условиях VZV культивируется в человеческих диплоидных фибробластах с образованием симпластов с внутриядерными ацидофильными включениями.

3. Эпидемиология.

Ветряная оспа - антропонозная убиквитарная инфекция.

Источником инфекции является человек, больной ветряной оспой или опоясывающим герпесом (при более длительном и тесном, чем при ветряной оспе, контакте). Механизм передачи ветряной оспы аэрозольный, путь передачи - воздушно/капельный, контактный, реже вертикальный.

Во з д у ш н о / к а п е л ь н ы й путь реализуется при кашле, разговоре и чихании при наличии высыпаний на слизистых носо- и ротоглотки. Пациент выделяет возбудителя за 48 часов до появления экзантемы и максимально заразен в периоде сыпи до образования корочек т.е. до 5 дня с момента появления последней везикулы. В корочках вирус не содержится. VZV легко переносится на значительные расстояния (до 20 и более метров).

Контактный путь реализуется редко, через предметы, контаминированные содержимым везикул.

Вертикальный путь заражения возможен в случае заболевания ветряной оспой беременной. При заболевании женщины в ранние сроки беременности обычно серьёзных последствий для плода не наблюдается, так как материнские противовирусные антитела препятствуют развитию вирусемии у плода. В редких случаях регистрируются врожденные пороки развития плода. Если же заболевание женщины ветряной оспой возникает за 5 и менее дней до

родов или в первые 48 часов после родов (время, когда у неё не успевает сформироваться гуморальный иммунитет), то возможны преждевременные роды и мертворождения, а у новорожденных возможна тяжёлая генерализованная вирусная инфекция (с летальностью до 30%).

Естественная восприимчивость к заболеванию высокая - 90-95%. Исключение составляют дети первых месяцев жизни, которые иммунны за счёт материнских антител. Около 50% заболеваний приходится на возраст от 5 до 9 лет, реже заболевают дети 1-4 и 10-14 лет; около 10% заболеваний приходится на лица 15 лет и старше. Для ветряной оспы характерна осенне-зимняя сезонность - повышению уровня заболеваемости способствуют перепады температуры, снижение иммунитета в популяции, в том числе за счёт роста заболеваемости ОРВИ, “скученность” населения.

Лица, переболевшие ветряной оспой, приобретают стойкий пожизненный иммунитет, описаны редкие случаи повторного заражения заболевания у иммуносупрессированных.

Заболевания опоясывающим герпесом следует рассматривать как эндогенную инфекцию, развивающуюся в результате активации латентного VZV в спинальных ганглиях чувствительных нервов у лиц, ранее перенесших ветряную оспу.

4. Патогенез.

Инкубационный период 10-23 дня, чаще 11-21 день.

Внедрение VZV в эпителиоциты слизистых оболочек верхних дыхательных путей, его локальная репликация с последующим горизонтальным распространением инфекции в области входных ворот. Выделение (уже через 18 часов после заражения) генераций "дочерних" вирионов из инфицированных клеток экзоцитозом. Транспортировка возбудителя ДК и макрофагами в регионарные лимфоузлы с последующей лимфогенной и гематогенной диссеминацией. Инициация иммунного ответа.

Продромальный период (У детей отсутствует или выражен незначительно, у взрослых занимает от 1 до 3 дней).

Нарастание виремии. Интоксикационный синдром, обусловленный действием неспецифических факторов противовирусной защиты организма (интерфероны, интерлейкины и др.) и продуктов клеточной деструкции.

Период высыпаний (от 2 до 10 дней. При пустулизации период затягивается до 2-3 недель).

Продолжение виремии и паренхиматозной диффузии. Формирование вторичных очагов репликации вируса в эпителиоцитах кожи и слизистых оболочек с образованием симпластов, скопление которых (синцитий) составляет основу для образования сыпи. Иммуноопосредованный цитолиз