методички инфекции / 2018_Ostrye_virusnye_gepatity_VICh-infektsiapdf

инфекции СЗП хранят в течение 180 суток. По истечении этого срока проводят повторное обследование донора с определением клинических и лабораторных признаков (антитела/антигены ВИЧ01, ВИЧ02, антитела к вирусу гепатита C, HBs0антиген) гемотрансмиссивных инфекций. При отсутствии признаков заболевания, СЗП выдается для лечебного применения;

0переработка 0 удаление компонентов крови (белых кровяных клеток, содержащих ВИЧ) посредством фильтрации крови;

0и н а к т и в а ц и я к о м п о н е н т о в к р о в и посредством тепловой обработки или другим способом;

Предупреждение передачи ВИЧ при проведении лечебно0 диагностических парентеральных вмешательств достигается применением медицинского и лабораторного инструментария одноразового пользования, а также строгим соблюдением правил дезинфекции, предстерилизационной очистки и стерилизации инструментария и оборудования, используемого при проведении манипуляций, связанных с нарушением целостности кожных покровов.

Во всех подразделениях ЛПУ проводится дезинфекция, включающая обработку поверхностей, оборудования, медицинского инструментария, специальной одежды. Дезинфекции подвергается весь без исключения биоматериал (кровь и другие биологические жидкости), перевязочные средства, бывшие в контакте с кровью и т.д.

Наиболее перспективной группой соединений для дезинфекции являются четвертичные аммониевые соединения (ЧАС), катионные поверхностно0активные вещества (ПАВ), соли аминов, производные гуанидинов. Эти средства наряду с высокой бактерицидной и вирулицидной активностью обладают также моющим действием, что дает возможность сочетать дезинфекцию с предстерилизационной очисткой изделий медицинского назначения.

Изделия медицинского назначения, соприкасающиеся с раневой поверхностью, контактирующие с кровью или инъекционными препаратами, а также отдельные виды изделий, которые в процессе эксплуатации соприкасаются со слизистой оболочкой и могут вызвать её повреждения, подвергают предстерилизационной очистке и стерилизации.

Предстерилизационную очистку и стерилизацию инструментария и изделий медицинского назначения проводят в централизованных стерилизационных отделениях (ЦСО), которые оборудуются при каждом лечебном учреждении.

Профилактика профессионального инфицирования ВИЧ.

В группу профессионального риска ВИЧ0инфекции входят медицинские работники и сотрудники клинических лабораторий, контактирующие с ВИЧ0 инфицированным материалом.

Риск заражения ВИЧ тем выше, чем больше попадает в рану ВИЧ0 инфицированной крови. Например, при уколе полой иглой (инъекционной), риск заражения составляет примерно 0,3%. При уколах другими иглами (хирургическими) этот риск значительно ниже. Особенно опасна кровь больных в стадии СПИДа из0за большей концентрации и вирулентности ВИЧ.

Для обеспечения безопасности медицинского персонала в ЛПУ необходимо придерживаться общих правил:

а) мыть руки до и после каждого контакта с пациентом; б) рассматривать кровь и все остальные биоматериалы, а также бельё,

загрязнённое кровью и жидкими выделениями любого пациента, как потенциально ВИЧ0инфицированное и работать с ними только в перчатках; в) сразу после применения использованные шприцы и катетеры помещать в специальные контейнеры для утилизации, никогда не снимать

иглы со шприцев до дезинфекции; г) использовать средства защиты глаз и маски а также

влагонепроницаемую спецодежду для защиты от возможного попадания брызг крови и жидких выделений в лицо и на другие открытые участки тела.

При обычном физикальном осмотре никаких дополнительных мер защиты не требуется, если на коже рук нет повреждений. Если таковые имеются, их необходимо заклеить пластырем.

Зарегистрированы случаи заражения ВИЧ (0,0100,5% случаев) при попадании инфицированного материала на слизистые оболочки и повреждённую кожу. Заболевания кожи и слизистых оболочек, а также продолжительности контакта с инфицированным материалом в этом случае повышают риск заражения ВИЧ инфекцией. Для снижения вероятности заражения в таких случаях рекомендуется:

а) выполнять манипуляцию в присутствии второго специалиста, который может в случае разрыва перчаток, пореза, попадания инфицированного материала на слизистые оболочки продолжить её выполнение, отстранив пострадавшего.

б) обработать кожу ногтевых фаланг йодом перед надеванием перчаток, в) при попадании заражённого материала на кожу обработать ее 70° раствором спирта, обмыть водой с мылом и повторно обеззаразить 70°

раствором спирта; при уколах и порезах промывают ранку большим объёмом проточной воды, обрабатывают ранку перекисью водорода, 70° раствором спирта, а края ранки 0 5% раствором йода.

г) при попадании заразного материала на слизистые оболочки их немедленно обрабатывают 0,05% раствором марганцевокислого калия, рот и горло прополаскивают 70° спиртом или 0,05% раствором марганцевокислого калия.

Рекомендуется постэкспозиционная химиопрофилактика, объём которой зависит от степени риска заражения. Выделяют три степени риска (смотри таблицу №7).

Таблица №7. Профилактика ВИЧ0инфекции при риске парентерального инфицирования (Методические рекомендации. Комитет здравоохранения г.Москвы , 1999 г.).

Задание №3. Изучите схему диагностического поиска. Воспользуйтесь ею для построения окончательного развернутого диагноза. Проверьте ваше умение обосновать диагноз на основе усвоенных теоретических знаний. Приводится схема диагностического поиска.

С х е м а д и а г н о с т и ч е с к о г о п о и с к а ( а л г о р и т м ) .

1 й этап.

Цель: выделить диагностически значимую информацию на этапе сбора анамнеза.

Для этого следует:

1. Воспользоваться анализом жалоб и анамнеза больного:

На стадии первичных проявлений (IIБ и IIВ стадии) больные могут жаловаться на 203 недельную лихорадку, боли в горле, мышцах, суставах, головную боль, слабость, увеличение лимфоузлов (мононуклеозоподобный синдром).

Заболевание может начаться с жалоб, типичных для гриппоподобного (острое начало, высокая лихорадка, интенсивная головная боль, боли в глазных яблоках) или гастроэнтеритического синдромов. Возможно появление признаков серозного менингита и энцефалита (лихорадка, сильная головная боль распирающего характер, рвота, менингеальные явления), пятнисто0папулезной сыпи, герпетических элементов, стоматита.

Во время латентной стадии (III) единственным клиническим проявлением может быть постоянное увеличение лимфоузлов (персистирующая генерализованная лимфоаденопатия).

В IV и V стадиях ВИЧ0инфекции многочисленные жалобы связанны с развитием оппортунистических инфекций, опухолей и их комбинаций. Наиболее часты лихорадка, диарея, похудание вплоть до развития кахексии, стойкие поражения кожи и слизистых оболочек, органов дыхания, центральной и периферической нервных систем.

2.Собрать эпидемиологический анамнез. Выяснить принадлежность пациента к группам риска по инфекциям с половым, инъекционным, трансфузионным, трансплантационным, вертикальным (от инфицированной матери плоду) механизмами передачи, наличие у него подобных заболеваний в прошлом или настоящем времени.

3.Выяснить "преморбидный фон", что имеет значение для прогноза течения ВИЧ0инфекции, её лечения: наличие иммунодефицитных состояний в результате имеющихся хронических заболеваний инфекционного и неинфекционного генеза.

2 й этап.

Цель: решить вопрос о наличии или отсутствии у пациента ВИЧ0

инфекции.

Для этого следует:

1. Провести клиническое обследование больного:

Осмотреть кожный покров, слизистые оболочки глаз, ротоглотки, красной каймы губ, половых органов, область ануса. Оценить состояние волос и ногтей.

На стадии II ВИЧ0инфекции возможно появление эритематозной, розеолёзной, уртикарной сыпи на коже туловища и конечностей. На слизистой оболочке ротовой полости и влагалища рта выявить творожистые наложения 0 "молочница", иногда 0 афтозный стоматит. На стадии IV ВИЧ0инфекции болезни кожа становится сухой, часты стафилококковая шанкриформная пиодермия, стрептодермия, сочетающиеся с отрубевидным лишаем, эритразмой, себорейным дерматитом. Могут появляться пятна и папулы тёмно0вишневого цвета сначала на коже, затем на слизистых оболочках (саркома Капоши). Характерны рецидивирующие герпетические высыпания, явления стоматита, ангулярного хейлита, волосатая лейкоплакия языка, поражение глаз 0 конъюктивит, кератит, ретинит. Вокруг ануса и на слизистой оболочке гениталий могут быть остроконечные кондиломы, "молочница". Постоянны грибковые поражения ногтей, выпадение волос.

Осмотреть и пропальпировать все группы лимфоузлов.

На стадиях II и III лимфатические узлы всех групп, могут быть увеличены до 1 и более сантиметров в диаметре, как правило, безболезненны при пальпации, имеют тугоэластическую консистенцию. К стадиям IV0V размеры лимфоузлов у большинства ВИЧ0инфицированных уменьшаются.

Определить частоту дыхания, наличие и характер кашля и мокроты. Провести перкуссию и аускультацию лёгких, Выявить наличие и степень цианоза слизистых оболочек и кожи. Несмотря на тяжесть и многообразие поражения лёгких физикальные данные могут быть весьма скудными 0 в виде ослабленного или жестковатого дыхания, единичных хрипов.

Определить частоту и характер пульса, выслушать сердечные тоны, измерить АД. В стадии IV возможно развитие кардиомиопатии, проявляющейся глухостью сердечных тонов, нарушениями ритма, расширением границ сердца, появлением шумов.

Осмотреть язык, слизистую оболочку полости рта, провести пальпацию органов брюшной полости, определить границы печени и селезёнки. В стадии IV ВИЧ0инфекции наряду с кандидозным поражением слизистой оболочки полости рта может развиться эзофагит: больные жалуются на боль за грудиной при прохождении пищи. Нередко встречается диарея с хроническим течением (особенно при криптоспоридиозе) 0 жидкий стул

может быть до 15020 раз в сутки и более. Пальпация кишечника умеренно болезненна. Печень, селезёнка увеличены в размерах. При более выраженном иммунодефиците возможно ЦМВ0поражение ЖКТ с развитием язвенного эзофагита, энтероколита и колита (возможна перфорация язв с появлением симптоматики "острого живота").

Выявить наличие дизурических явлений, выделений из половых путей, провести осмотр наружных половых органов. Проанализировать результаты исследования мочи. Признаками ВИЧ0нефропатии служат протеинурия и изменение мочевого осадка. Воспалительные заболевания 0 уретрит, цистит, пиелонефрит чаще протекают бессимптомно. Характерен кандидоз слизистых оболочек половых путей, остроконечные кондиломы. У женщин возможен рак шейки матки, у мужчин 0 семинома.

Выявить признаки поражения ЦНС. Возможны: нарушение сна, галлюцинации, снижение памяти и познавательной деятельности, апатия, депрессия. Возможно наличие общемозговой, менингеальной и очаговой неврологической симптоматики.

Оценить состояние периферической нервной системы по изменениям чувствительной и двигательной сфер. Парестезии, гиперестезии, ощущения холода, "ползания мурашек", боль в конечностях при движении, "онемение" кончиков пальцев 0 свидетельствуют о полинейропатии, которая чаще всего возникает на уровне плечевого пояса.

Выявить патологию со стороны органа зрения. ЦМВ0ретинит и ЦМВ0 некроз сетчатки приводят к потере зрения (чаще процесс начинается как односторонний: снижение остроты зрения, мелькание "мушек", ограничение полей зрения; в дальнейшем поражается и второй глаз). Возможно развитие токсоплазмозного ретинита, герпетического кератита, иридоциклита, аденовирусного кератоконъюктивита.

2. Воспользоваться результатами лабораторных и инструментальных исследований.

На первом этапе выявить в ИФА наличие суммарного спектра антител к антигенам ВИЧ. На втором этапе в реакции иммунного блотинга определить антитела к отдельным антигенам ВИЧ (антитела к белкам оболочки ВИЧ01 0 гликопротеинам (gp) с молекулярной массой 160, 120, 41 кд и к белкам сердцевины вируса 0 протеинам (р) с молекулярной массой 55, 24, 17 кд; у ВИЧ02 соответственно gp 140, 105, 36 кд и к протеинам (р) с молеклярной массой 56, 26, 18 кд). Диагностически значимым является выявление антител как минимум к двум из трёх белков оболочки вируса.

При сомнительных результатах серологического исследования 0

обнаружение генного материала ВИЧ методом ПЦР.

Оценить показатели иммунного статуса: постоянным (а потому информативным) признаком иммунодефицита при ВИЧ0инфекции является снижение количества CD4+Т0лимфоцитов менее 500 в мкл. При этом возможны другие проявления иммунологического дисбаланса: увеличение процентного содержания CD8+Т0лимфоцитов и иммуноглобулинов всех классов, количества ЦИК, нарушение функций макрофагов и т.д.

Оценить результаты ПЦР исследований на наличие генетического материала возбудителей оппортунистических инфекций, а также результаты наиболее эффективных бактериологических (бактериоскопических), вирусологических методов.

Оценить гемограмму: Характерны лейкопения, в стадии II 0 лимфо0 и моноцитоз, возможно обнаружение до 12% атипичных мононуклеаров. На более поздних стадиях почти всегда выявляется анемия, возможна тромбоцитопения. Для терминальной стадии характерна панцитопения. При вторичных бактериальных поражениях 0 возможен лейкоцитоз и увеличение СОЭ.

Инструментальные методы обследования. Информативны рентгенография, УЗИ, ЭЭГ, эндоскопические методы, ядерно0магнито0 резонансная и компьютерная томография.

3.Провести дифференциальную диагностику с заболеваниями со сходной клинической симптоматикой.

4.Сформулировать вывод о наличии у пациента ВИЧ0инфекции.

3 й этап.

Сформулировать развёрнутый клинический диагноз ВИЧ0инфекции с определением стадии заболевания.

Примеры развёрнутого клинического диагноза.

ВИЧ0инфекция, ст. 2Б 0 мононуклеозоподобный синдром (иммунный блот "+" №2007 от 10.10.2015).

Основной диагноз ВИЧ0инфекция, III, (иммунный блот "+" №1356 от 08.04.2015), сопутствующие: хронический вирусный гепатит С в стадии обострения, опийная наркомания.

ВИЧ0инфекция, ст. 4В (иммунный блот "+" №200 от 10.10.2015), фаза прогрессирования без ВААРТ: кандидоз ротовой полости и пищевода, двусторонняя полисегментарная пневмония, вторичный гнойный менингоэнцефалит.

ВИЧ0инфекция ст.4В (иммунный блот №2306 от 08.04.2015), фаза

прогрессирования в условиях ВААРТ. Токсоплазмоз головного мозга. Двусторонняя интерстициальная пневмонии (пневмоцистная + ЦМВ).

ВИЧ0инфекция ст. 4Б (иммунный блот №1317 от 08.05.2015), стадия ремиссии в условиях ВААРТ, локализованная форма саркомы Капоши.

4 й этап.

Цель: определить тактику ведения больного ВИЧ0инфекцией.

При получении лабораторных данных, подтверждающих обоснованность подозрения врача на наличие у пациента ВИЧ0инфекции, больного направляют в поликлинический отдел Центра профилактики и борьбы со СПИДом (республиканского, краевого, областного или городского значения), где ему проводят полное обследование (сбор анамнеза, осмотр, лабораторное обследование) в целях подтверждения клинического диагноза, установления стадии болезни, выявления вторичных и сопутствующих заболеваний и определения дальнейшей тактики.

Назначается исследование крови на наличие антител к антигенам ВИЧ (если оно не было проведено ранее). Проводятся также клинический, биохимический анализы крови, общий анализ мочи, туберкулиновая проба, исследование крови на маркёры вирусных гепатитов, сифилис, исследование кала на яйца глист и простейшие, рентгенография органов грудной клетки, УЗИ органов брюшной полости и почек, осмотр специалистов (дерматолога, гинеколога, невропатолога, оториноларинголога, психиатра, окулиста, стоматолога). Определяют иммунный статус пациента, вирусную нагрузку.

Проведению вышеуказанного обследования должно предшествовать консультирование больного по вопросам ВИЧ0инфекции (дотестовое). Целью консультирования является психологическая подготовка пациента к адекватному восприятию диагноза и его адаптация к мысли о последующей жизни с ВИЧ0инфекцией.

После подтверждения диагноза уведомление пациента о наличии у него ВИЧ0инфекции проводится в процессе послетестового консультирования больного врачом Центра.

В дальнейшем именно центры профилактики и борьбы со СПИДом осуществляют динамическое диспансерное наблюдение за течением ВИЧ0 инфекции у пациента; на основании клинических показателей и результатов исследования иммунного статуса определяются показания к проведению ВААРТ, профилактике оппортунистических инфекций, плановой госпитализации.

Экстренная госпитализация ВИЧ0инфицированных осуществляется службой "03" в профильный инфекционный стационар или, в целях оказания специализированный экстренной медицинской помощи, в городские стационары (травматологическое, неврологическое, кардиологическое и другие отделения).

Задание №4.

1.Ознакомьтесь с содержанием клинических задач.

2.Решите задачи с помощью схемы диагностического поиска. Проведите дифференциальную диагностику со сходными состояниями.

3.Произведите самоконтроль и самокоррекцию по эталонам решения задач.

Задача №1.

Студентка театральной школы0студии, 23 лет, госпитализирована в инфекционный стационар на 21 день болезни с диагнозом: "Лакунарная ангина. Инфекционный мононуклеоз?".

Заболевание началось с субфебрильной лихорадки, общего недомогания, неприятных ощущений в горле при глотании. Занималась самолечением: принимала флемоксин0солютаб, сумамед и ципрофлоксацин 0 без эффекта. Причиной для обращения к врачу и последующей госпитализации явились: сохраняющаяся лихорадка (380 39,2°С), боли в горле при глотании, появление сыпи на коже туловища и конечностей.

Употребление наркотических средств отрицает, имеет постоянного полового партнера.

Объективно: состояние удовлетворительное, температура тела 37,2°С, кожные покровы обычной окраски. На коже туловища и конечностей крупная, не обильная, пятнисто0папулёзная, не склонная к слиянию, незудящая сыпь. Пальпируются увеличенные до 1 см в диаметре, плотно0 эластической консистенции, подвижные, безболезненные лимфатические узлы шейной группы. Слизистая ротоглотки слегка гиперемирована, миндалины увеличены до I0й степени, со скудным, легко отделяемым белесым содержимым в лакунах. Со стороны других органов патологии не выявлено.

В гемограмме: Hb 131 г/л, лейкоциты 8,3 тыс., п/я 0 7%, с/я 0 56%, эозинофилов 0 1%, лимфоцитов 0 30%, моноцитов 0 6%, в том числе 7 клеток с широкой светлой базофильной протоплазмой, СОЭ 0 16 мм/час.

Реакция Гофф0Бауэра отрицательная. ИФА на ВИЧ0инфекцию "+". В

иммуноблоте выявлены АТ к р24. Диагностирована ВИЧ0инфекция.

1.Обоснуйте правомерность установления предположительного диагноза ВИЧ0инфекции.

2.Какие дополнительные лабораторные исследования следует произвести для верификации диагноза?

3.Врачебная тактика.

Задача №2.

У допризывника 18 лет при прохождении медицинской комиссии было обнаружено уплотнение (склерозирование) подкожных вен верхних конечностей. При осмотре терапевт обратил внимание на наличие у обследуемого лёгкой краевой иктеричности склер, жирный блеск и расширенные поры кожи лиц, отрубевидное и участки пластинчатого шелушения кожи в области крыльев носа и скул (в виде "бабочки"), за ушами, в области бровей и волосистой части головы, мелкие депигментированные рубцы на коже, сгруппированные по ходу 709 межреберных промежутков справа. На слизистой оболочке ротоглотки 0 участки белых творожистых наложений, в углах рта 0 "заеды". Патологии со стороны внутренних органов не выявлено.

1.Чем могут быть вызваны обнаруженные изменения на коже и слизистых оболочках допризывника?

2.Тактика медицинской комиссии военкомата.

3.Наметьте план обследования.

Задача №3.

Пациент 42 лет доставлен по "03" в приёмное отделение городской больницы с диагнозом "двусторонняя пневмония".

Объективно: температура тела 39,2°С, пониженного питания, кожные покровы бледные, сухие. Периферические лимфоузлы мелкие, безболезненные. На туловище и конечностях множественные, возвышающиеся над уровнем кожи папулёзные высыпания правильной округлой формы, размером 101,5 см в диаметре, плотные, безболезненные, багрово0синюшного цвета. ЧДД 32 в минуту, в лёгких дыхание жестковатое, ослабленное, проводится равномерно над всей поверхностью лёгких. Пульс 112 уд/мин., АД 100/60 мм рт.ст. Язык сухой, густо обложен белым налетом, живот впалый, мягкий, безболезненный при пальпации. Стул жидкий, водянистый, скудный, 304 раза в день. Дизурии нет.