методички инфекции / 2018_Ostrye_virusnye_gepatity_VICh-infektsiapdf

клинических проявления ВИЧ0инфекции. Ответ организма на внедрение ВИЧ проявляется лишь выработкой специфических антител к различным АГ вируса.

2Б 0 "острая инфекция без вторичных заболеваний", проявляется разнообразной клинической симптоматикой. Наиболее часто регистрируются лихорадка, высыпания на коже и слизистых (уртикарные, папулезные, петехиальные), увеличение лимфатических узлов, фарингит. Могут отмечаться увеличение печени, селезёнки, диарея. Такой вариант течения называют мононуклеозоподобным синдромом. В крови больных в этот период могут обнаруживаться единичные атипичные широкоплазменные мононуклеары, что еще больше усиливает сходство такого варианта течения ВИЧ0инфекции с инфекционным мононуклеозом. Мононуклеозоподобная симптоматика отмечается у 15030% больных. У остальных могут обнаруживаться 102 из вышеперечисленных симптомов (в любых сочетаниях).

Довольно часто развивается менингит, иногда с признаками энцефалита. В СМЖ обнаруживают лимфоцитарный плеоцитоз, повышение концентрации белка при нормальном содержании глюкозы. Иногда поражаются VII, V и VIII пары черепно0мозговых нервов. В большинстве случаев, серозный менингит проходит самостоятельно 0 по0видимому, в патогенезе менингита имеет значение образование иммунных комплексов.

2В 0 "острая инфекция с вторичными заболеваниями" 0 характеризуется значительным транзиторным снижением уровня CD40Т0лимфоцитов. В результате на фоне иммунодефицита появляются вторичные заболевания различной этиологии (бактериальные ангины, синуситы, пневмонии, кандидозы, герпетическая инфекция и т.д.). Их проявления, как правило, слабо выражены, кратковременны, хорошо поддаются терапии, но могут быть и тяжёлыми (кандидозный эзофагит, пневмоцистная пневмония).

В целом стадия первичных проявлений, протекающая в форме острой инфекции (2Б и 2В), регистрируется у 50090% больных ВИЧ0инфекцией. Начало стадии первичных проявлений, протекающей в форме острой инфекции, как правило, приходится на первые 3 месяца после заражения. Стадия может опережать сероконверсию, то есть выявление свободных антител к ВИЧ. Поэтому при появлении первых клинических симптомах в сыворотке больного антител к белкам и гликопротеидам ВИЧ можно еще не обнаружить ("серонегативное окно").

Продолжительность клинических проявлений во второй стадии может вариировать от нескольких дней до нескольких месяцев, однако обычно они регистрируются на протяжении 203 недель. Клиническая симптоматика стадии первичных проявлений ВИЧ0инфекции может рецидивировать.

Впрогностическом плане бессимптомное течение стадии первичных проявлений ВИЧ0инфекции предполагает более медленные темпы прогрессирования заболевания. Чем тяжелее и дольше (свыше 14 дней) протекала эта стадия, тем больше вероятность быстрого прогрессирования ВИЧ0инфекции.

Стадия первичных проявлений ВИЧ0инфекции у подавляющего большинства больных переходит в субклиническую, но примерно в 10% случаев наблюдается "молниеносное" течение инфекции с исходом в СПИД.

Стадия 3 0 "субклиническая стадия" характеризуется медленным, постепенным нарастанием иммунодефицита. Скорость размножения ВИЧ в этот период, по сравнению со стадией первичных проявлений, замедляется.

Основным клиническим проявлением субклинической стадии является

персистирующая генерализованная лимфоаденопатия (ПГЛ). Для ПГЛ характерно увеличение не менее двух лимфоузлов, в двух и более не связанных между собой группах (не считая паховых), сохраняющееся не менее 30х месяцев, при отсутствии других причин их увеличения, кроме как ВИЧ. Увеличение в диаметре лимфоузлов у взрослых должно превышать 1 см, у детей 0 0,5 см, При осмотре обычно лимфатические узлы эластичные, безболезненные, не спаяны с окружающей тканью, кожа над ними не изменена.

Увеличение лимфоузлов в этой стадии может и не соответствовать критериям ПГЛ или вообще не регистрироваться. С другой стороны, такие изменения со стороны лимфатических узлов могут отмечаться и на более поздних стадиях ВИЧ0инфекции; в отдельных случаях они имеют место на протяжении всего заболевания, но в субклинической стадии увеличенные лимфатические узлы зачастую являются её единственным клиническим проявлением. Наличие ПГЛ не является плохим прогностическим признаком, в то время как её раннее исчезновение связывают с быстрым прогрессированием ВИЧ0инфекции.

Продолжительность субклинической стадии составляет от 2030х до 20 и более лет, но чаще всего она длится 607 лет. Скорость снижения уровня CD40лимфоцитов в этот период в среднем составляет 50070 кл/мкл в год.

Стадия 4 0 "стадия вторичных заболеваний", связана с истощением популяции СD40клеток за счет продолжающейся репликации ВИЧ. В результате на фоне значительного прогрессирующего иммунодефицита развиваются инфекционные и/или онкологические вторичные заболевания. Их наличие обусловливает клиническую картину этой стадии.

Взависимости от тяжести вторичных заболеваний выделяют стадии 4А,

4Б, 4В.

4А 0 обычно развивается через 6010 лет с момента заражения. Для нее характерны: снижение массы тела менее 10% от исходной, бактериальные, грибковые, вирусные поражения слизистых оболочек и кожных покровов (кандидоз слизистой оболочки ротовой полости, афтозный стоматит, опоясывающий герпес, воспалительные заболевания верхних дыхательных путей). Обычно стадия 4А развивается у пациентов с уровнем CD40 лимфоцитов 5000350 кл/мкл (у здоровых лиц число CD40лимфоцитов колеблется в пределах 60001900 кл/мкл).

4Б 0 чаще возникает через 7010 лет с момента заражения. Начинают развиваться поражения внутренних органов. Потеря массы тела >10%, необъяснимые диарея и лихорадка более одного месяца, волосистая лейкоплакия, туберкулез легких, локализованная форма саркомы Капоши, симптомы поражения периферической нервной системы. Кожные поражения в этот период носят более глубокий характер и склонны к затяжному течению. Обычно стадия 4Б развивается у пациентов с уровнем CD40лимфоцитов 3500200 кл/мкл.

4В 0 преимущественно выявляется через 10012 лет с момента заражения. Она характеризуется развитием тяжелых, угрожающих жизни вторичных заболеваний (генерализованные бактериальные инфекции, внелегочный туберкулез, МАК, ЦМВИ, ЭБВИ и др.), кахексии, поражения ЦНС.

Поражение ЦНС проявляется в 25% случаев развитием СПИД0 дементного синдрома, выражающегося в виде: прогрессирующего снижения интеллекта (нарушения внимания, памяти, затруднения при чтении, решении задач); двигательных нарушений 0 астазии (утере способности стоять), абазии (нарушении походки), тремора, адиадохокинеза, судорог, эпиприпадков, а также поведенческих нарушений (в виде психомоторного возбуждения или апатии, абулии). На более поздних стадиях присоединяется недержание мочи и кала, развитие "вегетативного" состояния (при сохраненном сознании).

Обычно стадия 4В регистрируется при уровне CD40лимфоцитов менее 200 кл/мкл.

Несмотря на то, что переход ВИЧ0инфекции в стадию вторичных заболеваний является результатом истощения защитных резервов организма, возможно замедление темпов развития иммунодефицита 0 по крайней мере, на какое0то время. Спонтанно или вследствие проводимой терапии клинические проявления вторичных заболеваний могут исчезать. Поэтому в стадии вторичных заболеваний выделяют фазы прогрессирования (в отсутствии противоретровирусной терапии или на

фоне её) и ремиссии (спонтанной; после ранее проводенной противоретровирусной терапии или на её фоне).

Стадия 5 0 "терминальная стадия", проявляется необратимым течением вторичных заболеваний. Даже адекватно проводимая антиретровирусная терапия и лечение вторичных заболеваний оказываются неэффективными. В результате больной погибает в течение нескольких месяцев. На этой стадии число CD40клеток, как правило, ниже

50кл/мкл.

Следует отметить, что клиническое течение ВИЧ0инфекции отличается

большим разнообразием. Приведенные данные о продолжительности отдельных стадий заболевания носят усредненный характер и могут иметь значительные колебания

Последовательность прогрессирования ВИЧ0инфекции через прохождение всех стадий болезни не обязательна.

Так, например, заболевание из латентной стадии может при развитии у пациента пневмоцистной пневмонии перейти сразу в стадию 4В, минуя стадии 4А и 4Б. Известны отдельные случаи, когда латентная стадия непосредственно переходила в терминальную.

На 4А и 4Б стадиях ВИЧ0инфекции появлению угрожающих жизни оппортунистических инфекций и/или злокачественных новообразований может предшествовать развитие у больных ряда клинических и лабораторных симптомов, получивших название СПИД0ассоциированного комплекса (СПИД0АК).

В состав СПИД0ассоциированного комплекса входят генерализованная лимфаденопатия, похудание, перемежающаяся лихорадка, слабость, повышенная утомляемость, хроническая диарея, лейкопения, анемия, иммуноопосредованная тромбоцитопения и/или панцитопения, кандидоз ротовой полости, иногда похудание на 10% и более от исходного веса.

Знание перечисленных клинических признаков ВИЧ0инфекции на различных стадиях заболевания необходимо каждому врачу независимо от специализации. Больной может не сообщать врачу о своем заболевании либо по незнанию, либо специально, по тем или иным причинам, утаивать имеющуюся у него информацию.

Продолжительность течения ВИЧ0инфекции колеблется в широких пределах. Средняя продолжительность заболевания от момента заражения ВИЧ до развития заключительной (терминальной) стадии ВИЧ0инфекции составляет от 508 до 10012 лет, хотя отдельные пациенты живут 15 и более лет. Описан случай самого быстрого (всего 28 недель) прогрессирования заболевания от момента заражения до смерти.

Длительность течения заболевания зависит от типа вируса и

индивидуальных особенностей организма человека (восприимчивости его организма к вирусу, наличия сопутствующих заболеваний, образа жизни, привычных интоксикаций и др.). Так, при заражении ВИЧ 20го типа заболевание прогрессирует несколько медленнее. Чем в более старшем возрасте происходит заражение ВИЧ, тем, как правило, быстрее идет прогрессирование болезни.

Внутривенное введение психоактивных веществ часто сопровождается развитием тяжёлых бактериальных инфекций (абсцессы, флегмоны, пневмонии, эндокардит, сепсис, туберкулез и др.), грибковых и бактериальных поражений кожи и слизистых оболочек на фоне нормального уровня CD40лимфоцитов. В этом случае они не являются следствием ВИЧ0инфекции и потому не могут рассматриваться как критерии для определения её стадии. Вместе с тем, наличие этих поражений способствует более быстрому прогрессированию ВИЧ0 инфекции.

Применение современных схем антиретровирусной терапии может существенно увеличить продолжительность и улучшить качество жизни больных ВИЧ0инфекцией.

В мире в настоящее время общепринятой считается пересмотренная ВОЗ в 2006 году клиническая классификация ВИЧ0инфекции у взрослых и детей.

Классификация ВОЗ клинических стадий ВИЧ инфекции у взрослых и подростков.

Острая ВИЧ инфекция: бессимптомное течение; острая лихорадочная фаза (острый ретровирусный синдром).

Клиническая стадия І: бессимптомное течение, генерализованная лимфоаденопатия (ГЛП).

Клиническая стадия II: поражение кожи и слизистых, рецидивирующие инфекции дыхательных путей.

Клинические проявления: потеря массы тела менее 10 % от исходной, лёгкие поражения кожи и слизистых: себорейный дерматит, ангулярный хейлит, рецидивирующий афтозный стоматит (два или более раз за 6 месяцев), зудящие дерматозы, грибковые поражения ногтей, опоясывающий лишай (обширные высыпания в пределах одного дерматома), рецидивирующие инфекции верхних дыхательных путей (два или более случаев синусита, среднего отита, бронхита, фарингита или трахеита за любые 6 месяцев).

Клиническая стадия III.

Клинические проявления: рецидивирующий кандидозный стоматит (два

или более раз за полгода) и /или волосистая лейкоплакия языка, потеря веса тела более 10% от исходной, диарея неясного генеза длительностью более 1 месяца, лихорадка неясной этиологии (постоянная или рецидивирующая) длительностью более месяца, тяжёлые бактериальные инфекции (пневмонии, эмпиема плевры, пиомиозит и др.), острый язвенно0 некротический стоматит, гингивит, периодонтит.

Клиническая стадия ІV.

Клинические проявления: туберкулёз легких; внелегочный туберкулёз (кроме лимфаденита); необъяснимая потеря веса (более 10% в течение 6 месяцев; синдром кахексии, обусловленный ВИЧ0инфекцией; пневмоцистная пневмония; рецидивирующая тяжёлая, или подтвержденная рентгенологически бактериальная пневмония (два или более раз в течение года); цитомегаловирусный ретинит (±колит); герпетическая инфекция, вызванная ВПГ (хроническая или персистирующая не менее 1 месяца); энцефалопатия, обусловленная ВИЧ0 инфекцией нефропатия, обусловленная ВИЧ0инфекцией; прогрессирующая мультифокальная лейкоэнцефалопатия; саркома Капоши и другие обусловленные ВИЧ0инфекцией новообразования; токсоплазмоз; диссеминированная грибковая инфекция (например, кандидоз, кокцидиоидоз, гистоплазмоз); криптоспоридиоз; криптококковый менингит; диссеминированные инфекции, вызванные атипичными микобактериями.

Широкое распространение за рубежом имеет и клинико0лабораторная классификация для подростков и взрослых (CDC, 1993г.) Основа классификации 0 лабораторный признак: количество СД4+Т0лимфоцитов (Таблица №1).

Таблица №1. Классификация ВИЧ0инфекции для взрослых и подростков, применяемая в Европе и США с 01.01.1993г.

Категория А. Клинико0лабораторная характеристика.

А1 0 число СД4+Т0лимфоцитов ≥500 клеток в 1 мкл 0 бессимптомная, острая (первичная) ВИЧ инфекция, или только персистирующая генерализованная (ПГЛ) лимфоаденопатия.

А2 0 число СД4+Т0лимфоцитов 2000499 клеток в 1 мкл.

А3 0 число СД4+Т0лимфоцитов <200 клеток в 1 мкл. На этой стадии количество Т0клеток рассматривается как маркёр развития СПИДа.

Клинические симптомы острой ВИЧ0инфекции: лихорадка 0 96%, лимфоаденопатия 0 74%, фарингит 0 70%, сыпь 0 70% (эритематозная, макулопапулёзная на лице, туловище, иногда на конечностях, в том числе на ладонях и подошвах, иногда на слизистых полости рта, пищевода и наружных половых органах), миалгии 0 54%, диарея 0 32%, головная боль 0 32%, тошнота и рвота 0 27%, гепатоспленомегалия 0 14%, потеря веса 0 13%, молочница0 12%, неврологические симтомы 0 12% (асептический менингит, менингоэнцефалит, периферическая нейропатия, паралич лицевого нерва, синдром Гийена0Барре, когнитивные нарушения, психоз).

Категория В. Клинико0лабораторная характеристика: В1 0 число СД4+Т0лимфоцитов ≥500 клеток в 1 мкл. В2 0 число СД4+Т0лимфоцитов 2000499 клеток в 1 мкл. В3 0 число СД4+Т0лимфоцитов <200 клеток в 1 мкл.

Клинические проявления ВИЧ инфекции: оппортунистические инфекции и заболевания, не включённые в категорию С (состояния, обусловленные ВИЧ0инфекцией, свидетельствующие о нарушении клеточного звена иммунитета). В том числе 0 бациллярный ангиоматоз; молочница (кандидозный стоматит и фарингит); персистирующий, частый или плохо поддающийся лечению кандидозный вульвовагинит; цервикальная дисплазия; рак шейки матки in situ; общие симптомы 0 лихорадка до 38°С, или диарея >1 месяца; волосатая лейкоплакия полости рта; опоясывающий лишай (не менее двух эпизодов или поражение больше 1 дерматома); идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура; листериоз; воспалительные заболевания органов малого таза (в том числе осложнённое тубоовариальным абсцессом); периферическая нейропатия.

Категория С. Клинико0лабораторные признаки СПИД0ассоциированных заболеваний.

С1 0 число СД4+Т0лимфоцитов ≥500клеток в 1 мкл. С2 0 число СД4+Т0лимфоцитов 2000499 клеток в 1 мкл. С3 0 число СД+4Т0лимфоцитов <200 клеток в 1 мкл.

Клинико0лабораторная характеристика маркёрных заболеваний, характерных для категории С: генерализованные, рецидивирующие бактериальные инфекции; кандидоз бронхов, трахеи и лёгких, пищевода;

рак шейки матки in situ; коккцидомикоз (диссеминированный или экстрапульмональный), экстрапульмональный криптококкоз, хронический интестинальный криптоспоридиоз (диарея >1 месяца); цитомегаловирусная инфекция (за исключением поражения печени, селезёнки и лимфоузлов); цитомегаловирусный ретинит; энцефалопатия, ассоциированная с ВИЧ; непрерывно рецидивирующий герпес0симплекс с вовлечением бронхов, лёгких, пищевода более 1 месяца и оставляющий на коже глубокие язвы; диссеминированный или внелёгочный гистоплазмоз; изоспороз 0 диарея более 1 месяца; саркома Капоши; лимфома Беркитта; иммунобластная лимфома; лимфома головного мозга; микобактериальная инфекция (лёгочная и внелёгочная); пневмоцистная пневмония; прогрессирующая, генерализованная лейкоэнцефалопатия; непрерывно рецидивирующий сальмонеллёзный сепсис; токсоплазмоз головного мозга; ВИЧ0 ассоциированная кахексия.

Осложнения ВИЧ инфекции.

Осложнениями ВИЧ0инфекции считают вторичные, оппортуничстические и онкологические заболевания, возникающие на поздних стадиях ВИЧ0 инфекции на фоне развившегося иммунодефицита. Механизм их возникновения связан либо с угнетением клеточного и гуморального иммунитета (инфекционные болезни и опухоли), либо с прямым воздействием вируса иммунодефицита человека (например, некоторые неврологические нарушения). Некоторые оппортунистические инфекции развиваются только при ВИЧ0инфекции, другие в сочетании с ВИЧ обретают особо тяжёлую, опасную для жизни форму.

В связи с этим необходимо ознакомиться с "маркёрными" или "индикаторными" для ВИЧ0инфекции вторичными, оппортунистическими заболеваниями и опухолевыми новообразованиями.

Основные оппортунистические инфекции и новообразования.

микроспоридиоз, токсоплазмоз).

И з о с п о р о з .

И з о с п о р о з 0 антропонозное заболевание, характеризующееся развитием у иммунокомпетентных лиц острого энтерита или энтероколита, интоксикационного синдрома. Заболевание заканчивается самопроизвольным выздоровлением.

Возбудителями изоспороза являются простейщие рода Isospora, два виды которых 0 Isosporа natalensis и Isospora belli 0 вызывают патологию у

человека. Механизм заражения 0 фекально0оральный. Простейшие попадают в кишечник вместе с загрязнённой водой или пищей. Паразиты, внедряясь в эпителиальные клетки, проходят размножение делением, образуя ооцисты, что приводит к повреждению слизистой кишечника, нарушению процессов всасывания жидкости и питательных веществ.

Очаги изоспороза приурочены к тропическим и субтропическим регионам. Спорадические случаи встречаются повсеместно

Клиника. Инкубационный период в среднем 7 дней. У иммунокомпетентных лиц изоспороз протекает в виде острого энтерита или энтероколита, сопровождается жидким стулом с примесью слизи, иногда крови, тошнотой, рвотой, анорексией, болями по всей поверхности живота (как постоянного, так и схваткообразного характера) и одновременным появлением общих симптомов интоксикации. Характерным лабораторным признаком является нарастающая эозинофилия. Заболевание самоизлечивается в течении 18031 суток.

У ВИЧ0инфицированных, возможны тяжелые холероподобные формы изоспороза, случаи затяжного и хронического, а также диссеминированного его течения. Хроническая форма заболевания сопровождается стеатореей, потерей белков, что приводит к быстрой потере массы тела до 25% и более. Нарушается всасывание Д0ксилозы и витамина В12. У больных СПИДом изоспороз встречается в 103% случаев хронической диареи и может служить одной из причин смерти у этих пациентов.

Микробиологическая диагностика включает в себя микроскопию мазков из фекалий больного (с использованием метода обогащения) для обнаружения ооцист. Чаще всего возбудитель удается обнаружить в фекалиях с 16 по 31 день клинических проявлений. Возможно обнаружение возбудителя в дуоденальном содержимом и в биоптах тощей кишки.

Лечение. Этиотропная терапия: триметаприм/сульфаметоксазол (ТМП/СМК 1 таблетка 160/800 мг х 2 раза в сутки (или эквивалентная доза в/в) в течение 10 дней; альтернативная схема 0 пириметамин 50075 мг/сутки + лейковорин 5010 мг/сутки 10 дней; или ципрофлоксацин 500 мг 2 раза с сутки 10 дней. Патогенетическая терапия 0 репгидратационная + лечебное питание; ВААРТ.

К р и п т о с п о р и д и о з .

Криптоспоридиоз 0 болезнь, вызванная простейшими рода Cryptosporidium (главным образом C.parvum), сопровождающаяся поражением слизистых оболочек кишечника, явлениями гастроэнтерита и диареи.

Криптоспоридии распространены среди млекопитающих, птиц, рептилий и рыб. Паразит размножается половым (гаметогония) и бесполым (шизогония) путем в желудочно0кишечном тракте животных. В кишечнике хозяина образуются ооцисты (406 мкм в диаметре), которые выделяются с фекалиями. Люди и животные заглатывают ооцисты с пищей или водой.

Источником инфекции служат люди или животные: кошки, собаки, ягнята, поросята, телята, кролики, грызуны, птицы. Заражение происходит фекально0оральным, контактным, иногда аэрогенным механизмами. Заболевание относится к группе диарей путешественников. У иммунокомпетентных лиц криптоспоридиоз протекает как острое непродолжительное кишечное заболевание.

Клиника. Инкубационный период колеблется от 5 дней до 14, основной клинический симптом остро возникающая водянистая диарея. Стул от 2 до 20 раз в сутки, испражнения имеют зловонный характер, не содержат примесей крови и слизи. Потеря жидкости может достигать более 10% массы тела. Одновременно с диареей у больного отмечается подъём температуры, тошнота, рвота, отсутствие аппетита, слабость, головная боль, миалгии. Боли в животе носят спастический характер, локализуются в верхних отделах живота, преимущественно в правом верхнем квадранте. Отмечается "урчание" по ходу тонкого кишечника. Заболевание длится 102 недели и заканчивается выздоровлением без лечения. Паразиты исчезают из стула через 103 недели после выздоровления. Тяжесть заболевания находится в обратной зависимости от возраста больного.

У ВИЧ0инфицированных криптоспоридиоз принимает тяжёлое хроническое течение. Продолжительность диареи может составлять от нескольких недель до нескольких лет и находится в прямой зависимости от иммунного статуса больного. Частота стула у них до 6025 и более раз в сутки, что приводит к значительным водным потерям и электролитным нарушениям. В стуле отсутствуют лейкоциты и эритроциты. Заболевание сопровождается стойкой лихорадкой, спастическими болями в верхней половине живота, быстрым развитием синдрома мальабсорбции, потерей до 50% массы тела. Отмечаются симптомы холецистита и холангита. Течение процесса как непрерывное, так и рецидивирующее. У больных СПИДом криптоспоридиоз в качестве этиологического фактора встречается в 10030% случаев хронической диареи и может служить одной из причин смерти у этих пациентов.

Микробиологический диагноз. Наиболее часто ооцисты обнаруживают микроскопическим методом в первые четверо суток заболевания в фекалиях, в биоптатах кишечника, иногда в мокроте и бронхиально0альвеолярном лаваже.