методички инфекции / 2018_Ostrye_virusnye_gepatity_VICh-infektsiapdf

Кандидоз кожи и слизистых оболочек. Поверхностная инфекция кожи и слизистых оболочек С.аlbicans, которая характеризуется появлением очагов темно0красного цвета с влажной поверхностью, с полосами отслаивающегося эпидермиса. Вокруг основного очага могут быть папулезные высыпания. Кандидозную этиологию могут также иметь опрелости, баланит, глоссит, ангулярный хейлит, паронихии, дистрофия ногтей.

Диагностика проводится на основании клинических проявлений, а также с помощью микроскопии: при выявлении в свежих нативных мазках или в мазках, обработанных КОН, псевдогиф.

Лечение, как правило, местное 0 кетоконазол, миконазол, клотримазол, эконазол или нистатин 0 любой из этих препаратов наносится на поврежденные очаги 2 раза в сутки. При системном поражении: кетоконазол (2000400 мг внутрь каждый день) или флуконазол по 1000200 мг внутрь каждый день.

Криптококкоз. Поражение кожи, которое, как правило, сопровождает диссеминированную форму криптококкоза (воротами инфекции обычно служат легкие). Поражение кожи в виде узелков, папул, пустул и/или изъязвлений на коже; высыпания могут напоминать контагиозный моллюск. Чаще всего поражения локализуются на лице, шее, волосистой части головы.

Лабораторная диагностика основывается на тесте выявления криптококкового антигена в сыворотке крови. В биоптатах кожи, окрашенных метенамином серебра по Гомори, обнаруживаются типичные инкапсулированные, почкующиеся дрожжевые клетки; посевы также положительны. Всем пациентам, у которых был обнаружен криптококковый антиген в сыворотке крови или получен положительный результат посева, показана люмбальная пункция.

Лечение: назначают флуконазол 400 мг/сутки внутрь в течение 8 недель, затем поддерживающая терапия по 200 мг/сутки до тех пор, пока уровень CD4 остается ниже 2000100 клеток на 1 мкл. Поддерживающая терапия может быть прекращена после успешной реакции иммунной системы на АРВТ, когда уровень CD4 поднимется выше 100.

Эпидермофитии (Дерматомикозы).

Основными возбудителями грибкового поражения кожи, волос и ногтей являются дерматофиты: Тinea rubrum, Тinea mentagrophytes, Microsporum canis, Epidermophyton Floccosum, Trichophyton tonsurans, T. verrucosum, T. Soudanense.

Маlassezia furtur (Рityrosporum ovale) 0 возбудитель разноцветного лишая

и Саndida 0 также вызывающие поражение ногтей и кожи, не относятся к дераматофитам.

Различают следующие формы заболевания: дерматомикоз гладкой кожи или стригущий лишай (tinea corporis), паховый дерматомикоз (tinea cruris), дерматомикоз стоп (tinea pedis), онихомикоз (tinea unguium) и дерматомикоз (син. стригущий лишай) волосистой части головы (tinea capi% tis).

Онихомикоз (tinea unguium). Онихомикоз начинается, как правило, с утолщения и изменения цвета свободного края ногтя с одной стороны и постепенно распространяется на всю ногтевую пластинку 0 в сторону другого края ногтя и кутикулы, превращая ноготь в бесформенную массу ороговевших чешуек.

Дерматомикоз гладкой кожи (tinea corporis). Для очагов характерен эксцентрический циркулярный рост с шелушением и разрешением в центре.

Паховый дерматомикоз (tinea cruris). Красное шелушащееся пятно на внутренней поверхности бедра с четко очерченными краями. Диагностика. Проводится микроскопия соскобов с очагов поражения кожи или с изменившей цвет ногтевой пластинки, обработанных КОН. Диагноз можно уточнить методом выделения возбудителя из материала, полученного при соскобе, при посеве на среде Сабуро.

Лечение: местное лечение онихомикоза, как правило, неэффективно. Схемы выбора: тербинафин (Ламизил) внутрь, 250 мг в сутки в течение 8 недель (при поражении ногтей пальцев рук) или 12 недель (при поражении ногтей пальцев ног). Пульс0терапия итраконазолом 400 мг в сутки в течение одной недели в месяц в течение двух месяцев (при поражении ногтей пальцев рук) или трех месяцев (при поражении ногтей пальцев ног).

Дерматомикоз гладкой кожи, паховый дерматомикоз, дерматомикоз стоп: местное лечение от 2 недель (паховый дерматомикоз) до 4 недель (дерматомикоз стоп): Клотримазол (Лотримин), 1% крем или лосьон 2 раза в сутки; кетоконазол (Низорал), 2% крем 1 раз в сутки; миконазол 2% крем 2 раза в сутки; тербинафин (Ламизил), 1% крем или гель 1 или 2 раза в сутки.

При рефрактерном к терапии, хроническом или обширном поражении: тербинафин 250 мг 1 раз в сутки внутрь в течение 204 недель; итраконазол по 1000200 мг 1 раз в сутки внутрь в течение 204 недель. Гризеофульвин микронизированный (высокодисперсная форма), 2500500 мг 2 раза в сутки. Гризеофульвин следует применять только в случае неэффективности других схем лечения.

Фолликулит. Наиболее часто встречается бактериальный фолликулит, этиологически связанный с Staphylococcus aureus. Фолликулиты вызывают также Pityrosporum ovale (дрожжевой грибок, размножающийся в волосяных фолликулах), Demodex folliculorum (клещ, паразитирующий в фолликулах); бывает также эозинофильный фолликулит, при котором в биоптате кожи обнаруживается асептическое эозинофильное воспаление. Заболевание характеризуется папуло0пустулёзными элементами на лице, туловище, конечностях; высыпания обычно сопровождаются сильным зудом, что приводит к появлению расчёсов. Характерны частые обострения и спонтанные ремиссии; обычно развивается при количестве лимфоцитов CD4+ 500250 клеток/мкл. При восстановлении функции иммунной системы может наблюдаться обострение фолликулита.

Диагноз ставится на основании клинической картины и биопсии кожи. В биопсийном материале выявляется воспалительная реакция в фолликулах; разрушение фолликулов и формирование абсцессов. Окрашивание биоптата специальными красителями, например, реактивом Шиффа (PAS0 реакция) или берлинской лазурью для обнаружения возбудителя. При эозинофильном фолликулите обнаруживается множество эозинофилов, разрушающих стенки волосяных фолликулов и эозинофильные абсцессы. Посевы содержимого пустул могут выявить рост S.aureus.

Лечение заболевания зависит от этиологии. При стафилококковой этиологии поражения: местно эритромицин или клиндамицин или системное лечение антимикробными препаратами с противостафилококковой активностью.

При Pityrosporum ovale: местное или системное лечение противогрибковыми препаратами.

При D.folliculorum: перметрин в форме крема или метронидазол внутрь. Эозинофильный фолликулит: местно кортикостероиды, фототерапия УФ0лучами. Симптоматическая терапия: антигистаминные препараты (высокие дозы, препараты разных классов одновременно) для облегчения

симптомов.

Инфекция вирусом простого герпеса, опясывающий лишай, Саркома Капоши (СК) 0 см.соответствующие разделы настоящего пособия.

Узловатая почесуха 0 часто наблюдается у пациентов с количеством лимфоцитов CD <200/мкл. В соответствии с результатами проведенного в Уганде исследования, в ходе которого пациентам выполнялась биопсия кожи, большинство случаев узловатой почесухи было вызвано укусами насекомых; исследователи предложили переименовать данное

заболевание, назвав его "почесуха ВИЧ0инфицированных, вызванная укусом насекомого". Заболевание характеризуется появлением гиперпигментированных папул и узелков до 1 см в диаметре с гиперкератозом. 90% элементов располагается выше линии, соединяющей соски. Основным беспокоящим больного симптомом является сильный кожный зуд, приводящий к появлению расчесов. Признаками наличия постоянного кожного зуда, заставляющего больного постоянно расчесывать кожу, служат хроническая лихенификация пораженных участков кожи, очаги гиперпигментации, линейные эрозии, изъязвления и рубцы. Диагноз ставится на основании характерной клинической картины; может потребоваться биопсия. Типичная гистологическая картина: плотные периваскулярные и интерстициальные инфильтраты, содержащие эозинофилы.

Лечение. Применяют сильнодействующие кортикостероидные препараты местно с наложением сверху давящих повязок. Улучшение может быть достигнуто также с помощью антигистаминных препаратов внутрь и фототерапии.

Чесотка 0 это кожное заболевание, вызываемое Sacroptes scabiei (клещ).

Клиническая картина характеризуется зудящими, гиперемированными папулезными высыпаниями, располагающимися попарно в виде "стежков". Зуд усиливается по ночам. Иногда видны чесоточные ходы длиной 3015 мм, которые самка клеща прокладывает в эпидермисе для откладывания яиц. Такие чесоточные ходы наиболее часто располагаются в межпальцевых промежутках, на ладонной стороне запястья, около пупка, в подмышечных впадинах, на бедрах и ягодицах, гениталиях, на стопах и в области молочных желез.

К р у с т о з н а я ч е с о т к а (корковая или норвежская чесотка) 0 тяжёлая форма заболевания, которая встречается у лиц с ослабленным иммунитетом, включая больных ВИЧ. При этой форме поражаются большие участки кожи; иногда весь кожный покров покрывается чешуйками и корками, под которыми скрываются тысячи клещей. Диагноз ставится на основании типичной клинической картины и при обнаружении клеща черепахообразной формы, размерами 0,4 х 0,3 мм, с 8 лапками. Его можно различить невооруженным глазом, но поскольку клещ располагаются в чесоточных ходах, необходимо сделать соскоб пораженного участка и поместить материал под покровное стекло; при 100кратном увеличении прекрасно видны как сами клещи, так и их яйца.

Лечение чесотки. Эффективен аэрозольный скабицид спрегаль.

Лечение начинают в вечерние часы, чтобы препарат действовал ночью, во время максимальной активности самки чесоточного клеща. Больной принимает душ и однократно наносит аэрозоль на всю поверхность кожного покрова сверху вниз на расстоянии 20030 см. Особенно тщательно препарат наносят на кожу пальцев кистей, межпальцевых промежутков, стоп, подмышечных впадин, промежности. После обработки надевается чистое нательное белье, меняется также постельное белье. Одновременно таким же образом обрабатываются все члены семьи. Через 12 часов больной повторно принимает душ и опять меняет нательное и постельное белье. Исходя из длительности эмбриогенеза, целесообразно эти процедуры повторить через 2 дня, т.е. на 40й день курса с расчётом воздействия на вылупившиеся личинки.

Бензилбензоат 0 одно из эффективных и наиболее известных антискабиозных средств. Лечение бензилбензоатом, применяемым в виде 20% суспензии у взрослых и 10% суспензии у детей, рекомендуется проводить в течение 6 дней по следующей методике: 20% водно0мыльная суспензия препарата в количестве 100,0 втирается однократно только в первый и четвертый дни курса. Обязательно купание больного перед каждым втиранием. Во второй и третий день втирание бензилбензоата не проводится. Эти дни могут быть использованы для лечения сопутствующих осложнений. Смена нательного и постельного белья проводится дважды: после первой обработки (в первый день) и через два дня после второго втирания, т.е. на шестой день лечения.

При присоединении дерматита или микробной экземы проводится противовоспалительная и десенсибилизирующая терапия. Назначаются антигистаминные препараты (супрастин, фенкарол, лоратадин и др.), глюконат кальция в виде инъекций 10% раствора по 10,0 в/м в течение 10 дней. Наружно применяют кортикостероидные мази: элоком, адвантан, дипрогент и др.

Для рассасывания очагов инфильтрации 0 пасты, содержащие 2010% дегтя, нафталана, ихтиола, АСД03.

При пиодермии, осложняющей течение чесотки, целесообразно назначение антибиотиков внутрь в случае распространенности процесса, а также проведение активной наружной терапии (применение банеоциновой, линкомициновой, эритромициновой мазей). Если гнойничковые высыпания ограничены, то проводится одновременное лечение чесотки и ее осложнений. При обилии гнойничков, корок, эрозий интенсивные антискабиозные мероприятия проводить нельзя ввиду возможной диссеминации пиогенной инфекции. Вначале купируют проявления пиодермии, а затем проводят антискабиозную терапию.

Себорейный дерматит. Вызывается дрожжевым грибком Pitymsporum, но у ВИЧ0инфицированных возможна и другая этиология себореи. Клиническая картина характеризуется появлением эритематозных бляшек без чётких границ, покрытых жирными корочками и располагающихся на волосистой части головы, на лице, за ушными раковинами, в области грудины, в подмышечных областях и, иногда, в паховых областях. Диагноз ставится на основании типичных клинических проявлений.

Лечение. Проводится местно кортикостероидами с использованием препаратов умеренного (триамцинолон 0,1%) или слабого действия (дезонид 0,05%); для лечения дерматита на лице применяется гидрокортизон 2,5% или 2% крем кетоконазола. Препараты наносятся дважды в день до исчезновения эритемы. Рекомендуется пользование шампунями, содержащими деготь, сульфид селена, пиритионин цинка, которые следует применять ежедневно, или шампуни с кетоконазолом, которые применяются 2 раза в неделю.

Лекарственная сыпь 0 чаще всего возникает на фоне приёма антимикробных препаратов, в основном сульфаниламидов (триметоприм/сульфаметоксазола), бета0лактамов, противосудорожных препаратов, препаратов класса ННИОТ.

Наиболее часто наблюдаются кореподобные или экзантематозные высыпания, как правило, сопровождающиеся зудом и субфебрильной температурой. Сыпь появляется обычно в первые 2 недели приема препарата, который больной ранее не принимал, или в первые дни после возобновления приёма препарата. Реже возникают более тяжёлые формы: крапивница, характеризующаяся появлением макуло0папулёзных эритематозных элементов, с чётким контуром, сопровождающихся сильным зудом; анафилактическая реакция 0 отёк гортани, тошнота, рвота, шок; синдром гиперчувствительности 0 тяжёлая реакция, сопровождающаяся кожными высыпаниями, лихорадкой, гепатитом, артралгиями, лимфаденопатией и изменениями картины крови (эозинофилией и появлением атипичных лимфоцитов), причём эта реакция может развиваться через 206 недель после начала приема препарата.

Прогностически неблагоприятным являются синдром Стивенса0 Джонсона (лихорадка, эрозивный стоматит, генерализованная темно0 красная макулярная сыпь, эрозии ± пузыри, поражение глаз) и токсический эпидермальный некролиз с отслоением эпидермиса и образованием пузырей, с поражение слизистых (летальность 0 50%).

Лечение. При развитии тяжёлой кожной реакции с выраженной симптоматикой прекратить приём препарата, вызвавшего данную реакцию.

Зудящие неосложненные лекарственные сыпи лечат назначением: антигистаминных препаратов, местно противозудных средств и кортикостероидов. Синдром Стивенса0Джонсона и токсический эпидермальный некролиз: их тяжёлые формы лечат как ожоги. Кортикостероиды не показаны.

Оппортунистическим болезням при ВИЧ0инфекции нередко свойственно атипичное течение, отличающееся от такового при иммунодефицитных состояний другого генеза более постепенным началом, атипичной локализацией процесса, склонностью к генерализации, течению в виде микстов 0 сочетания нескольких заболеваний; развитием резистенции к применяемому лечению. Все это вызывает трудности в клинической и лабораторной диагностике. Так, например, рутинные серологические методы часто не пригодны ввиду их низкой эффективности вследствие выраженных дефектов иммунной системы, поэтому при бактериальных, грибковых, протозойных инфекциях получают преимущество микробиологические методы их диагностики. В ряде случаев (но не в отношении всего спектра оппортунистических заболеваний) перспективны методы генной (ПЦР), а также инструментальной (эндоскопия, КТ и др.) диагностики. Не утратила своего значения в диагностике и терапия ex juvantibus.

6. Диагностика ВИЧ инфекции.

Первичная диагностика ВИЧ0инфекции является чрезвычайно ответственной процедурой, так как ошибочная трактовка полученных клинических и лабораторных данных и, соответственно, постановка неправильного диагноза может иметь тяжелые последствия для пациента и проявиться депрессивной реакцией, суицидальными попытками, СПИДофобией.

Заподозрить, а в последствие и диагностировать ВИЧ0инфекцию возможно при выявлении у пациента ряда клинических, эпидемиологических и лабораторных критериев.

Клинические критерии: продолжительная (свыше 1 месяца) лихорадка и/или длительная полилимфоаденопатия, развившиеся после перенесения пациентом острого заболевания с гриппо0 или мононуклеозоподобным течением; необъяснимое снижение массы тела более чем на 10%; затяжные и рецидивирующие, зачастую не поддающиеся обычному лечению пневмонии, гнойно0бактериальные, паразитарные заболевания, сепсис; подострый энцефалит с развитием слабоумия у доселе здоровых лиц; ворсистая лейкоплакия, рецидивирующие пиодермии, хронические воспалительные заболевания половой системы неясной этиологии у

женщин; выявление саркомы Капоши, лимфомы мозга, Т0клеточного лейкоза, легочного и внелегочного туберкулёза; наличие С0 и В0гепатитов, анемий различного генеза, кандидоза пищевода, глубоких микозов, венерических заболеваний.

Эпидемиологические критерии:

Особо пристального внимания заслуживают пациенты с вышеописанными клиническими проявлениями из групп риска:

0наркоманы;

0би0 и гомосексуалы, а также лица ведущие активную беспорядочную половую жизнь;

0реципиенты донорской кровит и её компонентов;

0дети, рождённые от ВИЧ0инфицированных матерей;

0доноры крови, плазмы, спермы и других биологических жидкостей и тканей (перед каждым получением материала);

0представители профессий, чья работа связана с обследованием населения на ВИЧ или с контаминированным материалом;

0беременные при постановке на учёт.

Л а б о р а т о р н ы е к р и т е р и и .

По существующему законодательству, тестирование на ВИЧ0инфекцию проводят строго добровольно и оно требует обязательного письменного согласия с проведением дотестового и послетестового консультирования обследуемого.

Обязательному медицинскому освидетельствованию на наличие ВИЧ0 инфекции подлежат следующие группы лиц:

0 доноры крови, спермы и других биологических жидкостей, тканей и органов;

0 медицинский персонал центров по профилактике СПИДа и лабораторий по диагностике ВИЧ0инфекции;

0 иностранные граждане, прибывшие в страну на срок более 3 месяцев.

Диагностика ВИЧ0инфекции производится на основании определения антител к ВИЧ и антигена р24 в сыворотке крови, обнаружения вирусной РНК или провирусной ДНК, а также выделения самого вируса. Используются серологический (ИФА, иммунный блоттинг), молекулярно0 генетический (ПЦР), вирусологический и иммунологический методы.

И м м у н о л о г и ч е с к и е м е т о д ы .

В России в настоящее время стандартной процедурой лабораторной диагностики ВИЧ0инфекции является обнаружение антител/антигенов ВИЧ в ИФА с последующим отдельным подтверждением их специфичности в реакции иммунного блоттинга и р24 антигена в тестах для определения р24

антигена. Обнаружение антител/антигена ВИЧ включает два этапа.

На п е р в о м э т а п е у обследуемых лиц проводится выявление суммарного спектра антител/антигена ВИЧ с использованием тестов для совместного определения антител к обоим типам вируса (ВИЧ01 и ВИЧ02) и р24 антигена методом ИФА. Суммарный спектр антител определяется к gp120, gp41 и р24.

На в т о р о м э т а п е методом и м м у н н о г о б л о т т и н г а (Western blot) проводится определение специфичности антител к отдельным антигенам вируса и наличие р24 антигена ВИЧ.

П о с л е д о в а т е л ь н о с т ь п р о в е д е н и я и с с л е д о в а н и й и оценка результатов.

Исследования на ВИЧ0инфекцию состоит из с к р и н и н г о в о г о , референс и экспертного этапов. Первичный положительный результат, полученный в скрининговой лаборатории, необходимо перепроверять повторным исследованием в той же тест0системе, но желательно другой серии и другим лаборантом. Если при повторном исследовании получен отрицательный результат, исследование проводится третий раз. После подтверждения положительного результата, желательно осуществить повторное взятие крови и исследовать ее на антитела к ВИЧ как первичную. Повторное взятие крови позволяет предупредить ошибку, обусловленную неточностью маркировки пробирок и заполнения бланков направлений.

Серопозитивная на скрининговом этапе сыворотка крови направляется на р е ф е р е р е н т н о е исследование, выполняемое с использованием двух0трёх высокоспецифичных ИФА тест0систем. В случае двух положительных результатов проводят э к с п е р т н о е исследование методом иммуноблотинга.

Лабораторное экспертное заключение об инфицированности ВИЧ выносится только на основании положительного результата иммуноблотинга.

При постановке ИБ обязательно проводят исследование контрольных сывороток (ВИЧ положительной и отрицательной), которые ставятся параллельно с исследованиями опытных проб. Для оценки результатов фирмой0производителем прилагается образец иммуноблота, с обозначением белков ВИЧ. Интерпретацию полученных результатов проводят согласно прилагаемой к тест0системе инструкции.

Критерием позитивности является обязательное наличие антител к двум белкам (полипротеину0предшественнику gp160, наружному gp120 или трансмембранному gp41), кодируемым геном env, и возможное присутствие антител к продуктам двух других структурных генов ВИЧ 0 gag и pol.

Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) рекомендует

следующую оценку результатов исследований, проведенных методом ИБ: П о л о ж и т е л ь н ы й р е з у л ьт а т 0 обнаружение в сыворотке антител к

двум вирусным белкам из группы env (gp120, gp41) с наличием или отсутствием белков 0 продуктов других генов (gag и pol).

О т р и ц ат е л ь н ы й р е з у л ьт ат 0 отсутствие антител к вирусспецифическим белкам.

Н е о п р е д е л ё н н ы й р е з у л ьт а т 0 обнаружение в сыворотке антител только к белкам из групп gag и pol.

Положительные реакции только с белками gag и/или pol могут иметь место в случае ранней фазы сероконверсии, а также указывать на инфекцию, вызванную ВИЧ02, или неспецифическую реакцию.

У больных в стадии СПИД чаще всего выявляются антитела к gp41. У пациентов, находящихся в фазе персистирующей генерализованной лимфаденопатии или бессимптомной фазе, при постановке ИБ, как правило, определяется следующая комбинация антител к белкам ВИЧ01: антитела к оболочечным белкам gp160, gp120 и gp41 в сочетании с антителами к сердцевинному белку р24, и белку p31, кодируемому геном pol.

Особенности серологической диагностики ВИЧ0инфекции у детей, родившихся у ВИЧ0положительных матерей. Дети рождаются с антителами матери, поэтому тест на антитела у большинства детей, рождённых от ВИЧ0 инфицированных матерей, какое0то время после рождения будет положительным. Это не означает, что у ребенка есть вирус в крови. Если заражения не произошло, материнские антитела исчезнут и тест будет отрицательным. Для установления точного диагноза ребенку необходимо провести повторное исследование через полтора года.

Тестирование донорской крови на ВИЧ.

Исследование донорской крови проводится с использованием только тест0систем, одновременно выявляющих как антитела к антигенам ВИЧ, так и его антиген р24. Используемые тест0системы должны обладать наивысшими показателями по чувствительности и специфичности (близкими к 100%).

На первом этапе в скрининговой лаборатории проводится выявление суммарного спектра антител/антигена ВИЧ в ИФА с использованием тестов для совместного определения антител и р24 антигена на ВИЧ.

На втором этапе методом ИБ проводится определение антител к отдельным антигенам вируса и наличие р24 антигена на ВИЧ.

П Ц Р % д и а г н о с т и к а .

В связи с высокой мутационной изменчивостью ВИЧ, при первичной