диссертации / 107

Федеральное государственное бюджетное учреждение «Центральный научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова» Министерства здравоохранения РФ

На правах рукописи

Муравьева Наталья Владимировна

ДИАГНОСТИКА И КОРРЕКЦИЯ ПОСТУРАЛЬНЫХ НАРУШЕНИЙ У ПАЦИЕНТОВ С ГЕМИГИПОПЛАЗИЕЙ

14.03.11. – восстановительная медицина, спортивная медицина, лечебная физкультура, курортология и физиотерапия.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук М.А. Ерёмушкин

Диссертация на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Москва 2015

1

Содержание

2

Список сокращений:

ИВТ – исходный вегетативный тонус ИН – индекс напряженности ИП – исходное положение КИГ - кардиоинтервалография

МФБС – миофасциальный болевой синдром ОЦД – общий центр давления СВД – синдром вегетативной дистонии ТТ – триггерные точки ЧМ – чудесный меридиан ЭМГ – электромиография у.е. – условные единицы

X(F) – ОЦД во фронтальной плоскости

Y(S) – ОЦД в сагиттальной плоскости

x(f) – среднеквадратичное отклонение ОЦД во фронтальной плоскости y(s) – среднеквадратичное отклонение ОЦД во сагиттальной плоскости

L – общая длина статокинезиограммы

S – общая площадь статокинезиограммы

V – общая скорость движения проекции ОЦД

R – коэффициент Ромберга

3

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность темы.

Согласно статистическим исследованиям, врожденные аномалии развития постоянно накапливаются в популяции. По данным разных авторов, до 12% всей ортопедической патологии и более половины всех пороков развития занимает неравенство длины нижних конечностей [46,74]. Одной из причин данной патологии является гемигипоплазия – врожденная асимметрия половин тела, являющаяся результатом дизэмбриогенеза.

Диагностика гемигипоплазии основывается на антропометрических измерениях и рентгенологических данных, подтверждающих наличие укорочения одной конечности по сегментам (чаще в равной степени), уменьшения объема мягких тканей, равномерном уменьшении кистей и стоп. Пациенты с гемигипоплазией имеют правильное телосложение, но при сравнении парных сегментов выявляется их асимметрия. [81,82,83]. Публикации посвященные изучению этого состояния единичны [74,81,122] и в основном представляют данные изучения гемигипоплазии у детей и подростков. Однако, немало пациентов с гемигипоплазией обращается к ортопеду уже во взрослом возрасте. Такие пациенты, как правило, имеют не значительно выраженные признаки односторонней асимметрии и малую разновысокость ног (от 1 до 3 см). Тем не менее, из-за продолжительного отсутствия ортопедической коррекции укорочения нижней конечности у пациентов формируются вторичные изменения: фиксированный наклон таза, асимметричный дефект осанки во фронтальной плоскости, деформирующие дорсопатии.

По мнению ряда авторов даже небольшая разновысокость влияет на положение таза и вызывает асимметричный дефект осанки во фронтальной плоскости [11,31,32,44,102]. Это приводит к развитию мышечнодистонических и постуральных нарушений с формированием миофасциального болевого синдрома (МФБС) и возникновением деформирующих дорсопатий. В пользу актуальности коррекции этих

4

нарушений говорит тот факт, что по распостраненности и количеству дней нетрудоспособности деформирующие дорсопатии занимают первое место в структуре ортопедической заболеваемости взрослого населения [4].

При анализе литературных источников встречаются единичные публикации посвященные постуральным нарушениям и их коррекции при укорочениях нижних конечностей [33,54]. В них авторы приводят результаты исследований полученные у смешанных групп пациентов с врожденными и приобретенными укорочениями не зависимо от их этиологии. Сведения об оценке и коррекции постурального дисбаланса у пациентов при гемигипоплазии в литературе отсутствуют.

По современным данным постуральные мышечно-дистонические нарушения необходимо рассматривать неразрывно с функциональным состоянием вегетативной и сердечно-сосудистой системы [28,100], поскольку в исследованиях доказана их корреляционная взаимосвязь [5,36,113]. Данные литературы об оценке вегетативно-сосудистого статуса при гемигипоплазии представлены весьма скудно [83,208,209].

До настоящего времени методами профилактики и лечения вторичных нарушений при гемигипоплазии были: коррекция ортопедической обувью, массаж, упражнения лечебной физкультуры направленные на укрепление силы и выносливости мышц брюшного пресса и антигравитарных мышечных групп нижних конечностей [81,82]. При составлении схемы лечения не учитывалась необходимость коррекции постуральных нарушений.

Вышеперечисленные факты свидетельствуют об актуальности выбранной темы, о необходимости изучения функциональных нарушений возникающих при гемигипоплазии - как причине врожденного укорочения нижней конечности. Возникает необходимость совершенствования программы лечения этих нарушений.

Цель исследования:

Разработка комплекса мероприятий, направленных на диагностику и коррекцию постуральных нарушений при гемигипоплазии, на основе

5

использования технологий оценки ортопедического и неврологического статуса пациентов.

Задачи исследования:

∙Изучить характер влияния асимметрии нижних конечностей на функциональное состояние опорно-двигательной системы у взрослых пациентов с гемигипоплазией;

∙Оценить состояние мышечной и постуральной систем у

пациентов с гемигипоплазией;

∙Оценить состояние вегетативно-сосудистого статуса у

пациентов с гемигипоплазией;

∙На основании анализа результатов диагностических методов,

разработать программу коррекции постуральных нарушений у

пациентов с гемигипоплазией;

∙Оценить эффективность разработанной программы.

Научная новизна

Исследованы постуральные и мышечно-тонические нарушения у взрослых пациентов с гемигипоплазией на основании функциональных тестов и инструментальной диагностики (стабилометрия, электромиография).

Проведена оценка состояния вегетативно-сосудистого статуса у взрослых пациентов с гемигипоплазией на основании стандартных опросников и инструментальных методов (кардиоинтервалография, электропунктурная диагностика, термография, ультразвуковая диагностика).

На основании выявленной патологии постурального и вегетативного статуса предложена программа коррекции этих нарушений.

Выявлена эффективность проприоцептивных тренировок при коррекции постуральных нарушений у пациентов с гемигипоплазией.

Внесены необходимые дополнения в существующую программу профилактики и лечения при вторичных нарушениях у пациентов с гемигипоплазией

6

Практическая значимость

На основании выявленных нарушений предложена программа комплексного консервативного лечения пациентов с гемигипоплазией от 16 до 43 лет.

Использование разработанной программы лечения пациентов с гемигипоплазией обеспечивает коррекцию нарушений постурального и вегетативного статуса.

Необходимые для этой программы методы технологичны и доступны для использования специалистами, работающими в системе практического здравоохранения, что обеспечивает возможность её широкого внедрения в отделениях реабилитации областных больниц, в отделениях реабилитации дневных стационаров в санаториях для пациентов ортопедического профиля, кабинетах медицинских центров.

Внедрение в практику

Программа обследования и лечения пациентов с гемигипоплазией внедрена в программу курсов тематического усовершенствования врачей для специалистов лечебно-профилактических учереждений на кафедре травматологии, ортопедии и реабилитации ГБОУ ДПО «Российской медицинской академии постдипломного образования» Минздрава России; в практическую деятельность отделения физиотерапии и реабилитации, отделения восстановительной медицины поликлиники и отделения неврологии ГБУЗ МО «МОНИКИ им. М.Ф.Владимирского»; в практическую деятельность отделения реабилитации научно-поликлинического отделения ФГБУ «ЦИТО им. Н.Н. Приорова» МЗ РФ.

Положения, выносимые на защиту:

1 Малая разновысокость ног и выраженная мышечная слабость при гемигипоплазии у взрослых приводят к нарушению осанки во фронтальной плоскости с развитием постурального дисбаланса и специфического

болевого синдрома.

7

2 У пациентов с гемигипоплазией преобладает проприоцептивная регуляция баланса в основной стойке с нарушением контроля со стороны зрительной системы.

3Вторичные костно-мышечные нарушения при гемигипоплазии ведут развитию надсегментарной вегетативной дисфункции, которая поддерживает постуральные нарушения.

4Включение координаторной гимнастики в курс терапии значительно улучшает постуральную устойчивость у пациентов с гемигипоплазией и увеличивает долю зрительного контроля над системой постурального баланса.

Апробация работы.

Основные положения работы доложены на: IV съезде врачей мануальной медицины (Москва, 2009); Х юбилейном съезде травматологовортопедов России (Москва, 2014); на заседании проблемной комиссии «Ортопедия и проблемы позвоночника, импланты и внешние конструкции, реабилитация больных при заболеваниях органов движения и опоры» ФГБУ «ЦИТО им Н.Н.Приорова» МЗ РФ от 8.12.2014.

Публикации.

По теме диссертации опубликовно 10 работ, 4 из которых в изданиях рекомендованных ВАК министерства образования и науки, 2 медицинские технологии: «Программа комплексного лечения постуральных (позных) миоадаптивных синдромов остеохондроза позвоночника», «Методы рефлексотерапии при лечении дегенеративно-дистрофических заболеваний позвоночника».

Объем и структура работы.

Диссертация изложена на 146 страницах, в классическом виде, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендации и списка литературы, включающего 231 источник, из них 129 отечественных и 102 иностранные работы. Содержит 57 рисунков и 33 таблицы.

8

ГЛАВА 1.

ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.

1.1.Морфологическая асимметрия.

Понятие морфологическая асимметрия отражает неодинаковое развитие парных органов правой и левой половины тела явлющееся вариантом нормы [16].

Описаны морфологические признаки неравенства рук. Правая рука длиннее, крупнее левой [24, 29]. Размер кисти правой руки у 97 % мужчин больше левой (на ¼ размера перчаток), это различие меньше выражено у женщин (у 68%) [17]. Различны кожные узоры (пальцевые и ладонные дерматоглифы) на правой и левой руках [1,30].

Ноги также не равны по размерам и длине. Левая нога «относительно чаще крупнее, чем правая», но относительное число людей с преобладанием левой ноги над правой меньше, чем с преобладанием правой руки над левой

— 50–60 %. [17].

Изучение захоронений I—II тысячелетий н. э. показало, что комбинация большей правой руки с большей левой ногой является наиболее частой (70 %) и характерна для «типичных правшей»; очень редко сочетание большей левой руки с большей правой ногой (7 %) характерное для «типичных левшей»; большая величина правых руки и ноги отмечена в 19 % наблюдений, а в 5 % — большая величина левых руки и ноги [29,87].

На этом основании стали говорить о перекрестной асимметрии — сочетании праворукости с левой ведущей ногой как о характерном для большинства людей, хотя высказано и мнение о более частом доминировании руки и ноги одной стороны [133].

При рентгенологическом измерении длины ног у 1000 демобилизованных из армии военнослужащих нашли одинаковую длину ног только в 23% случаев, у остальных же 77% обследованных наблюдалась асимметрия, причем разница в длине ног находилась в пределах 0,6–0,7 см

9

[206]. При обследовании 72 практически здоровых лиц у 7% из них разница

обследовании 142 школьников в возрасте от 7 до 14 лет разная длина ног обнаружена у 93 (65,5%) детей, причём укорочение правой ноги — у 41 (44%), левой — у 52 (56%). Величина разницы длины нижних конечностей составляла от 2,4 до 30 мм [103,171,172]. По данным Klein K.K. (1969) среди группы школьников начальных классов ноги разной длины были выявлены у 75%, а среди группы студентов высшей школы – у 92%.

Некоторые исследователи отмечают, что асимметрия нижних конечностей встречается не настолько часто. Так, по данным А.В.Губина и соавт. (2007) частота встречаемости разновысокости нижних конечностей у детей составляет около 10% (у 20 из 200 обследованных). В.А. Пестриков (2001) при осмотре 1300 школьников выявил, что 25% из них имели врожденное укорочение ноги.

Такие разные сведения по поводу морфологической асимметрии ног встречаются в литературе видимо потому, что авторы не конкретизируют какую длину нижних конечностей они исследовали – абсолютную или относительную (за счет асимметрии таза). В этой связи Е.В. Неретина с соавт. (2000) отмечает в своих исследованиях, что разница в длине нижних конечностей величиной 0,5-1 см может быть вызвана блоком крестцовоподвздошного сочленения и является относительной.

Следует отметить, что профессиональная деятельность также накладывает отпечаток на морфологическую разницу длины конечностей. По данным антропологии на обнаруженных останках на кладбище гладиаторов в Эфесе были видны изменения костей обусловленные жесткими тренировками. Рука, которая держала меч, была длиннее другой почти на 5 см [60].При исследовании спортсменов тяжелоатлетов выявлено, что

10