диссертации / 107

К.К. Klein (1969) и соавт. показали, что временный компенсаторный подьем пятки короткой ноги обеспечивает ее ускоренный рост и выравнивание ног у детей и подростков.

Механизм этого явления позднее был детально описан А.Т. Бруско и соавт. (2005). Этот процесс назван авторами биологическим законом влияния функциональных нагрузок на формообразование костной ткани. При увеличении функциональных нагрузок стимулируется остеогенез и его преобладание над резорбцией и, как следствие, удлинение укороченных сегментов бедра и голени. Увеличение режима и величины функциональных нагрузок приводит к увеличению гидродинамического эффекта упругих деформаций, увеличению кровоснабжения отдельных сегментов нижней конечности, повышает трофику и структурную их организацию и изменяет, на более высоком уровне, сложившийся функциональный стереотип

[18,19,114].

Ряд авторов предлагает использовать повышение функциональной нагрузки укороченной конечности (ЛФК с элементами спорта) в сочетании с массажем. По их мнению, эти меры довольно быстро "удлиняют" ногу и позволяют соответственно снять назначение коска. Иногда этой же цели могут служить, одеваемые на соответствующее бедро, отягощающие манжетки со свинцовыми пластинами весом 100-300 г. [31,52].

Третий способ коррекции неравной длины нижних конечностей –

оперативное удлинение короткой или укорочение длинной.

В1987 году французским обществом хирургов, травматологов и ортопедов SOFCOT было принято решение, что укорочение 3 см и более требует хирургической коррекции [143].

Внастоящее время при разнице ног свыше 4 см большинство ортопедов рекомендуют оперативное лечение [120].

Внастоящее время разработаны эффективные методы оперативного удлинения нижних конечностей, позволяющие добиться полной коррекции

при укорочении [58,97,99,124,134,162,195,196,218,224].

31

Предложено множество оперативных методик коррекции неравенства в длине нижних конечностей. Одномоментное удлинение на операционном столе не превышает 3-4 см и не находит широкого распространения в ортопедической практике [187,189].

Постепенное, дозированное удлинение осуществляется с использованием различных металлоконструкций. Наибольшее распространение в настоящее время получили аппараты Илизарова, Вагнера, Orthofix [144,204].

При удлинении по Вагнеру проводится поперечная остеотомия кости, растяжение аппаратом автора с темпом 2-3 мм в сутки (в последнее время - 1- 1,5 мм) и аутопластика костного дефекта [226].

Полная нагрузка на конечность возможна не ранее чем через 6-17 месяцев

[180].

Метод удлинения конечности посредством постепенного растяжения костной мозоли с помощью монолатерального фиксатора Orthofix широко используется для удлинения бедра и голени европейскими ортопедами

[130,146,158,203].

Однако при использовании внешних фиксаторов Wagner и Orthofix невозможно создать весь комплекс оптимальных условий для регенерации тканей. При таких способах удлинения не сохраняются внутрикостные сосуды. Использование только стержней как элементов костной фиксации делает остеосинтез ригидным [99,125].

Метод Илизарова при удлинении конечностей обладает несомненными преимуществами: использование спиц допускает микроподвижность отломков, что является стимулирующим фактором для остеогенеза [188,202]. Также как ортопедическая коррекция с помощью коска, хирургическая коррекция длины нижних конечностей не устраняет аномальные элементы позной активности, которые сохраняются и в отдаленные сроки (до 4 лет) после полной оперативной коррекции разновысокости [33,44,54].

Имеющиеся у больных с укорочением нижней конечности элементы функциональной недостаточности усугубляются после коррекции

32

укорочения несоответствием прежних двигательных навыков новым анатомо-биомеханическим условиям функционирования конечности. Данное обстоятельство требует обязательного применения методов по совершенствованию двигательных способностей и коррекции постуральных нарушений на следующем этапе после устранения укорочения.

В литературе для достижения этой цели у пациентов с гемигипоплазией предлагается применение лечебной гимнастики для укрепления мышц брюшного пресса и нижних конечностей; симметричные упражнения с обратной связью, процедуры массажа, занятий динамическими видами спорта [82]. Перечисленные методики лишь частично воздействуют на патогенетические механизмы постуральной регуляции и требуют дополнения.

Подводя итог аналитическому обзору литературных данных необходимо сказать, что:

∙Исследования у пациентов с гемигипоплазией проводились в основном у пациентов детского и подросткового возраста, нет данных об этой патологии во взрослом возрасте;

∙Практически не изучены мышечно-дистонические постуральные нарушения у пациентов с гемигипоплазией и методы их коррекции;

∙Постуральные мышечно-дистонические нарушения необходимо рассматривать неразрывно с функциональным состоянием вегетативной и сердечно-сосудистой системы. Однако, данные литературы об оценке вегетативно-сосудистого статуса при гемигипоплазии неоднозначны и требуют дальнейшего изучения.

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

2.1.Общая характеристика клинического материала.

В клинический материал вошли пациенты, которых наблюдали и лечили с 2008 по 2013 гг. в научно-поликлиническом отделении

33

(руководитель доктор мед. наук, профессор А.С. Самков) ФГБУ «ЦИТО им Н.Н. Приорова». За период с 2008 по 2013 гг. из числа пациентов обратившихся по поводу болевого синдрома в грудном и поясничном отделе спины было выявлено 117 пациентов с гемигипоплазией в возрасте от 16 до 43 лет. Критериями отбора пациентов были антропометрические и рентгенологические признаки гемигипоплазии тела при укорочении нижней конечности более 1 см. Укорочение до 1 см мы расценивали как физиологическую асимметрию. Критериями включения пациентов в исследование служили: отсутствие на момент обследования состояний после операции на позвоночнике и нижних конечностях, выраженных клинических проявлений заболеваний внутренних органов в стадии обострения, инфекционных заболеваний, психических заболеваний и других состояний, препятствующих ортопедическому и неврологическому осмотру.

Пациенты с левосторонней гемигипоплазией составили 61,5% (72), с правосторонней – 38,5% (45) ( рис.2- 1).

38,50%

ЛГ

ПГ

61,50%

Рис. 2-1. Распределение пациентов с гемигипоплазией в зависимости от

стороны патологии (ЛГ-левосторонняя гемигипоплазия – 61,5%, ПГ-

правосторонняя гемигипоплазия – 38,5%)

34

Таб. 2-1. Распределение пациентов с гемигипоплазией по полу в

зависимости от стороны патологии

Средний возраст пациентов с гемигипоплазией составил 21±0,7 год, из них было 52 мужчины и 65женщин.

Таб.2-2. Распределение больных по полу и возрастным группам

Рис. 2-2. Распределение пациентов с гемигипоплазией по полу и возрастным группам

35

Основное количество обследуемых (110) находились в возрасте от 16 до 30 лет.

При визуальном осмотре на этапе отбора пациентов для дальнейшего исследования фиксировали наличие асимметрии правой и левой половины тела (Рис.2-3).

При осмотре оценивали асимметрию лица, надплечий, углов лопаток, положение сосков, треугольников талии. Сантиметровой лентой измеряли длину верхних и нижних конечностей. Найденная разница длины нижних конечностей уточнялась рентгенологическим исследованием на сетке (рис.2- 4).

Рис.2-3. Пациентка К.,16 лет, № а/к 594/09, левосторонняя

гемигипоплазия, асимметрия надплечий треугольников талии, молочных

желез

Абсолютная разность длины нижних конечностей по результатам измерений составила от 1 до 3 см. Укорочение 1 см имели 45%(53), 1,5 см – 40%(47), 2-

2,5 см.- 12%(14), 3см – 3%(3) ( рис. 2-5).

36

до 3 см. Средние значения разницы длины и объёма конечностей представлены в таб.2-3.

У 94% (110) пациентов с гемигипоплазией рост согласно центильным таблицам [20] был в пределах возрастной нормы, только 6% (7) имели рост ниже нормы. Пациентов, рост которых соответствовал бы группам «очень низкий» в нашей выборке не было (таб. 2-4).

Таб.2-3. Средние значения уменьшения длины и объёма конечностей на

стороне гемигипоплазии

Самыми частыми элементами дизрафического статуса у пациентов с гемигипоплазией определяемыми при осмотре были: прирощенная мочка уха и сандалевидная борозда (таб.2-5.)

Количество стигм у одного пациента с гемигипоплазией не превышало норму и варьировало от 1 до 5 (рис.2-6)

38

Таким образом, в отличие от пациентов с гемигипоплазией при синдроме Сильвера-Рассела и гипофизарном нанизме пациенты с изолированной гемигипоплазией не имели выраженных признаков дизрафического статуса и снижения ростовых показателей. Это позволяет считать наличие гемигипоплазии малой аномалией развития и не позволяет причислить ее в полной мере к эпигенетическим нарушениям.

Таб.2-5. Элементы дизрафического статуса у пациентов с

гемигипоплазией

39