Добавил:

ivanov666 Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.

Вуз:

Российский национальный исследовательский медицинский университет им, Н. И. Пирогова

Предмет:

[НЕСОРТИРОВАННОЕ]

Файл:

диссертации / 96.pdf

Скачиваний:

Добавлен:

15.04.2023

Размер:

2.85 Mб

Скачать

☆

1 / 181 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 > Следующая >>>

Государственное общеобразовательное учреждение Высшего профессионального образования

«Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения Российской Федерации

На правах рукописи

Белоносов Денис Александрович

ВЗАИМОСВЯЗЬ МЕЖДУ УРОВНЕМ ВОСПАЛИТЕЛЬНОГО ОТВЕТА,

АГРЕГАЦИЕЙ ТРОМБОЦИТОВ И КЛИНИЧЕСКИМ СОСТОЯНИЕМ БОЛЬНЫХ ПРИ ЭНДОВАСКУЛЯРНОМ ЛЕЧЕНИИ ОСТРОГО ИНФАРКТА МИОКАРДА С ПОДЪЕМОМ СЕГМЕНТА ST НА ЭКГ

14.01.05 – Кардиология

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Лебедева А.Ю.

Москва 2014

ОГЛАВЛЕНИЕ
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ ...................................................................................................		4
Введение...............................................................................................................................		6
Актуальность проблемы...........................................................................................................................................		6
Цель исследования........................................................................................................................................................		9
Задачи исследования...................................................................................................................................................		9
Научная новизна ............................................................................................................................................................		9
Практическая значимость работы..................................................................................................................		10
Положения, выносимые на защиту.................................................................................................................		10
ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ...................................................................................		12
1.1	Тромбоцитарный гемостаз в патогенезе инфаркта миокарда.............................................	12
1.2	Роль воспаления в патогенезе ишемии и реперфузии миокарда.......................................	17
	1.2.1 Патофизиология воспалительного ответа при инфаркте миокарда................	17
	1.2.2 Роль воспалительного ответа в процессах заживления при реперфузии
	миокарда................................................................................................................................................................	27
	1.2.3 Маркеры воспаления.........................................................................................................................	29
	1.2.4 Воспаление как фактор риска кардиоваскулярных событий после
	чрескожных коронарных вмешательств .........................................................................................	36
ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ..............................................		42
2.1 Характеристика исследованных больных .....................................................		42
2.2 Методы исследования............................................................................................		47
	2.2.1 Оценка клинического состояния...............................................................................................	47
	2.2.2 Электрокардиография......................................................................................................................	47
	2.2.3 Коронароангиография......................................................................................................................	47
	2.2.4 Эхокардиография.................................................................................................................................	50
	2.2.5 Определение концентрации С-реактивного белка .......................................................	51
	2.2.6 Определение концентрации интерлейкина-1β в плазме крови...........................	51
	2.2.7 Определение концентрации интерлейкина 6 в плазме крови..............................	52
	2.2.8 Определение количество лейкоцитов в крови ................................................................	53
	2.2.9 Определение скорости оседания эритроцитов................................................................	53
	2.2.10 Определение агрегационной способности тромбоцитов......................................	54
	2.2.11 Определение концентрации фибриногена......................................................................	55
	2.2.13 Анализ конечных точек ................................................................................................................	57
	2.2.14 Статистическая обработка материала................................................................................	57
ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ ................................		59
3.1	Клиническая характеристика групп больных в зависимости от возникновения
осложнения инфаркта миокарда .....................................................................................................................		59
3.2	Локализация инфаркта миокарда в исследуемых группах ....................................................	60
	3.2.1 Группа неосложненного течения заболевания................................................................	60
	3.2.2 Группа осложненного течения заболевания.....................................................................	60
3.3	Медикаментозное лечение пациентов до поступления в стационар и во время
госпитализации ...........................................................................................................................................................		62
3.4	Поражение коронарного русла у обследованных пациентов................................................	65
3.5	Оценка риска эндоваскулярного вмешательства по шкале SYNTAX................................	67
3.6	Методы эндоваскулярного лечения в группах пациентов. ....................................................	68
3.7	Оценка реперфузии после проведенного вмешательства.......................................................	69
3.8	Тромболитическая терапия.........................................................................................................................	69
		2

3.9 Динамика воспалительных маркеров в группах пациентов..................................................		69
	3.9.1 Уровень интерлейкина-1β в первые и на 7 сутки заболевания ...........................	69
	3.9.2 Уровень интерлейкина-6 в первые и на 7 сутки заболевания ..............................	72
	3.9.3 Уровень С-реактивного белка у обследованных пациентов...................................	73
	3.9.4 СОЭ у пациентов в исследуемых группах.............................................................................	77
	3.9.5 Количество лейкоцитов у исследованных пациентов................................................	79
	3.9.6 Уровень фибриногена в исследованных группах...........................................................	82
3.10	Анализ показателей тромбоцитарного гемостаза.....................................................................	84
	3.10.1 Агрегация тромбоцитов в исследованных группах...................................................	84
	3.10.2 Агрегация тромбоцитов у пациентов с острой аневризмой левого
	желудочка и острой сердечной недостаточностью..................................................................	90
3.11	Взаимосвязь между тромбоцитарным гемостазом и уровнем системного
воспаления у обследованных пациентов....................................................................................................		92
3.12	Эхокардиографические показатели в группах пациентов ...................................................	94
3.13	Взаимосвязь уровня некоторых маркеров системного воспаления и
сократительной способности миокарда левого желудочка по данным
эхокардиографического исследования........................................................................................................		96
3.14	Оценка прогностического значения маркеров воспаления в зависимости от
клинического течения инфаркта миокарда.............................................................................................		97
	3.14.1 Прогностическое значение ИЛ-1β в клиническом течении инфаркта
	миокарда................................................................................................................................................................	98
	3.14.2 Оценка прогностического значения концентрации ИЛ-6 в клиническом
	течении инфаркта миокарда ...................................................................................................................	99
	3.14.3 Прогностическое значение концентрации С-реактивного белка и
	клиническое течение инфаркта миокарда..................................................................................	100
	3.14.4 Прогностическое значение количества лейкоцитов и клиническое течение
	инфаркта миокарда.....................................................................................................................................	102
3.15	Почечная функция у обследованных пациентов.....................................................................	103
3.16	Оценка прогностического значения некоторых показателей тромбоцитарного
гемостаза у исследуемых групп больных................................................................................................		106
3.17	Отдаленные результаты исследования.........................................................................................	109
3.18	Клинические примеры ..............................................................................................................................	116
	Клинический пример № 1.......................................................................................................................	116
	Клинический пример № 2.......................................................................................................................	121
	Клинический пример № 3.......................................................................................................................	125
ГЛАВА 4. ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ ..................................		131
ВЫВОДЫ..........................................................................................................................		141
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ .........................................................................		143
Список литературы .....................................................................................................		144

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АД – артериальное давление АДФ – аденозиндифосфат АКШ – аортокоронарное шунтирование АЧТВ – Активированное

частичное тромбопластиновое время ВОЗ – Всемирная Организация

Здравоохранения ЖЭС – желудочковая экстрасистолия

ИБС – ишемическая болезнь сердца ИВЛ – искусственная

вентиляция лёгких ИЛ – интерлейкин

ИЛ-6R – рецептор ИЛ-6

ИМ – инфаркт миокарда ИМТ – индекс массы тела КАГ – коронароангиография ЛЖ – левый желудочек

ЛКА – левая коронарная артерия ЛПНП - Липопротеиды низкой плотности

МКШ – маммарокоронарное шунтирование мРНК – матричная РНК

ОВ – огибающая ветвь левой коронарной артерии ОИМ – острый инфаркт миокарда

ОНМК – острое нарушение мозгового кровообращения ПКА – правая коронарная артерия ПМЖВ – передняя

межжелудочковая ветвь левой коронарной артерии СД – сахарный диабет

СОД - супероксиддисмутаза СОЭ – скорость оседания эритроцитов СРБ - С-реактивный белок

ТИА – транзиторная ишемическая атака ТЛАП – Транслюминальная ангиопластика ТЛТ – тромболитическая терапия

ТФР-β1- Трансформирующий	ISR – in-stent рестеноз
фактор роста-β1	MDRD – Modification of Diet in
ФАТ - Фактор активации	Renal Disease
тромбоцитов	МСР – моноцитарный
ФВЛЖ – фракция выброса	хемоаттрактантный белок
левого желудочка	NF-kB – ядерный фактор каппа-
ФВ – фракция выброса	В
ФНО-α – фактор некроза	NYHA – New York Heart
опухоли альфа	Association,	классификация
ФП – фибрилляция предсердий	сердечной	недостаточности
ХОБЛ – хроническая	Нью-Йоркской
обструктивная болезнь легких	кардиологической ассоциации
ХСН – хроническая сердечная	ROS – активные формы
недостаточность	кислорода
ЧД – частота дыхания	TIMI – Thrombolysis In
ЧКВ – чрескожное коронарное	Myocardial Infarction
вмешательство	VCAM – Молекула адгезии
ЧСС – частота сердечных	сосудистого эндотелия
сокращений	VEGF – Эндотелиальный
ЭКГ – электрокардиограмма	фактор роста сосудов
ЭхоКГ – эхокардиография	VLA-5 – Очень поздний антиген-
bFGF – Основной фактор роста	5
фибробластов
GPIb-V-IX – гликопротеин Ib-V-

I-kB – ингибитор каппа-В

ICAM-1 - Молекула межклеточной адгезии-1

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы

Болезни системы кровообращения занимают лидирующую позицию

среди причин смертности населения как в Российской Федерации, так и во

всем мире. Сердечно-сосудистые заболевания остаются важнейшей

проблемой современности в медицинском и в социально-экономическом отношении. Несмотря на постоянное совершенствование имеющихся и появление новых лечебных и диагностических методик, создание более современных алгоритмов и подходов к лечению, первичной и вторичной профилактике, заболеваемость инфарктом миокарда (ИМ) и смертность от

него продолжают расти[15]. По данным Всемирной организации

здравоохранения, в 2008 году от сердечно-сосудистых заболеваний в мире

умерло 17,3 миллиона человек, а к 2030 году ожидаемая смертность

составляет 23,6 миллионов [14].

В России они составляют56,8% от общей летальности и31,7% от

смертности среди трудоспособного населения. В 2012 году 67414 человек

(6,1% смертности от болезней системы кровообращения) умерло от ИМ [7].

Поиск оптимизации лечения ИМ продолжается не одно десятилетие. 1980-е годы ознаменовались началом«тромболитической эры». В этот

период были проведены исторически важные исследования данной методики

(GUSTO-1, GISSI-1, HEPA, TIMI-1), было установлено существенное снижение летальности при успешной реперфузии инфаркт-ответственной артерии, достигаемой в 57-81% случаев. [105, 10].

Чрескожное коронарное вмешательство как методика восстановления кровотока в инфаркт-ответственной артерии была введена в практику в1977

году швейцарским рентгенологомAndreas Gruentzig, когда впервые была применена транслюминальная ангиопластика левой коронарной артерии при

лечении ОИМ [72]. C середины 1990-х годов данная методика стала получать


все большее распространение. В			странах		Европы отмечалось			почти
двукратное	увеличение	числа проведенных			эндоваскулярных			процедур
(более 200000 в год, что		значительно превышало				количество	операций
коронарного	шунтирования). [170].		В	настоящее		время	чрескожное
коронарное	вмешательство (ЧКВ)		является	предпочтительной			тактикой

лечения ОИМ, количество процедур увеличивается с каждым годом,

расширяются показания для данного метода лечения[1]. В сравнении с


тромболитической		терапией		при	первичном		ЧКВ		выше	вероятнос
эффективного	восстановления			кровотока в		инфаркт-ответственной				артерии
(около 95%), ниже частота реокклюзий и геморрагических осложнений [27].
Однако	несмотря		на	раннюю		реканализацию			окклюзированной
коронарной артерии при успешном ЧКВ, примерно у одной трети пациентов
не удается достичь полного эффекта процедуры вследствие реперфузионного
повреждения	миокарда,		одну	из	главных		ролей	в	котором		игра

воспалительный ответ. Если при продолжающейся ишемии воспаление начинается с пограничной зоны и затем распространяется вглубь ткани, то при резком возобновлении кровотока происходит быстрое распространение

воспалительных клеток и выделение биологически активных веществ в

пораженной зоне [158, 5]. Образование лейкоцитарно-тромбоцитарных

агрегатов, адгезия нейтрофилов к эндотелию, вазоконстрикция приводят к

нарушению	микроциркуляции,	продолжающейся ишемии и тканевому
некрозу [48,	116]. Несмотря	на ,точто механизмы реперфузионного

повреждения не до конца изучены, было показано, что в области реперфузии

происходит интенсивная лимфоцитарная инфильтрация, выделение

свободных радикалов и провоспалительных цитокинов[159,6,16,8]. При

изучении	патофизиологии	данных	явлений	остаетя	неясной
предшествующего реперфузии		уровня воспаления. Также		окончательно не
					7

определены

медиаторы

постишемического

воспалительного .

ответа

Проведен ряд исследований, сравнивающих системное воспаление при

проведении реперфузии и без нее. В одном из исследований было выявлено

повышение фактора некроза опухоли альфа(ФНО-α) при проведенной

реперфузии в сравнении с группой пациентов без реперфузии, корреляция

его уровня с реперфузионным повреждением миокарда[36]. В другом

исследовании было выявлено значимое повышение интерлейкина-6 (ИЛ-6),

ИЛ-8 и лейкоцитарная активация после

проведенной

реканализации

сравнении с уровнем до нее, в то время как уровень ФНО-α не изменялся

[115].

Таким

образом, имеющиеся

на

данный

момент

сведения

воспалительном ответе при реканализации инфаркт-ответственной артерии и

реперфузионном повреждении миокарда имеют неполный и противоречивый

характер.

Проводились исследования для определения биохимических маркеров

с целью стратификации риска у данной группы пациентов. Среди таких

маркеров

рассматривались

С-реактивный

белок(СРБ), гомоцистеин,

липопротеин А, провоспалительные цитокины и другие[175, 4, 24, 43,18].

Полученные в различных исследованиях данные разнятся. Также существует

ряд

работ по исследованию тромбоцитарного

гемостаза

связи

воспалительным ответом при ЧКВ[17]. Воспаление может влиять на

активацию тромбоцитов, а также на эффект от антитромбоцитарной терапии,

однако

на

сегодняшний

деньимеется

недостаточное

количество

информации о взаимосвязи этих двух направлений при

эндоваскулярном

лечении

ИМ [112]. Кроме

того, влияние

системного

воспаления

на

долгосрочный прогноз не до конца изучено,

прогностическая ценность

воспалительных маркеров нуждается в дальнейшем исследовании.

Цель исследования
Изучить	взаимосвязь	между	уровнем	системного			воспалени,
тромбоцитарным гемостазом и клиническим состоянием у больных ОИМ с
подъемом сегмента ST после экстренного ЧКВ.
Задачи исследования
1) Изучить	уровень	системного	воспаления		в	соотношении
клиническим течением ОИМ с подъемом				сегментаST	у	пациентов,
подвергшихся экстренному ЧКВ.

2) Изучить состояние тромбоцитарного гемостаза в соотношении с

клиническим течением ОИМ с подъемом сегментаST и у пациентов,

подвергшихся экстренному ЧКВ.

3) Изучить взаимосвязь между уровнем системного воспаления и

состоянием агрегационных свойств тромбоцитов в остром периоде ИМ с

подъемом сегмента ST.
4) Изучить	прогностическую	ценность	маркеров	системног
воспаления и агрегационных свойств		тромбоцитов	у больных	ОИМ

подъемом сегмента ST во время госпитализации и в отсроченном периоде.

Научная новизна

Проведен анализ анамнестических, клинических, лабораторных и

инструментальных данных с целью обнаружить связь воспалительного

ответа и тромбоцитарного гемостаза с возникновением осложнений ОИМ у представленной категории пациентов.

Впервые установлена взаимосвязь между концентрацией СРБ и агрегационных свойств тромбоцитов у пациентов с ИМ с подъемом сегмента

ST, подвергшихся экстренному ЧКВ.

Впервые продемонстрировано, что у пациентов с острой аневризмой левого желудочка и острой сердечной недостаточностью значимо выше

плазменная концентрация ИЛ-1 бета и СРБ и выше АДФ-индуцированная агрегация тромбоцитов.

Впервые показана прогностическая ценность определения плазменной концентрации ИЛ-6 в отношении госпитальной летальности представленной категории больных.

Впервые показана прогностическая значимость оценки уровня ИЛ-1

бета в первые сутки в отношении отдаленного прогноза(госпитализации по поводу декомпенсации хронической сердечной недостаточности).

Практическая значимость работы
Результаты	данного	исследования	позволяют	рекомендова

определение маркеров воспаления и агрегации тромбоцитов в составе комплексного обследования больных ОИМ с подъемом сегментаST,

подвергшихся экстренному ЧКВ.

Исследование позволяет выявить больных с повышенным риском

госпитальной летальности, снижения сократительной способности миокарда ЛЖ, а также таких осложнений ИМ, как острая аневризма левого желудочка и острая сердечная недостаточность. Также исследование позволяет выявить

пациентов с риском повторных госпитализаций по поводу декомпенсации

хронической	сердечной	недостаточности(ХСН) и	назначить	им
дополнительное наблюдение кардиолога.

Положения, выносимые на защиту

1.У пациентов с ОИМ с подъемом сегментаST на ЭКГ,

подвергшихся экстренному ЧКВ, имеется взаимосвязь между уровнем системного воспаления и агрегационными свойствами тромбоцитов.

Выявлена прямая корреляционная связь между плазменной концентрацией СРБ и АДФ-зависимой агрегацией тромбоцитовc 5 мкМ АДФ (в первые

сутки r=0,336, p=0,007, на 7 сутки r=0,511, p=0,021), уровнем						СРБ и
спонтанной агрегацией тромбоцитов на 7 сутки (r=0,579, p=0,009)
2.	У пациентов		с более высоким уровнем маркеров воспаления
чаще развивается неблагоприятное течение ИМ.
У	пациентов	из	группы осложненного течения ИМ количеств
лейкоцитов было значимо выше, чем				в группе	неосложненного течения
(р=0,037). Также в группе неосложненного течения ИМ уровень СРБ значимо
снижается	к 7 суткам	в	отличие от такового у больных с осложненным
течением	(р=0,019). У		пациентов	со	сниженной	сократительно
способностью миокарда ЛЖ (ФВ<45%) отмечался более высокий уровень
СРБ на 7	сутки (р=0,012),		ИЛ-1 бета в первые сутки(р=0,039), большее
количество лейкоцитов в первые и на седьмые сутки (р<0,05).

3.У пациентов с ОИМ, осложненным острой аневризмой левого


желудочка		и	острой	сердечной		недостаточностью, более				высокие
показатели АДФ-индуцированной агрегации							тромбоцитов 7на сутки
заболевания как при 5 мкМ АДФ (р=0,039), так и 0,5 мкМ АДФ (р=0,047).
4.	Маркеры		воспаления		имеют		значение		при	определени
ближайшего		и	отдаленного		прогноза		при	.ОИМИЛ-6		имеет
прогностическую ценность				в отношении		госпитальной			летальности, ИЛ-1

бета – в отношении повторных госпитализаций в связи с декомпенсацией ХСН.

1 / 181 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 > Следующая >>>

Соседние файлы в папке диссертации

#
15.04.20231.12 Mб690.pdf
#
15.04.20235.7 Mб691.pdf
#
15.04.20231.76 Mб692.pdf
#
15.04.20237.16 Mб693.pdf
#
15.04.20233.76 Mб694.pdf
#
15.04.20232.85 Mб696.pdf
#
15.04.20232.54 Mб697.pdf
#
15.04.20237.03 Mб698.pdf
#
15.04.20235.79 Mб799.pdf