диссертации / 50
.pdfФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ
«НАУЧНЫЙ ЦЕНТР ЗДОРОВЬЯ ДЕТЕЙ» РОССИЙСКАЯ АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК
На правах рукописи ТАРАСОВА ОЛЬГА ВЛАДИМИРОВНА
Вентиляционная функция лѐгких у детей,
больных муковисцидозом, на современном этапе
14.01.08 - Педиатрия
Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
Научный руководитель:
Доктор медицинских наук О.И. Симонова Научный консультант:
Доктор медицинских наук,
профессор О.Ф. Лукина
Москва – 2014
Оглавление
Введение……………………………………………………………………..…..5
Глава 1 Клинические и функциональные особенности муковисцидоза у детей на современном этапе (обзор литературы)
……………………………………………………..…………………….…..……11
1.1Современные представления об этиологии и патогенезе муковисцидоза
…………………………………………………………………………….…..11
1.2Клинико-функциональная характеристика бронхолѐгочного процесса при муковисцидозе и современные методы функциональной диагностики……………………………………..……………………..…….17
1.3Основные принципы терапии муковисцидоза………………..……………………………….……………..28
Глава 2 Общая характеристика методов и объемов исследования
2.1 Общая характеристика наблюдений………………………………………………………………….…..32
2.2 Функциональные методы и объѐм исследований лѐгких у детей с муковисцидозом………………………………………………………….…..….35
Глава 3 Клиническая характеристика и результаты параклинических |
|
исследований у наблюдавшихся детей с |
|
муковисцидозом…………………………………………………........................ |
40 |
Глава 4 Особенности функции внешнего дыхания у наблюдаемых детей с |
|
муковисцидозом (собственные |
|
результаты)............................................................................................................. |
54 |
4.1 Оценка показателей ФВД методом спирометрии у детей, больных |
|
муковисцидозом………………..………..............................................................57 |
2
4.2 |
Оценка газового состава крови у детей, больных муковисцидозом |
|
………...……………………..................................................................................65 |
||
4.3 |
Оценка функции внешнего дыхания методом импульсной осциллометрии |
|
у детей, больных муковисцидозом |
|
|
……………………………….................................................................................69 |
||
4.4 |
Оценка функции внешнего дыхания методом бронхофонографии у детей, |
|
больных муковисцидозом |
|
|
……………………………………………………................................................. |
76 |
Клинический пример № 1
………………………………………………………...…………….……………84
4.5 Оценка функции внешнего дыхания методом бодиплетизмографии у детей, больных муковисцидозом
…...………………………………………..……………………………………..90
Клинический пример № 2
………………………………………………………...…………….……..…….98
Глава 5 Обсуждение полученных результатов
(заключение)……………………………………………………..….………….102
Выводы………….………………………….…………………………..….…108
Практические рекомендации……………………….……………..……………………….…109
Список работ опубликованных по теме диссертации………..………………………………………….….……..……..110
Список используемой литературы……………………………………………………........................111
3
|
|
Таблица 1 |
Список сокращений, обозначения параметров и единицы измерения |
||
|
|
|
Обозначения |
Единицы |
Показатели |
|
|
|
МВ |
- |
Муковисцидоз |
CFTR |
|
Регулятор мембранной проводимости |
ФВД |
- |
Функция внешнего дыхания |
ФЖЕЛ |
% Д |
Форсированная жизненная емкость легких |
ОФВ1 |
% Д |
Объем форсированного выдоха за 1 сек |
ИГ |
% Д |
Индекс Генслера: ОФВ-1/ФЖЕЛ % |
ПСВ |
% Д |
Пиковая скорость выдоха |
МОС25 |
% Д |
Скорость потока в точке 25% ФЖЕЛ |
МОС50 |
% Д |
Скорость потока в точке 50% ФЖЕЛ |
МОС75 |
% Д |
Скорость потока в точке 75% ФЖЕЛ |
НБП |
- |
Нарушения бронхиальной проходимости |
НвО2 |
% |
Насыщение гемоглобина кислородом |
|
|
|
рО2 |
мм рт. ст. |
Парциальное напряжение кислорода в |
|
|
артериализированной крови |
рСО2 |
мм рт. ст. |
Парциальное напряжение углекислого газа в |
|
|
артериализированной крови |
КОС |
- |
Кислотно-основное состояние |
|
|
|
ИОС |
|
Импульсная осциллометрия |
|
|
|
Fr |
Гц |
Резонансная частота |
|
|
|
Zrs |
% Д |
Дыхательный импеданс |
|
|
|
Rrs5 |
% Д |
Резистанс на частоте 5 Гц |
|
|
|
Rrs20 |
% Д |
Резистанс на частоте 20 Гц |
|
|
|
Xrs5 |
% Д |
Реактанс на частоте 5 Гц |
|
|
|
БФГ |
- |
Бронхофонография |
АРД0 |
Гц |
Базовый акустический диапазон |
АРД1 |
Гц |
Общий акустический диапазон |
АРД2 |
Гц |
Высокочастотный акустический диапазон |
АРД3 |
Гц |
Низкочастотный акустический диапазон |
К1 |
- |
Коэффициент всего спектра частот |
К2 |
- |
Коэффициент высокого спектра частот |
К3 |
- |
Коэффициент низкочастотного спектра частот |
ЖЕЛ |
% Д |
Жизненная ѐмкость лѐгких |
ВГО |
% Д |
Внутригрудной объѐм |
ООЛ |
% Д |
Остаточный объѐм лѐгких |
ОЕЛ |
% Д |
Общая ѐмкость лѐгких |
|
|
|
БС |
% Д |
Бронхиальное сопротивление |
|
|
4 |
Введение
Актуальность проблемы
Муковисцидоз (МВ) – одно из наиболее частых моногеннонаследуемых заболеваний с полиорганной манифестацией, обусловленное мутацией гена трансмембранного регулятора проводимости (CFTR). Полиорганность поражения при МВ, низкая продолжительность жизни больных (в среднем 40
лет), ранняя инвалидизация диктуют необходимость постоянного проведения лечебных мероприятий и диспансерного наблюдения [40, 94, 143, 179]. В
нашей стране МВ является важной медико-социальной проблемой, что связано с большими моральными, физическими и материальными затратами семьи, органов практического здравоохранения и общества в целом на диагностику, лечение, реабилитацию и социальную адаптацию больных с МВ. В развитых странах в последние годы отмечается рост числа больных МВ подросткового, юношеского возраста и взрослых, что свидетельствует о постепенной его трансформации из фатального заболевания детского возраста в хроническую патологию взрослых [6, 36, 40, 41, 94, 111, 122, 143, 147].
Внастоящее время число больных МВ в США составляет более 30000,
вЕвропе более 35000 человек. В РФ на учете состоит на сегодняшний день
2600 больных, из них 2000 детей. Однако по расчетам в РФ число больных МВ должно составлять около 12000. Очевидно, что многие больные не диагностируются своевременно. Средняя продолжительность жизни этих больных в развитых странах за последние 30 лет увеличилась с 14 до 32 лет
(35 - 40 лет), в РФ с 16 до 24 (до 29 лет) [40, 122].
С момента идентификации гена МВ стали выявляться случаи болезней,
сходные с МВ, но не подходящие под классическое описание: двустороннее отсутствие семявыносящего протока (CBAVD), диссеминированные бронхоэктазы, хронический панкреатит, диффузный панбронхиолит [124].
5
Рабочая группа ВОЗ, Международной ассоциации муковисцидоза,
Европейской тематической сети по проблемам муковисцидоза разработала проект его классификации для МКБ-11 (2005 г.):
1.классический МВ с панкреатической недостаточностью (PI);
2.классический МВ с ненарушенной функцией поджелудочной железы
(PS);
3.атипичный МВ;
4.изолированная обструктивная азооспермия;
5.хронический панкреатит;
6.аллергический бронхолегочный аспергиллез (ABPA);
7.диссеминированные бронхоэктазы;
8.диффузный панбронхиолит;
9.склерозирующий холангит;
10.неонатальная гипертрипсиногенемия [8, 41, 42, 47, 102].
На качество и продолжительность жизни больных МВ наибольшее влияние оказывают нарушения со стороны органов дыхания, которые характеризуются выраженным иммунным ответом с интенсивной миграцией нейтрофилов, продуцирующих свободные радикалы и протеолитические ферменты (эластазу). В бронхолегочном секрете таких больных обнаруживается повышенное содержание провоспалительных цитокинов
(ФНОα, ИЛ1β, ИЛ6, ИЛ8) [85, 96].
Таким образом, иммунная система больных МВ функционирует в условиях избыточной антигенной нагрузки, что можно рассматривать как перманентный стресс, требующий постоянной мобилизации адаптационных систем организма [136].
Эффективность терапии и, следовательно, прогноз заболевания напрямую зависит от ранней диагностики и своевременной постановки больного МВ на учет [40, 41, 45, 102]. При МВ традиционно выделяют 3
6
формы: легочную, кишечную и смешанную (легочно-кишечную). Самой распространенной является легочная форма МВ, в связи с чем актуальным является изучение нарушения вентиляционной функции легких при этом заболевании [40, 102], так как еѐ состояние часто определяет прогноз заболевания.
Цель исследования: выявить закономерности изменений вентиляционной функции легких у детей, больных муковисцидозом, в
зависимости от возраста и степени тяжести.
Задачи исследования
1.Изучить клинико-функциональные особенности течения муковисцидоза у детей в возрасте от 3 месяцев до 18 лет
2. Дать характеристику |
функции внешнего дыхания при |
различной степени тяжести муковисцидоза у детей
3.У детей младшего возраста, больных муковисцидозом,
определить возможность использования методов бронхофонографии и импульсной осциллометрии для исследования бронхиальной проходимости
4.Оценить влияние комплексного лечения муковисцидоза на функцию внешнего дыхания у детей
Научная новизна
Впервые установлены изменения вентиляционной функции легких у детей младшего возраста, страдающих муковисцидозом.
Определены изменения бронхиальной проходимости у больных муковисцидозом младшего возраста (от 2 месяцев до 7 лет).
Исследована ФВД на основе изучения параметров импульсной осциллометрии и бронхофонографии в зависимости от тяжести и периода болезни у детей младшего возраста.
7
Доказана возможность диагностики бронхообструктивного синдрома методом бронхофонографии и импульсной осциллометрии.
Дана клинико-функциональная характеристика течения бронхолегочного процесса у детей с муковисцидозом в зависимости от формы и тяжести заболевания, в том числе и у детей младшего возраста.
Разработаны критерии прогноза заболевания на основании клинико-
функциональных исследований в катамнезе у детей с муковисцидозом.
Практическая значимость
Определены критерии диагностики бронхообструктивного синдрома по данным бронхофонографии и импульсной осциллометрии у детей с МВ.
Выявлены особенности изменений характерные для нарушений бронхиальной проходимости по данным бронхофонографии и импульсной осциллометрии, у детей раннего возраста в зависимости от периода и тяжести МВ.
Установлено, что исследованные методы функциональной диагностики могут служить критериями эффективности проводимой терапии у детей раннего возраста.
Доказана необходимость использования бронхофонографии и импульсной осциллометрии для диагностики у детей первых лет жизни с МВ.
Полученные данные позволили усовершенствовать диагностику вентиляционной функции легких и индивидуализировать лечение у детей с муковисцидозом, в том числе у детей младшего возраста.
Положения, выносимые на защиту
1.В 80% случаев определяет течение и прогноз муковисцидоза именно функциональное состояние бронхо-легочной системы. Поэтому всестороннее изучение нарушения вентиляционной функции легких при МВ является актуальным. Широкое внедрение компьютерных технологий
8
в медицинскую практику способствовало разработке новых неинвазивных методов с использованием спокойного дыхания, позволяющих диагностировать нарушения бронхиальной проходимости у детей различного возраста, в т.ч. младшего.
2.Для исследования вентиляционной функции лѐгких у детей раннего возраста (до 5 лет) необходимо использовать метод бронхофонографии и импульсной осциллометрии с целью диагностики обструктивных нарушений.
3.У детей старше 5 лет рекомендуется комплексное исследование функции внешнего дыхания, включающее обязательное изучение структуры общей ѐмкости лѐгких.
4.Благодаря современным технологиям терапии муковисцидоза с включением заместительной терапии микросферическими панкреатическими ферментами улучшились физический статус и качество жизни детей: уменьшилось количество детей с отставанием по массе тела с 74% в 1986 году до 53% в 2011 году, при этом дети с легким течением болезни имели нормальный физический статус. Это способствовало улучшению вентиляционной функции лѐгких.
Внедрение в практику
Результаты проведенных исследований используются в работе
отделения пульмонологии и аллергологии ФГБУ «Научный
центр здоровья детей» РАМН, отделении клинической иммунологии и аллергологии ГБУ ДГКБ № 9 им. Г.Н. Сперанского, в поликлиническом отделении Детской городской клинической больницы № 13 им. Н.Ф. Филатова.
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на IX
Национальном конгрессе по муковисцидозу «Муковисцидоз у детей и
9
взрослых – 2009»; IV Европейском конгрессе педиатров (4th Europaediatrics,
Москва, 2009). Апробация диссертации проведена на совместном заседании проблемных комиссий 10.03 «Болезни органов дыхания у детей» и 10.04 «Аллергические болезни у детей и подростков» ФГБУ «НЦЗД» РАМН.
Личное участие диссертанта
Автор непосредственно участвовала в организации и проведении работы: при формулировании цели и задач исследования, разработке методических подходов, наборе клинического материала, проведении функциональных методов исследований, статистической обработке, анализе и интерпретации полученных данных.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ, в том числе 4
статьи в журналах, рецензируемых ВАК РФ.
Объем и структура диссертации
Диссертация состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов,
практических рекомендаций, списка литературы. Работа иллюстрирована 22
таблицами и 28 рисунками, 2 клиническими примерами. Библиографический указатель содержит 211 источника, из них 109 отечественных и 102
иностранных авторов.
10