диссертации / 50

ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ

«НАУЧНЫЙ ЦЕНТР ЗДОРОВЬЯ ДЕТЕЙ» РОССИЙСКАЯ АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК

На правах рукописи ТАРАСОВА ОЛЬГА ВЛАДИМИРОВНА

Вентиляционная функция лѐгких у детей,

больных муковисцидозом, на современном этапе

14.01.08 - Педиатрия

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук О.И. Симонова Научный консультант:

Доктор медицинских наук,

профессор О.Ф. Лукина

Москва – 2014

Оглавление

Введение……………………………………………………………………..…..5

Глава 1 Клинические и функциональные особенности муковисцидоза у детей на современном этапе (обзор литературы)

……………………………………………………..…………………….…..……11

1.1Современные представления об этиологии и патогенезе муковисцидоза

…………………………………………………………………………….…..11

1.2Клинико-функциональная характеристика бронхолѐгочного процесса при муковисцидозе и современные методы функциональной диагностики……………………………………..……………………..…….17

1.3Основные принципы терапии муковисцидоза………………..……………………………….……………..28

Глава 2 Общая характеристика методов и объемов исследования

2.1 Общая характеристика наблюдений………………………………………………………………….…..32

2.2 Функциональные методы и объѐм исследований лѐгких у детей с муковисцидозом………………………………………………………….…..….35

2

Клинический пример № 1

………………………………………………………...…………….……………84

4.5 Оценка функции внешнего дыхания методом бодиплетизмографии у детей, больных муковисцидозом

…...………………………………………..……………………………………..90

Клинический пример № 2

………………………………………………………...…………….……..…….98

Глава 5 Обсуждение полученных результатов

(заключение)……………………………………………………..….………….102

Выводы………….………………………….…………………………..….…108

Практические рекомендации……………………….……………..……………………….…109

Список работ опубликованных по теме диссертации………..………………………………………….….……..……..110

Список используемой литературы……………………………………………………........................111

3

Введение

Актуальность проблемы

Муковисцидоз (МВ) – одно из наиболее частых моногеннонаследуемых заболеваний с полиорганной манифестацией, обусловленное мутацией гена трансмембранного регулятора проводимости (CFTR). Полиорганность поражения при МВ, низкая продолжительность жизни больных (в среднем 40

лет), ранняя инвалидизация диктуют необходимость постоянного проведения лечебных мероприятий и диспансерного наблюдения [40, 94, 143, 179]. В

нашей стране МВ является важной медико-социальной проблемой, что связано с большими моральными, физическими и материальными затратами семьи, органов практического здравоохранения и общества в целом на диагностику, лечение, реабилитацию и социальную адаптацию больных с МВ. В развитых странах в последние годы отмечается рост числа больных МВ подросткового, юношеского возраста и взрослых, что свидетельствует о постепенной его трансформации из фатального заболевания детского возраста в хроническую патологию взрослых [6, 36, 40, 41, 94, 111, 122, 143, 147].

Внастоящее время число больных МВ в США составляет более 30000,

вЕвропе более 35000 человек. В РФ на учете состоит на сегодняшний день

2600 больных, из них 2000 детей. Однако по расчетам в РФ число больных МВ должно составлять около 12000. Очевидно, что многие больные не диагностируются своевременно. Средняя продолжительность жизни этих больных в развитых странах за последние 30 лет увеличилась с 14 до 32 лет

(35 - 40 лет), в РФ с 16 до 24 (до 29 лет) [40, 122].

С момента идентификации гена МВ стали выявляться случаи болезней,

сходные с МВ, но не подходящие под классическое описание: двустороннее отсутствие семявыносящего протока (CBAVD), диссеминированные бронхоэктазы, хронический панкреатит, диффузный панбронхиолит [124].

5

Рабочая группа ВОЗ, Международной ассоциации муковисцидоза,

Европейской тематической сети по проблемам муковисцидоза разработала проект его классификации для МКБ-11 (2005 г.):

1.классический МВ с панкреатической недостаточностью (PI);

2.классический МВ с ненарушенной функцией поджелудочной железы

(PS);

3.атипичный МВ;

4.изолированная обструктивная азооспермия;

5.хронический панкреатит;

6.аллергический бронхолегочный аспергиллез (ABPA);

7.диссеминированные бронхоэктазы;

8.диффузный панбронхиолит;

9.склерозирующий холангит;

10.неонатальная гипертрипсиногенемия [8, 41, 42, 47, 102].

На качество и продолжительность жизни больных МВ наибольшее влияние оказывают нарушения со стороны органов дыхания, которые характеризуются выраженным иммунным ответом с интенсивной миграцией нейтрофилов, продуцирующих свободные радикалы и протеолитические ферменты (эластазу). В бронхолегочном секрете таких больных обнаруживается повышенное содержание провоспалительных цитокинов

(ФНОα, ИЛ1β, ИЛ6, ИЛ8) [85, 96].

Таким образом, иммунная система больных МВ функционирует в условиях избыточной антигенной нагрузки, что можно рассматривать как перманентный стресс, требующий постоянной мобилизации адаптационных систем организма [136].

Эффективность терапии и, следовательно, прогноз заболевания напрямую зависит от ранней диагностики и своевременной постановки больного МВ на учет [40, 41, 45, 102]. При МВ традиционно выделяют 3

6

формы: легочную, кишечную и смешанную (легочно-кишечную). Самой распространенной является легочная форма МВ, в связи с чем актуальным является изучение нарушения вентиляционной функции легких при этом заболевании [40, 102], так как еѐ состояние часто определяет прогноз заболевания.

Цель исследования: выявить закономерности изменений вентиляционной функции легких у детей, больных муковисцидозом, в

зависимости от возраста и степени тяжести.

Задачи исследования

1.Изучить клинико-функциональные особенности течения муковисцидоза у детей в возрасте от 3 месяцев до 18 лет

различной степени тяжести муковисцидоза у детей

3.У детей младшего возраста, больных муковисцидозом,

определить возможность использования методов бронхофонографии и импульсной осциллометрии для исследования бронхиальной проходимости

4.Оценить влияние комплексного лечения муковисцидоза на функцию внешнего дыхания у детей

Научная новизна

Впервые установлены изменения вентиляционной функции легких у детей младшего возраста, страдающих муковисцидозом.

Определены изменения бронхиальной проходимости у больных муковисцидозом младшего возраста (от 2 месяцев до 7 лет).

Исследована ФВД на основе изучения параметров импульсной осциллометрии и бронхофонографии в зависимости от тяжести и периода болезни у детей младшего возраста.

7

Доказана возможность диагностики бронхообструктивного синдрома методом бронхофонографии и импульсной осциллометрии.

Дана клинико-функциональная характеристика течения бронхолегочного процесса у детей с муковисцидозом в зависимости от формы и тяжести заболевания, в том числе и у детей младшего возраста.

Разработаны критерии прогноза заболевания на основании клинико-

функциональных исследований в катамнезе у детей с муковисцидозом.

Практическая значимость

Определены критерии диагностики бронхообструктивного синдрома по данным бронхофонографии и импульсной осциллометрии у детей с МВ.

Выявлены особенности изменений характерные для нарушений бронхиальной проходимости по данным бронхофонографии и импульсной осциллометрии, у детей раннего возраста в зависимости от периода и тяжести МВ.

Установлено, что исследованные методы функциональной диагностики могут служить критериями эффективности проводимой терапии у детей раннего возраста.

Доказана необходимость использования бронхофонографии и импульсной осциллометрии для диагностики у детей первых лет жизни с МВ.

Полученные данные позволили усовершенствовать диагностику вентиляционной функции легких и индивидуализировать лечение у детей с муковисцидозом, в том числе у детей младшего возраста.

Положения, выносимые на защиту

1.В 80% случаев определяет течение и прогноз муковисцидоза именно функциональное состояние бронхо-легочной системы. Поэтому всестороннее изучение нарушения вентиляционной функции легких при МВ является актуальным. Широкое внедрение компьютерных технологий

8

в медицинскую практику способствовало разработке новых неинвазивных методов с использованием спокойного дыхания, позволяющих диагностировать нарушения бронхиальной проходимости у детей различного возраста, в т.ч. младшего.

2.Для исследования вентиляционной функции лѐгких у детей раннего возраста (до 5 лет) необходимо использовать метод бронхофонографии и импульсной осциллометрии с целью диагностики обструктивных нарушений.

3.У детей старше 5 лет рекомендуется комплексное исследование функции внешнего дыхания, включающее обязательное изучение структуры общей ѐмкости лѐгких.

4.Благодаря современным технологиям терапии муковисцидоза с включением заместительной терапии микросферическими панкреатическими ферментами улучшились физический статус и качество жизни детей: уменьшилось количество детей с отставанием по массе тела с 74% в 1986 году до 53% в 2011 году, при этом дети с легким течением болезни имели нормальный физический статус. Это способствовало улучшению вентиляционной функции лѐгких.

Внедрение в практику

Результаты проведенных исследований используются в работе

отделения пульмонологии и аллергологии ФГБУ «Научный

центр здоровья детей» РАМН, отделении клинической иммунологии и аллергологии ГБУ ДГКБ № 9 им. Г.Н. Сперанского, в поликлиническом отделении Детской городской клинической больницы № 13 им. Н.Ф. Филатова.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на IX

Национальном конгрессе по муковисцидозу «Муковисцидоз у детей и

9

взрослых – 2009»; IV Европейском конгрессе педиатров (4th Europaediatrics,

Москва, 2009). Апробация диссертации проведена на совместном заседании проблемных комиссий 10.03 «Болезни органов дыхания у детей» и 10.04 «Аллергические болезни у детей и подростков» ФГБУ «НЦЗД» РАМН.

Личное участие диссертанта

Автор непосредственно участвовала в организации и проведении работы: при формулировании цели и задач исследования, разработке методических подходов, наборе клинического материала, проведении функциональных методов исследований, статистической обработке, анализе и интерпретации полученных данных.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ, в том числе 4

статьи в журналах, рецензируемых ВАК РФ.

Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов,

практических рекомендаций, списка литературы. Работа иллюстрирована 22

таблицами и 28 рисунками, 2 клиническими примерами. Библиографический указатель содержит 211 источника, из них 109 отечественных и 102

иностранных авторов.

10