диссертации / 48

* – p <0,05 – достоверное отличие между группами

Рис. 8. Динамика функциональной способности по индексу социальной адаптации Bartel у больных с острым инсультом и ТИА с и без инсульта в анамнезе

При оценке структуры функционального исхода больных с повторным инсультом по индексу Bartel при выписке была показана высокая частота неудовлетворительного (≤45 баллов) и удовлетворительного (50–75 баллов)

исходов: 26,1 и 30,4% соответственно, тогда как доля хорошего (80–95

баллов) и очень хорошего (100 баллов) исхода составила 43,5%. У пациентов без инсульта в анамнезе хороший исход наблюдался в 34,4% случаев; 100

баллов было у 25,8% пациентов, что в сумме составило 60,2% и было в 1,38

раза чаще, чем у больных с инсультом в анамнезе (р <0,05) (рис. 9).

1 – 0–45 – неудовлетворительный

2 – 50–75 – удовлетворительный

3 – 80–95 – хороший

4 – 100 – очень хороший

* – p <0,05 – достоверное отличие между группами

Рис. 9. Структура функционального исхода больных с острым инсультом и ТИА по индексу социальной адаптации Bartel при выписке с и без инсульта в анамнезе

61

Таким образом, у пациентов с инсультом в анамнезе вероятность неудовлетворительного функционального исхода значительно выше, что может быть объяснено наличием большого количества СС факторов риска,

декомпенсацией имеющихся соматических заболеваний, а также истощением систем антиоксидантной защиты.

При анализе неврологической динамики у больных с острым инсультом и ТИА с и без СД не было выявлено значимых различий (табл. 19).

Таблица 19. Тяжесть состояния по шкале NIHSS у больных с острым инсультом с и без СД

Примечание: результаты представлены в виде: первая строка (М±m) – среднее значение ± стандартная ошибка средней; вторая строка (Me) – медиана; третья строка (quartiles 25%/75%) – нижний и верхний квартили; четвертая строка – размах показателя.

* – p <0,05 – достоверное отличие показателя от нормы (критерий Манна–Уитни).

Выявлено более быстрое и значимое функциональное восстановление в группе больных без СД. Средний индекс Bartel на 1, 5, 10, 20-е сутки и при выписке у пациентов без СД составил 41,36±3,11; 52,81±3,8; 62,44±3,7; 62,97±3,95; 73,67±3,01 балла соответственно, в группе пациентов с СД – 37,73±5,64; 45,94±6,59; 53,64±6,96; 52,62±7,61; 57,07±6,84 балла соответственно, достоверные различия зарегистрированы на момент выписки из стационара (в 1,55 раза) (p <0,05) (рис. 10).

62

* – p <0,05 – достоверное отличие между группами

Рис. 10. Динамика функциональной способности по индексу социальной адаптации Bartel у больных с острым инсультом и ТИА с и без СД

Анализ структуры функциональной адаптации по индексу Bartel на момент выписки показал худший функциональный исход у пациентов с СД. Так,

неудовлетворительный функциональный исход выявлен у 46,4% пациентов с СД и

19,3% без, что в 2,4 раза чаще (p <0,05) (рис. 11).

1 – 0–45 – неудовлетворительный

2 – 50–75 – удовлетворительный

3 – 80–95 – хороший

4 – 100 – очень хороший

* – p <0,05 – достоверное отличие между группами

Рис. 11. Структура функционального исхода больных с инсультом различного характера по индексу социальной адаптации Bartel при выписке с и без СД

Таким образом, СД способствует худшему функциональному исходу пациентов с острым инсультом и ТИА, что может быть связано с хронически протекающим оксидантным стрессом и снижением резервных возможностей организма.

63

Входе исследования было выявлено, что динамика функционального состояния пациентов зависит от индекса коморбидности. Так, чем больше ССЗдиагнозов было установлено до настоящего инсульта, тем хуже и медленнее восстанавливались пациенты.

В1-е сутки госпитализации по индексу Bartel средний балл составил соответственно 55,0±5,5; 43,6±5,0; 31,2±4,77; 31,83±5,73 в группах пациентов

с1, 2, 3 и ≥4 ССЗ в анамнезе. Значимые различия выявлены между группами больных с 1 и 4, 1 и 3, 2 и 3 ССЗ (р <0,05). На 5-е сутки заболевания значимые отличия отмечены между группами пациентов с 1 и 3, 1 и ≥4 ССЗ

(р <0,05), а также между группами больных с 1 и 2 ССЗ (р <0,05). На 10-е

сутки продолжали сохраняться различия по индексу Bartel между группами больных с 1 и 3, 1 и 4 ССЗ (р <0,05). Так, средний балл в группе сравнения составил 72,5±6,72, с 3 ССЗ – 57,42±6,06 и с ≥4 ССЗ – 51,05±7,96 баллов соответственно. На 20-е сутки значимые различия были отмечены между группами с 1 и 3 ССЗ (р <0,05) (рис. 12).

Рис. 12. Динамика индекса социальной адаптации Bartel у больных с разным количеством установленных до инсульта ССЗ

При оценке функционального исхода по индексу Bartel выявлено, что у пациентов с 1 ССЗ в анамнезе наблюдался самый лучший исход, худший – при ≥3 ССЗ.

64

Так, на долю неудовлетворительного исхода (0–45 баллов по Bartel) у

пациентов с 1 ССЗ пришлось лишь 9,7%, что в 2,66 раза меньше, чем у пациентов с 2 ССЗ (р <0,05), в 3,55 раза меньше, чем при 3 ССЗ (р <0,05), и в

2,67 раза меньше, чем при ≥4 ССЗ (р <0,05). Доля удовлетворительного исхода (50–75 баллов по Bartel) была сопоставима во всех четырех группах и составила 12,9; 19,4; 18,8; 17,2% у больных с 1, 2, 3 и ≥4 ССЗ соответственно.

Доля хорошего функционального исхода (80–95 баллов по Bartel) также не отличалась и составила 35,5; 35,5; 40,6; 34,5% у больных с острым инсультом и ТИА с 1, 2, 3 и ≥4 ССЗ соответственно. При оценке очень хорошего функционального исхода (100 баллов по Bartel) были выявлены значимые различия во всех группах. Так, у больных с 1 ССЗ очень хороший функциональный исход составил 41,9%, что в 2,16 раза больше, чем у больных с 2 ССЗ (р <0,05), в 6,76 раза больше, чем при 3 ССЗ (р <0,05), и в

1,87 раза больше, чем при ≥4 ССЗ (р <0,05) (рис. 13).

Рис. 13. Структура функционального исхода больных с инсультом и ТИА по индексу социальной адаптации Bartel при выписке в зависимости сердечно-сосудистой коморбидности

65

Неврологический дефицит также коррелировал с количеством установленных ССЗ (r=0.252; p <0,01). Так, средний балл по шкале NIHSS

составил 8,1±1,26; 9,9±0,87; 11,54±0,96; 12,38±1,14 (Ме=6; 10; 12; 14) при 1,

2, 3 и ≥4 ССЗ соответственно. Наличие ССЗ и их сочетание негативно отражались на функциональном исходе по шкале Renkin (рис. 14).

≥4 ССЗ*

3 ССЗ*

2 ССЗ*

1 ССЗ*

Гипергликемия*

СД*

МА*

ПИКС*

Рис. 14. Функциональный исход по шкале Renkin при выписке больных с инсультом в зависимости от сердечно-сосудистой коморбидности

Таким образом, сосудистая коморбидность достоверно отрицательно влияет на восстановление неврологических функций и социальную

адаптацию при остром инсульте и ТИА.

3.4. Оценка катамнеза у больных с сосудистой коморбидностью, перенесших острый инсульт и ТИА

В катамнестический период, продолжительностью 6 мес – 6 лет после выписки удалось дозвониться до 45 пациентов, из которых за данный временной период умерли 15 (33,3%) человек. Больные в возрасте до 64 лет выживали значимо чаще, чем в других возрастных группах, – в 5,38 раз (p <0,05). Выживших в возрасте до 55 лет было в 6,01 раза больше, чем умерших

(p <0,05), в возрасте от 55 до 64 лет – в 5,01 раза больше (p <0,05), тогда как в

66

более старших возрастных группах различий выявлено не было, при этом в самой старшей возрастной группе умерло в 1,5 раз больше больных, чем выжило (табл. 20).

Таблица 20. Летальность через 6 мес – 6 лет после выписки в различных возрастных группах

Таким образом, исход коррелировал с возрастом больных как в госпитальном, так и в постгоспитальном периоде.

Среди обследованных пациентов ИИ был у 37 (82,2%) больных (из них выживших 64,9%; n=24), ВМК – у 3 (6,7%) больных (из них выживших

33,3%; n=1) и ТИА – у 5 (11,1%) больных из них все 100% выжили (табл. 21).

Таблица 21. Летальность в период через 6 месяцев – 6 лет после выписки больных с острым инсультом различного характера

Динамика летальности выглядела следующим образом. Большинство

пациентов умерли в течение 1-го года после выписки из стационара (9 из 15),

67

что в 2,25 и 4,51 раза больше, чем через 2–3 и 4–6 лет соответственно (р <0,05) (рис. 15).

Рис. 15. Динамика летальности у обследованных больных

Таким образом, в течение 6 лет с момента возникновения инсульта умерли 32,6% пациентов.

При анализе индекса Bartel при выписке и летальности в период через 6

мес – 6 лет после выписки было установлено, что пациенты с неудовлетворительным функциональным исходом умирали в 4,5 раза чаще, а

с хорошим и очень хорошим исходом – в 16,2 и 8,1 раза реже соответственно

(p <0,05) (табл. 22).

Таблица 22. Долговременный исход больных с острым инсультом и ТИА в зависимости от индекса Bartel на момент выписки из стационара

68

Таким образом, летальный исход в период через 6 мес – 6 лет после выписки зависит от тяжести функционального исхода (по индексу Bartel) на момент выписки больных с острым инсультом из стационара.

В отдаленном периоде у выживших пациентов индекс Чарлсона на момент поступления в стационар был 5,3±0,45, у умерших – 7,6±0,6, что в

1,43 раза больше (р=0,005).

Оценивая летальность в период через 3–6 лет после выписки больных с острым инсультом и ТИА в зависимости от количества ССЗ, выявили, что пациенты с 1 ССЗ выживали в 5,5 раза чаще, с ≥2 ССЗ – в 1,42 раза чаще (p <0,05), тогда как большее количество ССЗ приводило к увеличению смертности у данной категории больных (табл. 23).

Таблица 23. Долговременный исход больных острым инсультом и ТИА в зависимости от количества ССЗ

Таким образом, летальный исход в период через 6 мес – 6 лет после выписки у больных с острым инсультом пропорционален количеству ССЗ.

Однако при оценке вклада в исход в катамнестическом периоде таких заболеваний, как ИБС/стенокардия, МА, СД, ПИКС, не было получено значимых различий. Умершие пациенты в 2,5 раза чаще переносили повторный инсульт, чем выжившие (табл. 24).

69

Таблица 24. Влияние сердечно-сосудистой коморбидности на долговременный исход

*– p <0,05 – достоверное отличие между группами

Убольных с острым инсультом выявлены различия по

продолжительности пребывания пациентов в стационаре (p <0,001), по САД

(p=0,081) и ЧДД (р=0,006). У больных в катамнестическом периоде выявлены значимые различия по возрасту, продолжительности койко-дня госпитализации (р <0,05) (табл. 25).

Таблица 25. Влияние клинико-гемодимических показателей, оцененных при госпитализации, на исход в госпитальном и отдаленном периоде пациентов с острым инсультом

70