диссертации / 20

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования

«Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И.Пирогова

Министерства здравоохранения России»

На правах рукописи

Буй Минь Зиеп

СВЯЗЬ ВАРИАБЕЛЬНОСТИ СЕРДЕЧНОГО РИТМА И ПОКАЗАТЕЛЕЙ СИСТЕМЫ ГЕМОСТАЗА У БОЛЬНЫХ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА, ОСЛОЖНЕННОЙ ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ

14.01.05 – Кардиология

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Лебедева А.Ю.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

МОСКВА – 2014 г

ОГЛАВЛЕНИЕ

Список сокращений……………………………………………………………….6

ВВЕДЕНИЕ Актуальность……………………………………………………………………...8

Цель исследования………..………………………………………………….…10

Задачи исследования…………………………………………………………....11

Научная новизна ……………………………………………….…………….....11

Практическая значимость работы……………………………………..….……12

Положения, выносимые на защиту…………………………………………….12

Внедрение результатов работы в практику…………………………..………..14

Апробация работы………………………………………………………….…...14

Структура и объем диссертации…………………………………………….…14

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ………………………………………...…….15

1.1Вариабельность сердечного ритма при ишемической

болезни сердца……………………...………………………………………….….15

1.2Состояние системы гемостаза при ишемической болезни сердца….….25

1.3Вегетативная регуляция системы гемостаза…………………………….30

1.4Связь вариабельности сердечного ритма и показателей

гемостаза…………………………………………………………………………...36 1.4.1 Общие сведения о связи вариабельности сердечного ритма и показателей гемостаза…………………………………………………....36

1.4.2 Связь вариабельности сердечного ритма и показателей системы гемостаза у больных сердечно-сосудистыми заболеваниями…….…38

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ………………………………….……….41

2.1Характеристика обследованных больных…………………………………....41

2.2Методы исследования……………………………………………..…………..44

2

2.2.1Оценка клинического состояния……………………………………….44

2.2.2Оценка клинического состояния по шкале ШОКС…………………….45

2.2.3 Проба с 6-минутной ходьбой……………………………………………46

2.2.4Электрокардиография………………………………………………….47

2.2.5Суточное мониторирование ЭКГ с определением ВСР……………..47

2.2.6Эхокардиография в покое………………………………………………52

2.2.7Оценка показателей гемостаза……………………...…………………52

2.2.8Статистическая обработка данных……………………………..………54

ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ……55

3.1Клиническая характеристика групп больных в зависимости от функционального класса ХСН………………………………………………55

3.2Сравнительная оценка временных показателей ВСР у больных основной и контрольной группы………………………………………………………………...57

3.3Сравнительная оценка временных показателей ВСР у больных основной группы в зависимости от функционального класса ХСН………………….59

3.4 Сравнительная оценка спектральных показателей ВСР у больных основной и

контрольной группы………………………………………………………………...60

3.5Сравнительная оценка спектральных показатели ВСР у больных основной группы в зависимости от функционального класса ХСН…………………..62

3.6Сравнительная оценка конфигурации скаттерограмм у больных основной и контрольной группы………………………………………………………………...64

3.7Сравнительная оценка показателей гемостаза у больных основной и контрольной группы………………………………………………………………...65

3.8Сравнительная оценка показателей гемостаза у больных основной группы в зависимости от функционального класса ХСН……………………………66

3.9Корреляционная взаимосвязь временных показателей ВСР и показателей гемостаза………………………………………………………...…………………..68

3

3.10Корреляционная связь спектральных показателей ВСР и показателей гемостаза……………………………………………………………………….……69

3.11Влияние относительных показателей спектрального анализа ВСР на показатели гемостаза, клиническое течение у больных ИБС, осложненной ХСН…………………………………………………………………………….….…71

3.11.1Связь суточного LFn c параметрами гемостаза у больных основной группы……………………………………………………………………….….72

3.11.2Связь суточного LFn c клиническим течением ИБС, осложненной ХСН………………………………………………………………………….……73

3.11.3Связь дневного показателя LFnд c параметрами гемостаза у больных ИБС, осложненной ХСН…………………………..………………………..…..75

3.11.4Связь дневного показателя LFnд c клиническим течением ИБС,

осложненной ХСН…………………………….…………………..……………76

3.11.5Связь ночного показателя LFnн c параметрами гемостаза у больных ИБС, осложненной ХСН…………………………….………………………....77

3.11.6Связь ночного показателя LFnн c клиническим течением ИБС,

осложненной ХСН……………………………………………………….…..…78

3.11.7Связь суточного показателя LF/HF c параметрами гемостаза у больных ИБС, осложненной ХСН…………………………………………………….…80

3.11.8Связь суточного показателя LF/HF c клиническим течением ИБС,

осложненной ХСН……………………………………………………………...81

3.11.9Связь дневного показателя LF/HFд c параметрами гемостаза у больных ИБС, осложненной ХСН……………………………………………………….83

3.11.10Связь дневного показателя LF/HFд c клиническим течением ИБС,

осложненной ХСН……………………………………………………….….…84

3.11.11Связь ночного показателя LF/HFн c параметрами гемостаза у больных ИБС, осложненной ХСН………………………………………………………85

3.11.12Связь ночного показателя LF/HFн c клиническим течением ИБС,

осложненной ХСН……………………………………………………….…….87

4

3.11.13 Связь ЦИ LF/HF c параметрами гемостаза у больных ИБС,

осложненной ХСН……………………………………………………………..88 3.11.14 Связь ЦИ LF/HF c клиническим течением ИБС, осложненной ХСН…………………………………………………….,………..……………...89

3.12Особенности ВСР у больных с отклонениями в системе гемостаза…..…..91

3.13Оценка сердечно-сосудистых событий за период наблюдения у больных ИБС, осложненной ХСН…………………………………………………………...92

3.14Особенности временных показателей ВСР у больных прогрессирующего течения ИБС, осложненной ХСН…………………………………………………93

3.15Особенности спектральных показателей ВСР у больных прогрессирующего течения ИБС, осложненной ХСН…………………………………………………95

3.16Особенности показателей гемостаза у больных прогрессирующего течения ИБС, осложненной ХСН…………………………………………………………...96

4.0 Клинические примеры……………………………………………………..…..97

ГЛАВА 4. ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ………………………………….….107

ВЫВОДЫ………………………………………………………………………..…120

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ…………………………………………...122

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ……………………………………………………...….123

5

7

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) – одна из нерешенных глобальных проблем современного здравоохранения. Несмотря на на быстрое развитие медицины, она остается лидирущей причиной смертности и инвалидизации трудоспособного населения развитых стран. В 2009 г Всемирная организация Здравоохранения (ВОЗ) опубликовала отчет, в котором прозвучала необнадеживающая статистика – всего в мире умерло по причине сердечно-сосудистых заболеваний 17,3 млн человек, что составило 30% от всех случаев смерти в мире, из них 7 млн смертей обусловлено ИБС [33]. По прогнозам к 2020 г ежегодно от ССЗ будет умирать 11 млн человек.

Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) – неотъемлемая часть сердечно-сосудистого континуума, еще в 1991 г V. Dzau и E. Braunwald

рассматривали ее как одно из последних звеньев, ведущих непосредственно к летальному исходу больных ССЗ и ИБС в частности [27]. С развитием медицины достигнут определенный успех в изучении патогенеза и возможных способов лечения этого заболевания, однако до сих пор оно является ведущей причиной госпитализации в стационары пациентов старше

65 лет, а его распространенность составляет 1,5-2,0% в общей популяции,

достигает 6-10% в более возрастной категории (>65 лет), и с каждым годом число больных неуклонно растет. Особенно актуален вопрос борьбы с ХСН в России [5], где по данным эпидемиологических исследований в 2002 г

насчитывалось 8,1 млн больных с симптомной ХСН, из них тяжелая ХСН ФК

III-IV встречалась у 3,4 млн человек, а за год умирает до 29% (880 000 – 986 000 человек) [26].

Теория вовлечения нейрогуморальных механизмов в патогенез ИБС на современном этапе является ведущей [156]. Недаром в 1989 E.

8

Braunwald охарактеризовал ХСН как «… комплекс гемодинамических и нейрогуморальных реакций на дисфункцию сердца…» Вся лекарственная терапия на сегодняшний день по сути направлена на ингибицию чрезмерного синтеза компонентов ренин-ангиотензин-альдостероновой (РААС) и

симпатоадреналовой системы (САС), либо на блокаду рецепторов к ним [2, 94, 154, 195 ]. Достаточно изучено влияние этих систем на большинство органов-мишеней. Однако несмотря на ключевое значение нарушений гемостаза при данных заболеваниях, влияние РААС и САС на баланс свертывающей и противосвертывающей системы зачастую обходят стороной

[114]. В то же время тромбоэмболические осложнения при ХСН встречаются у 1,6-14,5% больных ХСН, при этом снижение фракции выброса (ФВ) на каждые 5% дает повышение риска тромбоэмболий на 18% [38, 43, 49, 99]. В

этой работе нами рассматривается влияние САС на систему гемостаза.

Гиперактивация симпатоадреналовой системы занимает одну из ведущих ролей в патогенезе сердечно-сосудистых заболеваний, в том числе хронической сердечной недостаточности [144]. Вначале это имеет компенсаторно-приспособительный характер, так как обеспечивается

достаточный сердечный выброс, поддерживается на должном уровне

артериальное давление и перфузия органов и тканей. Однако по мере прогрессирования заболевания этот механизм выпадает из оптимума регуляции, что приводит к ещё большему прогрессированию болезни, а

гипоксическое повреждение органов в свою очередь поддерживает повышенный нейрогормональный фон, тем самым замыкая «порочный круг».

Помимо всех прочих негативных последствий гиперактивации симпатической нервной системы (СНС), под её влиянием изменяются параметры свертывающей, противосвертывающей и фибринолитической системы крови. Изучение вклада СНС в формировании тромботических состояний особенно становится перспективным в свете того, что несмотря на многочисленные исследования в сфере хронической сердечной

9

недостаточности, до конца понять механизмы гиперкоагуляции крови при данном состоянии ещё не удалось [127]. Знание этих механизмов необходимо для выделения контингента больных, который в большей степени нуждается в антикоагулянтной терапии, в то время как использование антикоагулянтов у общей популяции больных хронической сердечной недостаточностью с сохраненным синусовым ритмом не даёт большого преимущества в сравнении с монотерапией антиагрегантами в связи с возникновением у них геморрагических осложнений [81].

На современном этапе одним из перспективных методов оценки функционирования вегетативной нервной системы (ВНС) является исследование вариабельности сердечного ритма (ВСР). Исследования в различных областях медицины позволяют сделать вывод об универсальности этого метода, он может быть использован для оценки адаптативных процессов практически при любых заболеваниях, так как циклическая деятельность сердца является своеобразным индикатором суммарного взаимодействия всех регуляторных систем организма. Кроме того, это технически доступное и что немаловажно – неинвазивное исследование состояния здоровья, у которого нет противопоказаний, что позволяет использовать его при необходимости практически у любых пациентов.

Учитывая эти предпосылки, становится привлекательной идея о том, что нарушения свертывания крови можно прогнозировать путем оценки вегетативной регуляции неинвазивным способом, используя метод анализа ВСР.

Цель исследования

Оценить связь изменений вариабельности сердечного ритма и состояния системы гемостаза у больных ишемической болезнью сердца, осложненной хронической сердечной недостаточностью

10