диссертации / 15

ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

РОССИЙСКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМЕНИ Н.И. ПИРОГОВА

МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИИ

На правах рукописи

Лайпанов Борис Камалович

ДИФФЕРЕНЦИРОВАННЫЙ ПОДХОД МАЛОИНВАЗИВНОЙ

ХИРУРГИИ ПРИ ОСЛОЖНЕННЫХ ФОРМАХ ОСТРОГО

АППЕНДИЦИТА

14.01.17 – хирургия

Диссертация на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Сажин А.В.

Москва – 2014

1

1.4. Тактика лечения аппендикулярного инфильтрата и периаппендикулярного

1.5. Результаты лечения и осложнения при ЛАЭ у пациентов с осложненными

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКОГО МАТЕРИАЛА И МЕТОДЫ

ТЕХНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ МАЛОИНВАЗИВНОЙ ХИРУРГИИ ПРИ

3.1 Лапароскопическая аппендэктомия при осложнённых формах острого ап-

3.2. Особенности лечения периаппендикулярных абсцессов выявленных в до-

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ТЕЧЕНИЯ ИНТРАОПЕРА-

ЦИОННОГО И ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ПЕРИОДА ПРИ

2

4.1. Характеристика хирургических вмешательств у больных основной и кон-

4.2. Сравнительная оценка течения интраоперационного периода при малоинва-

4.4. Сравнительная оценка течения послеоперационного периода при малоинва-

4.5. Анализ причин конверсии и отказов от лапароскопической аппендэктомии

КЛАССИФИКАЦИЯ ОСЛОЖНЕННЫХ ФОРМ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА И

5.1. Классификация осложненных форм острого аппендицита, с позиции при-

5.2. Алгоритм малоинвазивных вмешательств при осложненных формах остро-

ПРИЛОЖЕНИЕ 1

3

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ОА – острый аппендицит;

ЛАЭ – лапароскопическая аппендэктомия;

АЭ – аппендэктомия;

АА – аппендикулярный абсцесс;

АИ – аппендикулярный инфильтрат;

АП - аппендикулярный перитонит;

ЖКТ – желудочно-кишечный тракт;

ЧО – червеобразный отросток;

ТАЭ – традиционная аппендэктомия;

УЗИ – ультразвуковое исследование;

НИИТК – назоинтестинальная интубация тонкой кишки.

4

ВВЕДЕНИЕ.

Актуальность проблемы. Несмотря на то, что в последнее столетие проведено множество научных исследований, посвященных острому аппендициту, данная патология была и остается самой распространенной в структуре хирургических заболеваний. Высокая заболеваемость острым аппендицитом, достигающая 2-4 случаев на 1000 человек, определяет социальную значимость данной проблемы (А.А. Гринберг и соавт. 1998; К.Г.

Жестков и соавт. 2004; М.И. Прудков и соавт. 2001, 95. Г. И. Орехов и соавт.

2006).

Основную массу больных острым аппендицитом составляют трудоспособные лица молодого возраста. Наиболее часто острый аппендицит встречается в возрасте 20 - 40 лет (М.И Кузин и соавт. 1990).

В течение жизни около 7-12% населения высокоразвитых стран заболевает острым аппендицитом (А.В. Азнаурян и соавт. 2006, В.М Седов. и

соавт. 2002, А.А. Шалимов и соавт. 1981). Частота заболеваемости в настоящее время составляет 20-50% от всех ургентных больных госпитализированных в хирургический стационар и имеет безальтернативный вариант лечения -

операция (И.Л. Ротков и соавт. 1980; В.М. Седов и соавт., 2002), а количество аппендэктомий по отношению к другим неотложным операциям на органах брюшной полости достигает 70-80%, и это определяет социальную значимость данной патологии (А.А. Гринберг и соавт. 1998; К.Г Жестков и соавт. 2004;

М.И. Прудков и соавт. 2001).

По данным главного хирурга Департамента здравоохранения Москвы в городе за период с 2008 - 2012 гг. пролечено 73875 пациентов с острым аппендицитом. Оперативная активность составила 98,6 %, летальность от 0,09%

до 0,4% (А.С. Ермолов 2012).

Для острого аппендицита характерно отсутствие высокоспецифичных симптомов, многообразие клинических проявлений и, как следствие, большое количество диагностических ошибок и послеоперационных осложнений,

5

обусловленных поздней или неправильной госпитализацией больных (В.М.

Седов и соавт. 2002).

Количество послеоперационных интраабдоминальных осложнений

колеблется от 4,2 до 16,2%, особенно при деструктивных формах ОА (К.Р.

Борисов и соавт. 1999, А.Ф. Дронов и соавт. 2000, В.И. Котлобовский и соавт.

2006.).

Летальность у больных острым аппендицитом составляет по данным разных авторов от 0,14% до 0,5% , а у пожилых и старых людей 4,6%.

Заслуживает внимания тот факт, что среди больных, поступивших в первые 6

часов от момента заболевания, летальность составляет до 0,02%, от 6 до 24

часов – 0,09%, после 24 часов - 1%. Эти показатели кажутся не столь уж и грозными, но учитывая количество ежегодно выполняемых операций по поводу острого аппендицита (1-1,5 млн.), абсолютные цифры летальных исходов довольно велики (4000 в год) (А.Ф. Дронов и соавт. 2000, В.М. Седов и соавт.

2002). В этой связи, лечения осложненных форм острого аппендицита остается

актуальной, и по сей день.

По мнению большинства авторов наиболее эффективным методом

дифференциальной диагностики острого аппендицита является видеолапароскопия, позволяющая сочетать в себе как диагностические, так и

лечебные манипуляций (А.Ф. Дронов и соавт. 2000, В.М. Седов и соавт. 2002,

В.И. Котлобовский и соавт. 2006, Ю.М. Панцырев и соавт. 2006, С. Alvarez et al 2000, R.C. Frazee et al 1996)

Многие исследователи ставят под сомнение возможность

лапароскопического лечения осложненных форм острого аппендицита (Y.

Nowzaradan et al 1993, A. Pier, F. Gotz et al 1991). Несмотря на

совершенствование хирургического оборудования и внедрения в практику новых технологий, технические трудности и конверсии при лапароскопических аппендэктомиях выполняются достаточно часто. Нередко, это происходит в связи с выявлением осложненных форм острого аппендицита, к которым

6

относятся: аппендикулярный перитонит, инфильтрат, абсцесс, перфорация и инфильтрация основания червеобразного отростка.

Противоречивые литературные данные, незначительный клинический материал, отсутствие единого мнения на означенную проблему определяют необходимость нашего исследования.

Цель исследования: Улучшить результаты лечения больных с осложненными формами острого аппендицита путем применения дифференцированного подхода малоинвазивных вмешательств.

Задачи исследования:

Дать сравнительную оценку течения интраоперационного и

послеоперационного периода у больных с традиционным и малоинвазивным подходами к лечению;

аппендицита, с позиции применения малоинвазивной тактики лечения осложненных форм ОА;

Разработать алгоритм применения малоинвазивных вмешательств, при осложненных формах ОА.

Научная новизна. Разработан и применен новый алгоритм тактики комплексного лечения осложненных форм ОА с использованием малоинвазивных методик. В работе проведен сравнительный анализ результатов традиционных и малоинвазивных вмешательств, который показал преимущества современных методик над традиционными.

7

Практическая ценность. Практическая ценность работы заключается в применении различных методик малоинвазивной хирургии при лечении осложнённых форм ОА. А именно, в выполнении лапароскопических аппендэктомий при аппендикулярном перитоните, инфильтрате, абсцессе,

перфорации и инфильтрации основания червеобразного отростка, а также пункций и дренирований под УЗ-контролем при периаппендикулярном абсцессе.

Введение в практику: алгоритм оперативного лечения пациентов с осложненными формами ОА внедрен в практику 6-го хирургического отделения городской клинической больницы №4 Департамента здравоохранения города Москвы, хирургического отделения филиала ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И.Пирогова Минздрава России "НКЦ геронтологии".

Структура и объем диссертации: диссертация изложена на138 страницах компьютерного текста и состоит из введения, обзора литературы, 5 глав собственно исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Работа иллюстрирована 29 рисунками и 18 таблицами. Указатель литературы включает 268 источника, из них 169 русскоязычных авторов, 99 – иностранных.

По теме диссертации опубликовано 13 печатных научных работ, из них

4 в изданиях рецензируемых ВАК.

Положения, выносимые на защиту:

1.Ведущим методом лечения у больных с осложненными формами острого аппендицита должны быть малоинвазивные методики хирургического лечения в случае отсутствия общих противопоказаний для наложения пневмоперитонеума.

8

2.Чрескожные вмешательства под ультразвуковым контролем должны стать методом выбора при выявлении периапендикулярных абсцессов.

3.При невозможности безопасного применения лигатурного метода для об-

работки культи червеобразного отростка необходимо наложение интра-

корпорального кисетного шва.

4.Рыхлый и средней плотности инфильтраты, разделяемые при помощи од-

ного или двух эндоскопических манипуляторов соответственно, должны подвергаться лапароскопическим аппендэктомиям.

Апробация работы:

Основные результаты работы доложены и обсуждены на 20-м Междуна-

родном Конгрессе EAES (20-23 июня 2012, Брюссель, Бельгия), XV съезде Об-

щества Эндоскопических хирургов России, Москва (2012), XVΙ съезде Обще-

ства Эндоскопических хирургов России, Москва (2013), V Конгресс Москов-

ских хирургов «Неотложная и специализированная хирургическая помощь»

(2013), XVΙΙ съезде Общества Эндоскопических хирургов России, Москва

(2014).

9

ГЛАВА I

ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.

1.1 Особенности диагностики осложненных форм острого

аппендицита.

Для острого аппендицита характерно отсутствие специфичных симптомов, многообразие клинических проявлений и, как следствие, большое количество диагностических ошибок и послеоперационных осложнений,

обусловленных поздней или неправильной госпитализацией больных (В.В.

Чурсин и соавт. 2011).

В случаях постановки диагноза острого аппендицита в основном опираются на клинические признаки, но в диагностике осложненных форм большое значение имеют инструментальные методы диагностики.

Рентгенодиагностика острого аппендицита малоинформативна и не нашла широкого применения (Г.П. Крестин и соавт. 2000, М.Д. Левин и соавт. 1989). Однако рентгенологические исследования позволяют выявить вторичные изменения, обусловленные воспалительным процессом в брюшной полости

(Э.А. Берсенева и соавт. 1996, В.М. Маслов и соавт. 1995, Н.С. Утешев и соавт. 1975, Н.Ю. Пауткина и соавт. 1996, Ю.А. Нестеренко и соавт. 1994).

Рентгенологические исследования, такие как обзорная рентгенограмма,

ирригоскопия, в основном используются для исключения других заболевания желудочно-кишечного тракта (дивертикулез, дивертикулиты, новобразования в толстой кишке). Неровность контуров, дефект наполнения слепой кишки говорят о злокачественном заболевании. Если на фоне проводимого лечения в течении 4 - 5 недель не отмечено уменьшения размеров инфильтрата,

необходимо произвести ирригоскопию (О.М. Новикова и соавт. 20007, Н.С.

Утешев и соавт. 1975, G. Ferzli et al 1990).

Считается обоснованным выполнение колоноскопии всем пациентам после купирования воспалительных явлений для исключения злокачественных опухолей слепой кишки (В.М. Маслов и соавт. 1995, К.К. Мерденов и соавт.

1991).

10