диссертации / 15

Проведение ирригоскопии в экстренном порядке с целью диагностики острого аппендицита и аппендикулярного инфильтрата нецелесообразно, т.к.

подготовка больного к этому исследованию может привести к неоправданной задержке оперативного вмешательства, и оно небезопасно при угрозе перфорации (Т.П. Крестин и соавт. 2000).

Спиральная компьютерная томография с контрастированием, и

настоящее время считается наиболее достоверным неинвазивным методом диагностики острого деструктивного аппендицита. Метод обладает 90-100 % -

чувствительностью, 91-99 % специфичностью, 94-98 % точностью,

прогностическая ценность положительного результата- 92-98%, отрицательного результата- 95-100% (А.М. Шулутко и соавт. 2003, J.G. Shuller et al 1998, P.M. Rao et al 1998). При аппендикулярном инфильтрате выполнение КТ дает возможность достоверно поставить диагноз и вовремя установить абсцедирование инфильтрата, а также провести дифференциальную диагностику с другими заболеваниями пищеварительного тракта.

В последние годы широко стали использовать ультразвуковое исследование (УЗИ) у больных с подозрением на острую хирургическую патологию, в том числе и при диагностике аппендицита. Ультразвуковой метод имеет ряд бесспорных преимуществ, таких как отсутствие противопоказаний,

неинвазивности метода, возможности проводить неоднократное динамическое исследование (А.А. Гринберг и соавт. 1998, Г.Е. Дроздов и соавт. 1996, А.С.

Ермолов и соавт. 2003, С.В. Михайлусов и соавт. 1994, И.М. Грабченко и соавт. 1969, И.О. Охотников 2005, J.B. Puylaret et al 1986). Ведущим Эхо-признаком острого аппендицита является визуализация тубулярной структуры диаметром более 6-7мм с утолщенной, слоистой стенкой более 2 мм, несжимаемой при дозированной компрессии, без перистальтики (Г.Е. Дроздов и соавт. 1996, J.B. Puylaret et al 1986). Учитывая данные отечественных и зарубежных источников,

чувствительность ультразвукового исследования при остром аппендиците составляет 49-99,3% , специфичность 54-98,2%, точность 67-98%(А.А.

Гринберг и соавт. 1998, А.А. Гринберг и соавт. 2000, Г.Е. Дроздов и соавт.

11

1996, А.Г. Натрошвили и соавт. 2004, А.М. Шулутко 2003, D.H. Adams et al 1988, R.B. Jeffrey et al 1988). Однако показатели чувствительности метода при перфоративных формах аппендицита снижается до 28,5% (J.J. Brown et al 1991),

а специфичности до 60% (R.B. Jeffrey et al 1988)

Особое значение и высокую информативность ультразвуковое исследование приобретает при диагностике таких осложнений острого аппендицита, как аппендикулярный инфильтрат и периаппендикулярный абсцесс (С.Л. Алиев и соавт 1997, Г.Е. Дроздов и соавт. 1996, В.М. Маслов и соавт. 1995, С.В. Михайлусов и соавт. 1994, О.И. Охотников и соавт. 2005, J.B.

Puylaret et al 1986). Аппендикулярный инфильтрат характеризуется утолщением стенок слепой кишки и восходящего отдела ободочной кишки с отсутствием перистальтики (С.В. Михайлусов и соавт. 1994, А.Г. Натрошвили и соавт. 2004,

Е.Ю. Трофимов и соавт. 2003, А.С. Ермолов и соавт. 2003). При аппендикулярном инфильтрате и периаппендикулярном абсцессе УЗИ дает возможность определить локализацию, размеры, структуру, выполнять динамическое наблюдение за изменениями которые происходят на фоне проводимого лечения (С.В. Михайлусов и соавт. 1994, Е.Ю. Трофимов и соавт. 2003, А.С. Ермолов и соавт. 2003, Ю.А. Нестеренко и соавт. 1994, D.H. Adams et al 1988].

При достаточном опыте УЗИ позволяет в ранние сроки установить природу инфильтрата, степень его зрелости, что является важным для выбора дальнейшей тактики лечебно-диагностических мероприятий. Хальзов B.Л. и

соавт., (2004 г.) полагают, что: «плотность аппендикулярного инфильтрата, его рыхлость, а также возможность удаления аппендикса из инфильтрата во время операции не всегда зависит от давности заболевания».

1.2 Видеолапароскопия при осложненных формах острого

аппендицита.

В настоящее время видеолапароскопия является наиболее информативным методом диагностики острого аппендицита и проведения дифференциального диагноза с другими заболеваниями органов брюшной

12

полости (В.А. Аванесова и соавт. 2009, А.П. Березицкий и соавт. 2008, Д.В.

Захаров и соавт. 2011, М.И. Прудков и соавт. 2001, А.В. Сажин и соавт. 2010,

В.М. Седов и соавт. 1995, Ю.М. Стойко и соавт. 2009, А.П. Уханов и соавт. 2007). Со временем данная методика завоевала прочные позиции, и наряду с традиционными методами лечения острого аппендицита, получило широкое распространение, так как видеолапароскопия позволяет выполнить не только диагностику, но и лечебные манипуляции, не прибегая к открытому способу.

Ценность метода так же заключается в возможности обнаружения патологических изменений органов брюшной полости и малого таза, которые не требуют оперативного лечения (хронический сальпингит, терминальный илеит, мезаденит и т.д.) (А.В. Сажин и соавт. 2010, Ю.М. Стойко и соавт. 2009,

А.П. Уханов и соавт. 2007, M.E. Kllingensmit et al 1996, Л. Miller et al 1996, H.

Paajenen et al 2005). Данная методика характеризуется высокой информативностью и малой инвазивностью (Ю.М. Стойко и соавт. 2009, А.Г.

Кригер и соавт. 2000, В.П. Сажин и соавт. 2010). Повсеместное применение

видеолапароскопии позволило уменьшить число диагностических ошибок, а

количество «напрасных» аппендэктомий сократилось с 28-31% до 8,0-8,5% (

А.С. Ермолов и соавт. 2006). Точность метода достигает 9599%,

чувствительность - 99,5%, специфичность - 95,7% (А.А. Гринберг и соавт.

1998, Л.А. Левин и соавт. 2005). Данная методика позволила уменьшить

летальность, количество послеоперационных осложнений, сократить сроки госпитализации, уменьшить операционную травму (А.С. Ермолов и соавт. 2005,

Л.А. Левин и соавт. 2005, А.П. Уханов и соавт. 2007, M.E. Kllingensmit et al

1996).

Однако согласно данным по г. Москве анатомические особенности,

спаечный процесс в правой подвздошной области способны стать причиной диагностических ошибок при лапароскопии в 3% случаев, а в 6,6%

исследование имеет малоинформативный характер. Видеолапароскопию можно рассматривать как самостоятельное оперативное вмешательство, не смотря на малую инвазивность, но данная методика может способствовать

13

возникновению ряда осложнений (повреждение полого органа, кровотечение,

бронхоспазм и т. д,) (А.С. Ермолов и соавт. 2007).

Таким образом, выполнение диагностической видеолапароскопии показано, при невозможности исключить острый аппендицит, после применения всех доступных неинвазивных методов исследования (Д.И. Березов

исоавт. 1978, А.В. Сажин и соавт. 2010). Противопоказанием к видеолапароскопической аппендэктомии является плотный инфильтрат и периаппендикулярный абсцесс (Л.А. Левин и соавт. 2005, В.П. Уханов и соавт. 2011, Д.В. Захаров и соавт 2012).

Втечение последних 20 лет видеолапароскопия приобретает все более широкое применение при лечении таких тяжелых ургентных заболеваний органов брюшной полости как острый холецистит, перфоративная язва желудка

идвенадцатиперстной кишки, кишечная непроходимость, острый панкреатит,

послеоперационный перитонит и дp. (А.Ф. Дронов и соавт. 2000, М.И. Кузин и соавт. 1986, Э.В. Луцевич и соавт. 2004, Э.В. Луцевич и соавт. 2006, В.С.

Савельев и соавт. 1996, Б.К. Шуркалин и соавт 1998). Согласно данным многочисленных отечественных и зарубежных исследований все чаще появляются сообщения о применении эндовидеохирургических методов при лечении осложненных форм острого аппендицита (С.А. Варзин и соавт. 2002,

А.С. Ермолов и соавт. 2007, С.Н. Качалов и соавт. 2006, А.К. Коновалов и соавт. 2002, А.Д. Кочкин и соавт. 2009, O. Ates et al 2007, R.S. Chung et al 1999, F. Gotz et al 1990), однако, ни в одной из них не охватывается проблема комплексно.

В 1995 г. при рандомизированном проспективном сравнении традиционной и лапароскопической аппендэктомии A.E. Ortega с соавторами,

сообщил о результатах лечения 167 пациентов. В 16,8 % случаев (28 пациентов)

ЛА выполнена по поводу осложненного (перфоративного) аппендицита.

Распространенный перитонит, выявленный при видеолапароскопии Y. Nowzaradan и соавт. (1993) так же как и перфорацию червеобразного отростка,

считают противопоказанием к выполнению лапароскопической аппендэктомии.

14

A. Pier и F. Gotz (1991) так же считают перфорацию червеобразного отростка у основания противопоказанием к лапароскопической аппендэктомии из-за невозможности надежной обработки культи. Многие ученые, оценивая перспективы развития лапароскопической хирургии, считают, что данная методика возможна при лечении перфоративного аппендицита, но они предостерегают от эндоскопических операций при распространенном перитоните, оценивая ее как очень опасное вмешательство в данном случае

(Б.А. Шуркалин и соавт 1998, H.F. Lin et al 2006, Y. Nowzaradan et al 2003). В

своей работе F. Bonanni с соавт. (1994) при лечении пациентов с осложненными формами острого аппендицита, такими как гангренозный и перфоративный аппендицит, перитонит, получил высокое число послеоперационных внутрибрюшных инфекционных осложнений (45,5%), в связи, с чем сделали вывод о нецелесообразности выполнения лапароскопической аппендэктомии при осложненных формах аппендицита (F. Bonanni et al 1994).

1.3 Особенности лечения ОА осложненного распространенным

перитонитом.

Одним из основных поводов для дискуссий о тактике лечения осложненных форм ОА является распространенность перитонита, от которой напрямую зависит тяжесть и исход заболевания (G. Springel et al 1987). В 1999

году на Пленуме проблемных комиссий «Неотложная хирургия» и «Гнойная хирургия» Межведомственного научного совета по хирургии РАМН и Минздрава РФ для практического использования была рекомендована следующая классификация перитонита:

1.Местный перитонит:

a)Отграниченный;

b)Неотграниченный;

2.Распространенный перитонит:

a) Диффузный (выходит за пределы зоны воспаления и охватывает рядом расположенные зоны);

15

b) разлитой (охватывает значительную или всю зону брюшной

полости).

От распространенности процесса напрямую зависит доступ, который

выберет хирург при оперативном вмешательстве у больного с аппендицитом.

Косой переменный разрез в правой подвздошной области по Мак-Бурнею

(1894) является предметом выбора при местном перитоните. Данный доступ позволяет выполнить аппендэктомию, если червеобразный отросток расположен типично и нет необходимости в обширной ревизии брюшной

полости.

При распространенном перитоните вопрос доступа решен в пользу срединной лапаротомии. По мнению большинства хирургов только в таких условиях можно выполнить адекватную ревизию брюшной полости и осуществить ее полноценную санацию (А.Н. Пряхин и соавт. 2007, Д.В Федоров и соавт. 1998, Б.К. Шуркалин и соавт. 1998). Наиболее тяжелые

формы аппендикулярного перитонита, сопровождающиеся формированием в брюшной полости абсцессов и развития синдрома кишечной недостаточности диктуют необходимость выполнения широкой срединной лапаротомии (В.А.

Кузнецов и соавт. 1997, Ж.А. Шамсиев и соавт. 2003, В.Е. Щитинин и соавт.

2001, M. Shein et al 2000, D.H. Withmann et al 2000).

Появление лапароскопии позволило хирургам сочетать малую

травматичность вмешательства с полноценной ревизией и санацией брюшной

полости при аппендикулярном перитоните (А.С. Ермолов и соавт. 2007, С.Н.

Качалов и соавт. 2006, Л.М. Рошаль и соавт. 1996, A.B. Jahnson et al 1998, K.K. Yau et al 2007). Использование данной методики в лечении аппендикулярного

видеолапароскопии является малая травматичность, возможность выполнения полноценной ревизии и санации брюшной полости, отсутствие обширной раны передней брюшной стенки, хороший косметический эффект. Широкое распространение при перитоните метод получил в педиатрии; некоторые

16

клиники сообщают, что лапароскопическая аппендэктомия выполняется при всех формах аппендицита у детей практически в 100% случаев (А.С. Ермолов и соавт. 2007, М.А. Каштальян и соавт. 2009, В.С. Савельев и соавт. 1999). В настоящее время существует множество работ в отечественной и зарубежной литературе о выполнении лапароскопических операций при перитоните, в том числе и аппендикулярного генеза (Д.Е. Климов и соавт. 2009, Н.А. Краснолуцкий и соавт 2009, В.П. Рехачев и соавт. 2004, Л.М. Рошаль и соавт. 1996, A. Johnson et al 1998, H.F. Lin et al 2006). При анализе 11086 пациентов перенесших лапароскопические аппендэктомии, H. Levard и F. Dubois (1993) отметили 48,2% случаев перитонита различной распространенности. По мнению авторов столь высокий уровень осложнений аппендицита перитонитом обусловлен высокой информативностью видеолапароскопии при выявлении экссудата и распространенности его в брюшной полости.

В настоящее время многие специалисты с настороженностью относятся к лапароскопической аппендэктомии при перитоните, даже в клиниках традиционно занимающихся видеоэндоскопической хирургией (В.А. Кузнецов и соавт. 1997, R. H. Fitz et al 1996, N. Kotouda et al 2002). Выявленный перфоративный аппендицит или периаппендикулярном абсцесс большинством хирургов расценивается как противопоказание к лапароскопической аппендэктомии, и склоняются к традиционной открытой методике (В.А. Кузнецов и соавт. 1997, В.Н. Чернов и соавт. 2005). Согласно приказу № 320 Департамента здравоохранения г. Москвы (2011) «О единой тактике диагностики и лечения острых хирургических заболеваний органов брюшной полости в лечебных учреждениях департамента здравоохранения города Москвы» распространенный перитонит является противопоказанием к лапароскопической аппендэктомии. Однако, некоторые хирурги, в том числе и отечественные, сообщают об успешном применении эндовидеохирургических методик при лечении пациентов с острым аппендицитом, осложненным распространенным перитонитом (К.Г. Жестков и соавт. 2004, А.Д. Кочкин и

17

соавт. 2009, И.А. Краснолуцкий и соавт. 2009, М.В. Кукош и соавт. 2004, В.С.

Савельев и соавт. 1999, H.F. Lin et al 2006).

Основной задачей при лечении пациентов с аппендикулярным перитонитом является устранение источника интраабдоминальной инфекции, а

также удаление экссудата из брюшной полости. Именно санация брюшной полости как интраоперационная, так и в послеоперационном периоде, является предметом постоянных обсуждений хирургов.

В.М. Зыков в 1898 г. в своем труде: «Мыть или не мыть брюшную полость при прогрессирующем ее воспалении», настаивал на тщательной санации брюшной полости. Санация брюшной полости путем промывания растворами антисептиков при распространенных формах аппендикулярного перитонита нашло много сторонников (Ю.М. Гальперин и соавт. 1975, В.А.

Капустин и соавт. 2002, , В.А. Кузнецов и соавт. 1997, О.С. Мишарев и соавт. 1987, В.И. Савицкий и соавт. 1982, В.Д. Федоров и соавт. 2000, А.А. Шалимов и соавт 1981, В.Е. Щитинин и соавт. 2001, M.P. Kaf et al 1986, I.R. Nelson et al 1990, Y. Ohno et al 2000, T.C. Putnam et al 1990, D.J. Stewart et al 1987, B. Tander et al 2003, A. Toki et al 1995). Многие хирурги считают, что только полноценная санация брюшной полости позволяет надежно удалить из нее гнойный экссудат содержащий микроорганизмы, токсины и некротические ткани (А.Г. Михайлов и соавт. 2004, В.И. Савицкий и соавт. 1982, В.И.

Ситников и соавт. 2005, В.Д. Федоров и соавт 2000, Y. Ohno et al 2000, D.J.

Stewart et al 1987).

В качестве диализата, наибольшее распространение получил изотонический раствор хлорида натрия с добавлением различных антибактериальных препаратов (В.М. Буянов и соавт. 1989, И.А. Краснолуцкий и соавт. 2009, В.А. Кузнецов и соавт. 1997, В.С. Маят и соавт. 1970, Г.И.

Орехов и соавт. 2009, В.К. Шуркалин и соавт. 1999, В.Е. Щитинин и соавт. 2001). Однако, стали появляться данные указывающие на то, что применение антибиотиков способствует развитию спаечной болезни, формированию антибиотикорезистентной флоры и не ведет к уменьшению осложнений в

18

послеоперационном периоде (В. Berger et al 1998, D.L. Dum et al 1984, Е. Hay et al 1995, P.O. Nystorm et al 1998, M Shein et al 2000). T. Hau (1995), в своем эксперименте по поводу различных методов лечения калового перитонита на крысах, доказал, что эффективность санации брюшной полости в первую очередь обусловлена механическим удалением микроорганизмов и других инфекционных агентов. Другие авторы также считают, что промывание является наиболее щадящим способом механической очистки брюшной полости, и полагают, что эффективность внутрибрюшного введения антибиотиков равноценна их внутривенной инфузии (В.А. Кузнецов и соавт. 1997, Э.О. Луцевич и соавт. 1990, Y. Ohno et al 2000).

Многие хирурги для промывания брюшной полости используют водный

0,02% раствор хлоргексидина, однако М. Shein (2000), утверждает, что данный раствор при промывании брюшной полости может оказывать токсический эффект. В связи с тем автор рекомендует последующее промывание 0,9%

раствором хлорида натрия или применение только 0,9% раствора хлорида натрия.

Способ завершения операции по своей сути является выбором метода санации брюшной полости в раннем послеоперационном периоде. Многие хирурги завершают операцию по поводу острого аппендицита, осложненного перитонитом, дренированием брюшной полости трубчатыми дренажами. В

отношении количества устанавливаемых дренажей также нет единого мнения,

используют один или несколько дренажей при различных формах аппендикулярного перитонита.

Марлевые тампоны при лечении острого аппендицита и его осложнений используются в случаях невозможности остановки диффузного кровотечения,

неполное удаление червеобразного отростка, а также дренирование поздних периаппендикулярных абсцессов (М.М. Виккер и соавт. 1936, В.А. Капустин и соавт. 2002, А.Н. Лотов и соавт. 1997).

Неутешительные данные лечения тяжелых форм перитонита заставили хирургов искать новые методы лечения и послеоперационного ведения таких

19

больных. В связи, с чем были предложены различные методики, в том числе программированные релапаротомии. Они подразумевают под собой выполнение первичной операции с ликвидацией источника перитонита и ряд повторных вмешательств с целью ревизии и санации брюшной полости как единого комплекса хирургического лечения перитонита (В.А. Кузнецов и соавт. 1997, В.Д. Федоров и соавт. 2000, В.К. Шуркалин и соавт. 1999, M.P. Kaf et al

1986).

Программированные релапаротомии выполнялись при распространенном перитоните с высокой степенью микробной контаминации, наличием гнойного экссудата с колибациллярным запахом, массивными фибринозными наложениями и некротическими массами, с выраженным парезом кишечника и межпетлевыми абсцессами (А.И. Ленюшкин и соавт. 1964, Б.Д. Савчук и соавт. 1979, К.О. Симонян и соавт. 1967, В.Д. Федоров и соавт. 2000). Однако данной методике присущи такие недостатки как высокая частота раневых осложнений.

Так же нельзя игнорировать тяжелую операционную травму, которую переносит пациент при каждой релапаротомии. Некоторые литературные источники указывают, что повторные оперативные вмешательства усиливают местные и системные воспалительные реакции, увеличивают продукцию цитокинов, действуя, вероятно, через механизм "второго удара" (M Shein et al

2000). Данная методика показана у небольшого числа пациентов, при наиболее тяжелых формах перитонита, летальность при их применении остается высокой и составляет 19,6-51,0% (В.К. Шуркалин и соавт. 1999, K. Bossha et al 2000).

Одним из ключевых моментов в лечении аппендикулярного перитонита является интубация кишечника. При аппендикулярном перитоните развивается синдром кишечной недостаточности, который возникает вследствие торможения моторики желудочно-кишечного тракта и связан с нарастающими нарушениями в микроциркуляторном русле кишечника. Выраженное угнетение двигательной, секреторной и всасывающей функций пищеварительного тракта,

приводит к кишечному стазу, метеоризму, значительному повышению внутрикишечного давления и перерастяжению кишечной стенки, что

20