диссертации / 15

противопоказания к эндоскопической аппендэктомии, это расценивали как от-

каз от выполнения ЛАЭ и переходим к открытой аппендэктомии.

Необходимость конверсии обусловлена в 2 (1,9%) случаях - выявленны-

ми плотными сращениями, при разделении которых обнаружены деструктив-

ные изменения червеобразного отростка, и дальнейшие попытки эндоскопиче-

ской мобилизации аппендикса были сопряжены с высоким риском поврежде-

ния прилежащих органов (клинический пример- 4).

Клинический пример- 4.

Больной С. 59 лет и.б. № 30779 поступил с жалобами на боли в правой половине живота в течение 48 часов от начала заболевания, повышенную температуру тела до 38,0°С, тошноту, однократную рвоту сухость во рту. С подозрением на пищевую токсикоинфекцию госпитализирован в стационар.

При осмотре живот мягкий, болезненный в правой подвздошной области, перитонеальные симптомы положительны в правой подвздошной области. Определяются положительные симптомы Ситковского, Ровзинга, Воскресенского. По данным УЗИ брюшной полости выявлены диффузные изменения поджелудочной железы. Желчный пузырь удален ранее. В правой подвздошной области лоцируется фрагментами тубулярное образование, несжимаемое при компрессии Выпот в брюшной полости не определяется.

Лейкоцитоз при поступлении -19,5* 109. В связи с подозрением на острый аппендицит выполнена видеолапароскопия.

Под наркозом после разреза кожи над пупком иглой Вереша наложен карбоксиперитонеум, введен 10 мм троакар. В брюшную полость введен лапароскоп. При ревизии в правой подвздошной ямке и малом тазу скудное количество серозного выпота. При осмотре определялся инфильтрат, состоящий из купола слепой кишки терминального отдела подвздошной кишки и пряди большого сальника. Над лоном введен 10 мм троакар с манипулятором. Попытка разделения инфильтрата не увенчалась успехом. В правом подреберье установлен дополнительный 5 мм троакар с манипулятором. При разделении инфильтрата выявлена верхушка червеобразного отростка с выраженными воспали-

81

тельными изменениями. Лапароскопическое разделение инфильтрата не увенчалось успехом. В связи с высоким риском ятрогенных повреждений близлежащих органов от дальнейших эндоскопических манипуляций решено воздержаться. Конверсия. Доступом Волковича-Дьяконова послойно вскрыта брюшная полость. Тупым и острым путем разделен инфильтрат. Выделен грязно-

бурого цвета аппендикс с участком перфорации в области тела. После рассечения брюшины аппендикс мобилизован. Вскрыт абсцесс 3 мл с колибациллярным запахом. Произведена аппендэктомия, с погружением культи в кисетный и Z-образный швы. Зона абсцесса санирована 0,002% водным раствором хлоргексидина. К зоне абсцесса подведен дренаж, выведенный через контрапертурный разрез. Асептическая повязка. Заключительный диагноз: Периаппендикулярный абсцесс. Острый гангренозноперфоративный аппендицит. Сопутствующий диагноз: ИБС. Стенокардия напряжения; НК II А . Гипертоническая болезнь 2 ст, ст.З, риск 3.

Обезболивание производилось в течение суток 1-но кратным введением 1% раствора промедола-1,0 мл, в дальнейшем в течении 3-х дней вводился кеторол 1.0 в/м 2 р/сутки. Антибактериальная терапия в течение 7 дней: ципрофлоксацин 100 мл в/в 2 р/сутки, метронидазол 100 мл в/в 3 р/сутки, дезинтоксикационная инфузионная терапия. Дренаж удален из брюшной полости на 3 сутки без дополнительного обезболивания. Послеоперационный период протекал с явлениями паретической кишечной непроходимости, осложнение успешно излечено консервативно, самостоятельный стул был на 5-е сутки. В удовлетворительном состоянии пациент выписан на 9 сутки послеоперационного периода на последующее долечивание к хирургу по месту жительства.

В 1 (1.0%) случае при разделении инфильтрата средней плотности и мо-

билизации аппендикса произошла самоампутация последнего, что послужило поводом для проведения конверсии (клинический пример- 5).

Клинический пример- 5.

Больная Р. 86 лет и.б. №18461 поступила с жалобами на боли в правой подвздошной области, повышенную температуру тела до 38,3°С, тошноту. В

82

течение последних трех суток отмечала боли в нижних отделах живота, при-

нимала омепразол и но-шпу без эффекта, с течением времени боли усилились и переместились в правую подвздошную область, была госпитализирована в стационар с подозрением на острый аппендицит. При осмотре живот напряжен и резко болезненный в правой подвздошной области, определяется положительный симптом Щеткина-Блюмберга, лейкоцитоз 17,8*109. Больной выставлены показания к экстренной операции.

Под эндотрахеальным наркозом после разреза над пупком иглой Вереша наложен карбоксиперитонеум (12-14 мм. рт. ст.), введен 10 мм троакар. В

брюшную полость введен лапароскоп. При ревизии в правой подвздошной ямке и малом тазу до 30 мл гнойного выпота. При осмотре определяется инфиль-

трат, состоящий из купола слепой кишки, терминального отдела подвздошной кишки и пряди большого сальника. Над лоном введен 10 мм троакар с манипу-

лятором, при разделении инфильтрата выявлен червеобразный отросток, ко-

торый напряжен и гиперемирован. В правом подреберье установлен дополни-

тельный 5 мм троакар с манипулятором. Выполнена эвакуация патологическо-

го экссудата, санация брюшной полости. При мобилизации аппендикса вскрыл-

ся периаппендикулярный абсцесс, находящийся по брыжеечному краю, выдели-

лось до 5.0 мл гноя, в этой же области имелся участок стенки серо-зеленого цвета с перфорацией. При попытке дальнейших манипуляций произошло от-

торжение отростка. Учитывая плотные сращения в области основания ап-

пендикса, а так же невозможность захватить оставшуюся культю для про-

ведения контртракции, принято решение о конверсии.

Доступом Волковича-Дьяконова послойно вскрыта брюшная полость.

Удалена оставшаяся часть аппендикса с погружением культи отростка в ки-

сетный и Z-образный швы. Брыжеечка иссечена, прошита и перевязана у осно-

вания. В область абсцесса установлен трубчатый дренаж через контрапер-

турный разрез. Так же дренаж установлен в полость малого таза. Рана уши-

та послойно.

83

Заключительный диагноз: Острый гангренозноперфоративный аппендицит. Периаппендикулярный абсцесс.

В раннем послеоперационном периоде пациентка находилась в отделении реанимации по тяжести состояния, обусловленной декомпенсацией сопутствующей сердечной патологии, где провела 2-е суток. При стабилизации состояния была переведена в хирургическое отделение.

Обезболивание в хирургическом отделении производилось в течение 3-х

суток 2-х кратным введением НПВС (кеторол 1.0 мл в/м 2 р/сутки). Антибактериальная терапия в течение 7 дней: 100 мл ципрофлоксацина в/в 2 раза, метрогил 100 мл в/в 3 раза. Результаты гистологического исследования - острый флегмонозноязвенный аппендицит. Дренаж из полости малого таза удален на 3-е сутки после операции, из полости абсцесса на 5-е сутки. Послеоперационный период протекал гладко, пациентка выписана на 10 сутки послеоперационного периода на амбулаторное лечение.

Поводом для отказа от лапароскопической аппендэктомии мы считаем распространенный гнойный перитонит с выраженным парезом петель тонкой и толстой кишки требующие выполнения назоинтестинальной интубации. По-

добные явления отмечены у 6 (5,8%) пациентов (клинический пример-6).

Клинический пример- 6.

Больной С. 67 лет и.б. № 27643 поступил с жалобами на боли в правых отделах живота, повышенную температуру тела до 38,5°С, тошноту, однократную рвоту сухость во рту, выраженную слабость. Госпитализирован спустя 48 часов от начала заболевания. При осмотре живот напряжен в нижних отделах, больше справа, болезненный в правой подвздошной области и над лоном, перитонеальные симптомы положительны. При УЗИ брюшной полости обращает на себя внимание плохая визуализация из-за выраженного пневматоза, а так же наличие свободной неоднородной жидкости в полости малого таза и в проекции правого латерального канала.

Лейкоцитоз -17,0* 109. В связи с перитонеальными явлениями выполнена видеолапароскопия.

84

Под наркозом после разреза над пупком иглой Вереша наложен карбокси-

перитонеум, введен 10 мм троакар. В брюшную полость введен лапароскоп.

При осмотре в правом латеральном канале, над печенью и в полости малого таза до 400 мл гнойного выпота с фибрином. Петли тонкой кишки дилатиро-

ваны до 5 см, перистальтика не прослеживается. Определялись массивные наложения фибрина, в основном, по правому латеральному каналу. В правой подвздошной ямке выявлен червеобразный отросток до 10 см, утолщен, тело и верхушка серо-зеленого цвета. В области тела по противобрызжеечному краю имеется перфоративное отверстие.

Ситуация была расценена как острый гангренозноперфоративный ап-

пендицит, распространенный фибринозно-гнойный перитонит с парезом ЖКТ.

В связи с этим принято решение о выполнении срединной лапаротомии для вы-

полнения назоинтестинальной интубации. Выполнена срединная широкая ла-

паротомия. В брюшной полости большое количество гнойного выпота с фиб-

рином, париетальная и висцеральная брюшина правых отделов брюшной поло-

сти гиперемирована с рыхлыми наложениями фибрина на петлях тонкой и толстой кишки, на печени. Петли тонкой и толстой кишки расширены, крайне вяло перистальтируют. Выпот осушен, фибринозные наложения удалены. Вы-

полнена традиционная аппендэктомия с погружением культи в кисетный и

Z-образный швы. Брюшная полость санирована стерильным физиологическим раствором до чистых промывных вод. Выполнена интубация начального отде-

ла тонкой кишки. Через контрапертурные разрезы установлены дренажи в полость малого таза, правый латеральный канал и поддиафрагмальное про-

странство справа. Контроль гемостаза. Асептическая повязка.

Заключительный диагноз: Острый гангренозно-перфоративный аппенди-

цит. Распространенный фибринозно-гнойный перитонит. Парез ЖКТ. Сопут-

ствующий диагноз: Гипертоническая болезнь 2 ст, ст 2, риск 2.

В раннем послеоперационном периоде пациент находился в отделении ре-

анимации. Обезболивание производилось в течение 3 суток за счет эпидураль-

ной анестезии, в дальнейшем в течении 5-ти дней вводился кеторол 1.0 в/м 2

85

р/сутки. Антибактериальная терапия в течение 10 дней: абактал 400 мг в/в 2

р/суки, ципрофлоксацин 100 мл в/в 2 р/сутки, метронидазол 100 мл в/в 3

р/сутки, дезинтоксикационная инфузионная терапия. Дренажи удалены из правого латерального канала и поддиафрагмального пространства на 3-е сут-

ки, из полости малого таза на 5-е сутки, без дополнительного обезболивания.

Послеоперационный период протекал с явлениями паретической кишечной не-

проходимости, самостоятельный стул был на 5-е сутки после операции. На 7-

е сутки после операции пациент после стабилизации состояния был переведен в хирургическое отделение, где было продолжено лечение. На 9-е сутки после операции у пациента выявлены острые язвы желудка и 12 п.к. с продолжаю-

щимся кровотечением. Учитывая высокий риск рецидива кровотечения (Фор-

рест 2А) пациент переведен в отделение реанимации. На 11 сутки пациент переведен в хирургическое отделение. Послеоперационный период у пациента осложнился парезом кишечника и возникновением желудочно-кишечного кро-

вотечения из острых язв желудка и двенадцатиперстной кишки, которые из-

лечены консервативно. На 16 сутки послеоперационного периода пациент пе-

реведен в гастроэнтерологическое отделение для дальнейшего лечения язвен-

ной болезни. Откуда был выписан через две недели после перевода под наблю-

дение хирургов и терапевтов по месту жительства.

Таким образом, причинами технических сложностей, которые могут при-

вести к конверсии, являются плотные сращения, не позволяющие в полной ме-

ре произвести мобилизацию червеобразного отростка без риска возникновения ятрогенных осложнений. В том случае если имеется распространенный гной-

ный перитонит с парезом ЖКТ и необходимостью выполнения интестинальной интубации, мы отказываемся от выполнения ЛАЭ и переходим к традиционной методике.

86

ГЛАВА V

КЛАССИФИКАЦИЯ ОСЛОЖНЕННЫХ ФОРМ ОСТРОГО

ВМЕШАТЕЛЬСТВ.

На основании накопленного нами опыта, с целью стандартизации прово-

димого лечения и определения тактических действий была сформулирована классификация осложненных форм острого аппендицита и создан алгоритм ма-

лоинвазивных вмешательств.

5.1. Классификация осложненных форм острого аппендицита, с пози-

ции применения малоинвазивной тактики лечения.

1.Гангренозный аппендицит с перфорацией червеобразного отростка в обла-

сти:

1.1.Верхушки;

1.2.Тела;

1.3.Основания;

2.Инфильтрация купола слепой кишки;

3.Аппендикулярный инфильтрат:

3.1.Выявленный в дооперационном периоде;

3.2.Выявленный интраоперационно:

3.2.1.Рыхлый (разделяется одним инструментом);

3.2.2.Средней плотности (разделяется двумя инструментами);

3.2.3.Плотный (разделение сопряжено с опасностью повреждения орга-

нов);

4.Аппендикулярный абсцесс:

4.1.Выявленный в дооперационном периоде;

4.2.Выявленный интраоперационно;

5.Распространенный гнойный перитонит:

5.1.Без пареза ЖКТ;

5.2.С выраженным парезом ЖКТ;

6. Комбинированные осложнения (сочетание 2-х и более осложнений).

87

Существует множество классификаций острого аппендицита, но они построены в основном на основе морфологических изменений со стороны червеобразного отростка и его осложнений.

Представленная классификация сформулирована применительно к современным малоинвазивным возможностям хирурга и позволяет определить правильную тактику в зависимости от интраоперационных находок.

Гангренозный аппендицит с перфорацией в теле или верхушке не вызывает трудностей при выполнении оперативного лечения, в то время как перфорация в основании червеобразного отростка напротив сопряжена с высоким риском прорезывания стенки культи червеобразного отростка и осложняет ход операции. Также как и инфильтрация купола слепой кишки, перфорация основания аппендикса требует дополнительных манипуляций заключающихся в герметизации культи аппендикса.

Аппендикулярный инфильтрат, выявленный при первичном осмотре, требует консервативного лечения. Однако, инфильтрат, выявленный во время операции, вызывает затруднения в плане определения хирургической тактики. Согласно приказу № 320 Департамента здравоохранения г. Москвы о единой тактике диагностики и лечения острых хирургических заболеваний брюшной полости в ЛПУ ДЗ г. Москвы от 13,04,2011г. аппендикулярный инфильтрат, выявленный во время операции, требует прекращения хирургических манипуляций и назначения консервативного лечения. В то же время, бурное развитие лапароскопической хирургии позволяет выполнять более сложные манипуляции с благоприятным исходом. В нашей классификации мы предложили выделять аппендикулярные инфильтраты рыхлые, средней плотности и плотные. В первых двух случаях выполнение аппендэктомии возможно, и не сопровождается высоким риском возникновения интраоперационных осложнений. Плотный аппендикулярный инфильтрат требует консервативного лечения.

Аппендикулярный абсцесс, выявленный в дооперационном периоде, требует экстренного оперативного лечения. Современные методики позволяют выполнить транскутанные вмешательства, такие как пункции или дренирования

88

под ультразвуковым контролем. Аппендикулярный абсцесс, выявленный во время операции, не является противопоказанием к операции при наличии опыта и квалификации хирурга. После мобилизации червеобразного отростка выпол-

няется лапароскопическая аппендэктомия, санация и дренирование брюшной полости.

Одним из грозных осложнений острого аппендицита является аппендику-

лярный перитонит. Хирургическая тактика при местном распространении про-

цесса не вызывает затруднений. Распространенный гнойный перитонит для многих хирургов является показанием к лапаротомии. Однако в нашем иссле-

довании мы показали, что распространенность процесса не играет роли при вы-

боре тактики, в настоящее время возможности современных видеолапароско-

пических методик позволяют выполнить санацию брюшной полости не менее тщательно, чем при открытых операциях. Наибольшее значение имеет выра-

женность пареза желудочно-кишечного тракта. В том случае, если имеются ди-

латированные петли тонкой и толстой кишки и может возникнуть необходи-

мость выполнения назоинтестинальной интубации, это в свою очередь диктует необходимость выполнения лапаротомии.

К комбинированным осложнениям мы относим сочетание двух и более осложнений перечисленных выше. При этом риск возникновения осложнений и прогноз соответствуют тяжести больного, которая обусловлена выраженно-

стью паталогического процесса.

Таким образом, каждая форма осложненного аппендицита требует де-

тального рассмотрения и индивидуального подхода при выборе тактики опера-

тивного лечения.

89

5.2. Алгоритм малоинвазивных вмешательств при осложненных

формах острого аппендицита.

Учитывая особенности осложненных форм острого аппендицита, мы предлагаем алгоритм малоинвазивных вмешательств, который подробно регла-

ментирует последовательность действий в каждом конкретном случае.

Больным с аппендикулярным инфильтратом, выявленным при первичном осмотре, показана консервативная антибактериальная и противовоспалитель-

ная терапия. При эффективности подобного лечения, купирование воспали-

тельных явлений происходит в течение 10-21 суток. Данным пациентам реко-

мендуется интервальная ЛАЭ через 6 месяцев в плановом порядке. У части па-

циентов, несмотря на проводимое лечение, наблюдается абсцедирование ин-

фильтратов. В данном случае мы выполняли дренирующие операции под Уз-

контролем.

В случае обнаружения инфильтрата во время лапароскопии решение при-

нимали дифференцированно в соответствии с плотностью сращений, и, что немаловажно, в соответствии с опытом и квалификацией оперирующего хирур-

га. При возможности разделения прилежащих к воспаленному ЧО органов и тканей одним инструментом считаем его рыхлым и выполняем ЛАЭ. При необ-

ходимости использования двух инструментов – считаем его инфильтратом средней плотности и после мобилизации червеобразного отростка удаляем его.

Плотный неразделяющийся инфильтрат – повод отказаться от ЛАЭ, закончить операцию этапом ревизии и назначить консервативное лечение с динамиче-

ским УЗИ-контролем. При купировании воспалительных явлений рекомендует-

ся интервальная ЛАЭ чрез 6 месяцев в плановом порядке. При развитии абсце-

дирования выполняются транскутанные вмешательства под ультразвуковым контролем.

Аппендикулярный абсцесс, установленный при первичном осмотре или развившийся вследствие прогрессирования воспаления в инфильтрате, при от-

сутствии перитонеальных симптомов являлся показанием к пункции или дре-

нированию под УЗИ-контролем. Периаппендикулярный абсцесс, выявленный

90