2. Острый гематогенный остеомиелит, определение, этиология, патогенез и стадии развития, клиника, осложнения, диагностика, лечение.

Острый гематогенный остеомиелит (ОГО) – гнойное воспаление кости, при котором поражаются костный мозг, компактное вещество и надкостница. 

Возбудителем острого остеомиелита в 80-85% случаев являются патогенные стафилококки, реже стрептококки и пневмококки. Возросла роль высокорезистентной к антибактериальным препаратам грамотрицательной флоры (около 6-7%).

Ни одна из существующих теорий возникновения гематогенного остеомиелита не может в полной мере объяснить его патогенез. Существуют теории: эмболическая, аллергическая, нервно-рефлекторная и т.д.

Стадии течения острого гематогенного остеомиелита:

1. Острая (2-4 недели).

2. Подострая (от 2-4 недель до 2-3 месяцев с выходом в выздоровление или хроническую стадию с формированием секвестров.

3. Хроническая (начиная с 2-3 месяца).

В развитии гематогенного остеомиелита имеют значение снижение реактивности организма больного (в результате травмы, переохлаждения, сенсибилизации) и нарушение кровоснабжения поражаемого отдела кости. В основе патологоанатомических изменений лежат деструктивные изменения в костном мозге.

Патогенез острого гематогенного остеомиелита:

• В течение 1—2 дней общее недомогание, ломота в конечностях, мышечные боли. Затем появляется озноб с температурой до 39°С и выше, слабость, разбитость, усиливается головная боль, иногда возникает рвота. Общее состояние больного тяжелое, сознание — спутанным, появляются бред, симптомы раздражения мозговых оболочек. Лицо становится бледным, глаза — запавшими, губы и слизистые оболочки — цианотичными, кожа — сухой, с желтушным оттенком, сниженным тургором.

• С 1—2-го дня заболевания – локализованная сильная боль в пораженной конечности, носящая рвущий, сверлящий, распирающий характер. Больные, при малейших движениях нередко кричат от сильной боли. При расположении очага вблизи сустава конечность вследствие рефлекторного сокращения мышц принимает полусогнутое положение. Поколачивание по пятке или по локтю вызывает сильные боли в месте поражения.

• В последующие двое суток на месте поражения появляется болезненная припухлость мягких тканей, умеренная краснота кожи, отечность, местное повышение температуры. Припухлость конечности быстро увеличивается, начинают просвечивать расширенные вены, увеличиваются регионарные лимфатические узлы.

• В конце 1-й недели болезни у детей и недели через две у подростков в центре припухлости начинает определяться флюктуация. При развитии межмышечной флегмоны общее состояние улучшается. Симптомы со стороны пораженной конечности становятся основными. Без хирургического лечения межмышечная флегмона может самостоятельно вскрыться с последующим образованием свища. В неблагоприятных случаях она прогрессирует и приводит) к вторичному гнойному артриту, параартикулярной флегмоне и сепсису.

Клиника острого гематогенного остеомиелита по формам:

1. Токсическая (адинамичная) форма. Характеризуется молниеносным развитием и крайне тяжелым течением с преобладанием общих и септических явлений. После продромального периода (1-4 суток) - резкие подъемы температуры до 39-40 градусов. Бред, судороги, потеря сознания. Развитие шокового легкого и шоковой почки. Обнаружить участок болезненности на конечности не удается. Больные погибают на 1-3 сутки.

2. Септикопиемическими (тяжелая) форма. Отмечается у 40% больных. Начинается выраженным ознобом с повышением температуры тела до 39 градусов. Симптомы выраженной интоксикации. Острые боли в пораженной конечности. В течение 1-2 суток - местные изменения в виде болезненной отечности мягких тканей, гиперемии, повышение кожной температуры. В дальнейшем - местные фазные изменения с развитием межмышечной флегмоны.

3. Местная (легкая) форма. Легкое начало и течение заболевания с преобладанием местных воспалительных явлений.

К осложнениям острого остеомиелита относят ненастоящий сустав (формируется после патологического перелома), сегментарный дефект кости (образуется после удаления тотального секвестра), деструктивный вывих и нестабильность в суставах (вследствие полной или частичной деструкции эпифиза), нарушения роста и деформацию костей (на принципе полной или частичной деструкции ростковом зоны). Все вышеперечисленные осложнения подлежат хирургическому лечению (реконструктивные вмешательства на суставах, костная пластика, дистракционный остеосинтез). Неадекватное по времени и объему лечения острого остеомиелита приводит к его подострому течению. Если патологический процесс длится более 4-6 месяцев, то в таких случаях речь идет уже о переходе к хронической стадии заболевания - вторично-хронического остеомиелита.

Диагностика острого гематогенного остеомиелита:

1. Пункция кости с внутрикостной термометрией и остеотонометриею - превышение внутрикостной температуры свыше 37,2 градусов и давлении более 100 мм вод. ст. - Свидетельствует о наличии остеомиелита.

2. Цитологические методы диагностики - исследование костномозгового пунктом тату на лейкоцитарный состав.

3. Кожная термометрия и тепловидения - кожная температура над очагом воспаления выше окружающих тканей на 2-4 градуса.

4. УЗИ - позволяет выявить отечность мягких тканей.

5. Рентгенологическая диагностика:

а) обзорная рентгенография. Информативная со 2 недели. Отмечаетсяисчезновения губчатой вещества кости с развитием линейного периостита;

b) электрорентгенография. Косвенные признаки остеомиелита проявляются на 3-5 сутки;

c) цифровая субтракционная ангиография (ЦСА) помогает установить очаг заболевания.

Лечение состоит из 3 основных принципов:

• воздействие на макроорганизм

Воздействие на макроорганизм должно быть направлено на устранение тяжелой интоксикации и коррекцию нарушенного гомеостаза. Активная дезинтоксикационная терапия включает введение 10% раствора глюкозы с инсулином, гемодеза, полиглюкина, эуфиллина, нативной плазмы. Для десенсибилизации организма и нормализации сосудисто-тканевой проницаемости вводят препараты кальция, димедрол, супрастин. Для повышения уровня специфического иммунитета проводят пассивную иммунизацию организма ребенка,вводят гипериммунную стафилококковую плазму и антистафилококковый гамма-глобулин.

• непосредственное воздействие на возбудителя заболевания

Осуществляется путем назначения антибиотиков широкого спектра действия. Наиболее эффективным путем введения антибиотиков является сочетание внутривенного и внутрикостного их применения. На последующий курс назначают антибиотики, обладающие костной тропностью (линкомицин).

• своевременная и полноценная санация местного очага

Первостепенное значение приобретает раннее оперативное вмешательство — остеоперфорация. Производится разрез мягких тканей над местом поражения длиной не менее 10—15 см и рассекается продольно надкостница. На границе со здоровыми участками кости наносятся 2—3 перфоративных отверстия диаметром 3—5 мм. При этом обычно под давлением выделяется гной, а при длительности заболевания 2—3 дня содержимое костномозгового канала может быть серозно-гнойным. Через остеоперфорационные отверстия производится промывание костномозгового канала раствором фурацилина 1:5000 с антибиотиками.