- •От хаоса — к структуре, от симптома — к личности.
- •Благодарность.
- •Предисловие.
- •Введение.
- •Замечания относительно терминологии.
- •Замечания относительно общего тона книги.
- •Часть I. Концептуальные положения.
- •1. Зачем нужен диагноз?
- •Планирование лечения.
- •Прогнозирование.
- •Защита потребителя.
- •Установление эмпатии.
- •Предотвращение уклонения от лечения.
- •Прочие выгоды.
- •Ограничения полезности диагностики.
- •Дополнительная литература.
- •2. Психоаналитическая диагностика личности.
- •Классическая теория драйвов Фрейда.
- •Традиция объектных отношений.
- •Сэлф-психология.
- •Другие вклады психоанализа в оценку личности.
- •Заключение.
- •Дополнительная литература.
- •3. Уровни развития организации личности.
- •Исторический контекст: диагностика уровня патологии характера.
- •Диагнозы Крепелина: неврозы и психозы.
- •Диагностические категории эго-психологии: симптоматический невроз, невротический характер, психоз.
- •Диагноз с точки зрения объектных отношений: пограничная психопатология.
- •Специфические измерения спектра “невротик — пограничный — психотик”.
- •Заключение.
- •Дополнительная литература.
- •4. Клиническое приложение уровней развития организации личности.
- •Психоаналитическая терапия с пациентами невротического уровня.
- •Психоаналитическая терапия с пациентами психотического уровня.
- •Психоаналитическая терапия с пограничными пациентами.
- •Взаимодействие зрелостных и типологических измерений личности.
- •Заключение.
- •Дополнительная литература.
- •5. Первичные (примитивные) защитные процессы.
- •Примитивная изоляция.
- •Отрицание.
- •Всемогущий контроль.
- •Примитивная идеализация (и обесценивание).
- •Проекция, интроекция и проективная идентификация.
- •Расщепление (splitting24) эго.
- •Диссоциация.
- •Заключение.
- •Дополнительная литература.
- •6. Вторичные (высшего порядка) защитные механизмы.
- •Репрессия (вытеснение).
- •Регрессия.
- •Изоляция.
- •Интеллектуализация.
- •Рационализация.
- •Морализация.
- •Компартментализация (раздельное мышление).
- •Аннулирование (undoing).
- •Поворот против себя.
- •Смещение.
- •Реактивное образование.
- •Реверсия.
- •Идентификация.
- •Отреагирование (вовне-действие, отыгрывание, acting out).
- •Сексуализация (инстинктуализация).
- •Сублимация.
- •Заключение.
- •Дополнительная литература.
- •Часть II. Типы организации характеров.
- •Основания для построения глав.
- •Характер, патология характера и ситуационные факторы.
- •Ограниченность выбора типов личностей.
- •7. Психопатические (антисоциальные) личности.
- •Драйвы, аффекты и темперамент при психопатии.
- •Защитные и адаптационные процессы при психопатии.
- •Объектные отношения при психопатии.
- •Психопатическое собственное “я”.
- •Перенос и контрперенос с психопатическими пациентами.
- •Терапевтические рекомендации при диагнозе психопатия.
- •Дифференциальный диагноз.
- •Заключение.
- •Дополнительная литература.
- •8. Нарциссические личности.
- •Драйвы, аффекты и темперамент при нарциссизме.
- •Защитные и адаптивные процессы при нарциссизме.
- •Объектные отношения при нарциссизме.
- •Нарциссическое собственное “я”.
- •Перенос и контрперенос с нарциссическими пациентами.
- •Терапевтическое применение диагноза нарциссизма.
- •Дифференциальный диагноз.
- •Заключение.
- •Дополнительная литература.
- •9. Шизоидные личности.
- •Драйвы, аффекты и темперамент шизоидных личностей.
- •Защитные и адаптационные процессы у шизоидных личностей.
- •Объектные отношения шизоидных личностей.
- •Шизоидное собственное “я”.
- •Перенос и контрперенос с шизоидными пациентами.
- •Терапевтические рекомендации при диагнозе шизоидной личности.
- •Дифференциальный диагноз.
- •Заключение.
- •Дополнительная литература.
- •10. Параноидные личности.
- •Драйвы, аффекты и темперамент параноидной личности.
- •Защитные и адаптационные процессы при паранойе.
- •Объектные отношения при паранойе.
- •Параноидное собственное “я”.
- •Перенос и контрперенос с параноидными пациентами.
- •Терапевтические рекомендации при установлении диагноза “паранойя”.
- •Дифференциальный диагноз.
- •Заключение.
- •Дополнительная литература.
- •11. Депрессивные и маниакальные личности.
- •Депрессивные личности.
- •Драйвы, аффекты и темперамент при депрессии.
- •Защитные и адаптивные процессы при депрессии.
- •Объектные отношения при депрессии.
- •Депрессивное собственное “я”.
- •Перенос и контрперенос с депрессивными пациентами.
- •Терапевтическое применение диагноза депрессии.
- •Дифференциальный диагноз.
- •Маниакальные и гипоманиакальные личности.
- •Драйвы, аффекты и темперамент при мании.
- •Защитные и адаптационные процессы при мании.
- •Маниакальное собственное “я”.
- •Перенос и контрперенос с маниакальными пациентами.
- •Терапевтические применения диагноза мания и гипомания.
- •Дифференциальный диагноз.
- •Заключение.
- •Дополнительная литература.
- •12. Мазохистические (пораженческие, саморазрушительные [self-defeating]) личности63.
- •Драйвы, аффекты и темперамент при мазохизме.
- •Защитные и адаптационные процессы при мазохизме.
- •Объектные отношения при мазохизме.
- •Мазохистическое собственное “я”.
- •Перенос и контрперенос с мазохистическими пациентами.
- •Терапевтические рекомендации при диагнозе мазохизма.
- •Дифференциальный диагноз.
- •Заключение.
- •Дополнительная литература.
- •13. Обсессивные и компульсивные личности.
- •Драйвы, аффекты и темперамент обсессивных и компульсивных личностей.
- •Защитные и адаптационные процессы у обсессивных и компульсивных личностей.
- •Объектные отношения обсессивных и компульсивных личностей.
- •Обсессивно-компульсивное собственное “я”.
- •Перенос и контрперенос с обсессивными и компульсивными пациентами.
- •Терапевтические рекомендации при диагнозе обсессивной или компульсивной личности.
- •Дифференциальный диагноз.
- •Заключение.
- •Дополнительная литература.
- •14. Истерические, или театральные (histrionic) личности.
- •Драйвы, аффекты и темперамент при истерии.
- •Защитные и адаптивные процессы при истерии.
- •Объектные отношения при истерии.
- •Истерическое собственное “я”.
- •Перенос и контрперенос с истерическими пациентами.
- •Терапевтические следствия диагноза “истерия”.
- •Дифференциальный диагноз.
- •Заключение.
- •Дополнительная литература.
- •15. Диссоциативные личности.
- •Драйвы, аффекты и темперамент при диссоциативных состояниях.
- •Объектные отношения при диссоциативных состояниях.
- •Диссоциативное собственное “я”.
- •Перенос и контрперенос с диссоциативными пациентами.
- •Терапевтические рекомендации при диагнозе диссоциативного состояния.
- •Дифференциальный диагноз.
- •Заключение.
- •Дополнительная литература.
- •Литература.
- •Взрослая жизнь.
- •Текущие представления (ментальный статус).
- •В заключение.
- •Выводы.
Объектные отношения при паранойе.
Клиническая практика предполагает, что ребенок, выросший параноидом, страдал от серьезных поражений ощущения собственной действительности (силы); точнее, он подвергался повторяющемуся подавлению и унижению (Will, 1961; Tomkins, 1963; MacKinnon & Michel, 1971). В семье Даниэля Пауля Шребера, из сообщения которого о параноидных психозах Фрейд (1911) вывел теорию паранойи, отец был доминирующим патриархом и требовал от сына соблюдения сурового физического режима, предназначенного для того, чтобы сделать ребенка выносливым (Niederland, 1959)53. В основе формирования параноидного человека обычно лежит критицизм, наказание, зависящее от каприза взрослых, которых никак нельзя удовлетворить, а также крайняя степень унижения.
Тот, кто воспитывает детей, становящихся впоследствии параноидами, также часто учится на примере. Ребенок может наблюдать подозрительное, осуждающее отношение со стороны родителей, которые подчеркивают, что члены семьи являются единственными людьми, которым можно доверять. Это парадоксально, с точки зрения их насильнических качеств и объективно более доброго мира школы и окружения. Параноидные личности пограничного и психотического уровней, как правило, выходят из жестокого дома, где в семейных отношениях критицизм и высмеивание преобладают или где один ребенок, будущая жертва паранойи, является козлом отпущения — мишенью для ненависти членов семьи и проецирования качеств, в особенности тех, которые относятся к категории “слабость”. Пациенты, находящиеся в диапазоне невротик—здоровый, как правило, происходят из семей, где тепло и стабильность сочетались с задиристостью и сарказмом.
Другим вкладом в параноидную организацию личности является неподдающаяся контролю тревога (непараноидная) у человека, осуществлявшего первичную заботу о ребенке. Параноидный пациент в основном является выходцем из семьи, где мать была настолько хронически нервной, что брала с собой термос с водой всюду, куда бы она ни шла (у нее постоянно пересыхало во рту), и описывала свое тело как “цементный блок” — от накопившейся напряженности. Когда бы ее дочь ни пришла к ней со своей проблемой, мать либо отрицала ее, потому что она не могла вынести еще одно дополнительное переживание, либо представляла ее катастрофически, потому что не могла контеинировать тревогу дочери. Кроме того, матери было трудно провести разграничительную линию между фантазией и поведением и, следовательно, она сообщала своему ребенку, что мысли эквивалентны поступкам. Дочь получала сообщение, что ее личные чувства — любви или ненависти — обладают опасной силой.
Например, однажды моя взрослая пациентка сказала своей матери, что в ответ на произвол своего мужа она бросила ему вызов. Ее мать сначала утверждала, что дочь не понимает собственного мужа: он преданный муж, и она навоображала себе все его неприятные качества. После того, как моя пациентка с аргументами в руках продолжала настаивать, мать призвала ее быть осторожной, так как муж может побить или бросить ее, если его спровоцировать (ее саму муж сильно бил, а потом бросил). И когда моя пациентка продолжала выражать свой гнев по поводу его поведения, мать стала умолять подумать о чем-либо другом, чтобы ее отрицательные мысли не ухудшили бы еще данное положение вещей. Эта благонамеренная, но сильно нарушенная мать, не имевшая комфорта в юности, оказалась неспособной обеспечить себе комфорт и впоследствии. Ее пропитанные тревогой советы и ужасные предсказания, сделанные в годы, когда происходило формирование дочери, воплотились в страхах девочки. Моя пациентка, таким образом, могла утешить себя только путем решительной трансформации своих чувств. Когда я начала работать с ней, она уже была знакома с некоторыми терапевтами, которые были поражены ее бездонной нуждой и безжалостной враждебностью. Все они представляли ее как параноидную пациентку психотического или низкофункционального пограничного уровня. Ее способность рассказывать мне о взаимодействиях, подобных описанным, и оценивать, насколько деструктивными были они на протяжении всей ее жизни, проявилась только после многих лет терапии54.
В предыдущем примере искаженного материнского реагирования можно обнаружить несколько различных зачатков паранойи. Во-первых, в данном случае не находили подтверждения как реальность, так и нормальные реакции пациентки на нее, что вызывало скорее страх и стыд, а не ощущение, что тебя поняли. Во-вторых, моделировались отрицание и проецирование. В-третьих, возбуждались примитивные фантазии всемогущества, которые ложились в основу диффузного и непреодолимого чувства вины. И, наконец, взаимодействие вызывало дополнительный гнев, не разрешая первоначального стресса, тем самым увеличивая замешательство пациентки относительно основных чувств и восприятий. В ситуации, подобной этой, когда человек неявно подвергается оскорблению (в данном случае выглядевшее как непонимание, неспособность совладать с чувствами, угрозы), он в какой-то момент должен почувствовать себя еще тяжелее, чем сначала. Но подобные реакции могут быть расценены как неблагодарность и злость, поскольку оскорбляющая сторона только пыталась помочь.
Эти виды затуманивающих мозги трансакций находят многочисленные повторения во взрослых взаимоотношениях параноидных личностей. Их интернализированные объекты подрывают и самого параноидного человека, и того, с кем он вступает в отношения. Если первоначальным источником знаний для ребенка является воспитатель, который сам глубоко нарушен и примитивно защищается, который, оставив попытки почувствовать безопасность или значимость, использует слова не для выражения истинных чувств, а для манипулирования, то последующие взаимоотношения ребенка с людьми не могут быть ненарушенными. Напряженные потуги параноидной личности понять, что же происходит “на самом деле” (Shapiro, 1965), в этом свете вполне понятны, так же как и замешательство, беспомощность и чувство отчуждения, возникающее у людей, общающихся с параноидными друзьями, знакомыми и родственниками.
Конечно, тревога матери не является единственным фактором, повлиявшим на психологию этой женщины. Если бы рядом с ней находились какие-либо значимые лица, осуществляющие заботу, способные к общению в подтверждающей манере, ее личность, возможно, не развивалась бы по параноидному пути. Однако отец молодой женщины, прежде чем оставить семью, когда дочь стала подростком, был ужасающе критичным, эксплозивным и не уважающим границы. Тенденция параноидной личности нападать, а не терпеть тревогу, связанную с ожиданием неизбежного дурного обращения (“Я сражу тебя прежде, чем ты сразишь меня”), является другой хорошо знакомой и удручающей ценой подобного родительского отношения (Nydes, 1963). Присутствие пугающего отца и отсутствие людей, способных помочь ребенку пережить соответствующие чувства (не делая их еще хуже), составляет, согласно мнению многих терапевтов, успешно смягчивших ситуацию, общей основой воспитания паранойи (MacKinnon & Michel, 1971).
Вследствие их ориентации на проблему силы и тенденций к отреагированию, параноидные личности имеют некоторые качества, общие с психопатическими типами. Однако решающее различие состоит в их способности к любви. Даже при том, что они могут мучиться подозрениями относительно мотивов и стремлений тех, о ком осуществляют заботу, параноидные индивиды способны к глубокой привязанности и к продолжительной верности. Несмотря на преследование и неприятие, которое они испытывали со стороны тех, кто о них заботился в детстве, очевидно, что в их ранней жизни было достаточно участия и последовательности, чтобы у них сформировалось чувство, что о них заботятся. Результаты подобных отношений и делают возможным проведение терапии в эмпатическом ключе — несмотря на все их грубые искажения, антагонизм и ужасы.