- •От хаоса — к структуре, от симптома — к личности.
- •Благодарность.
- •Предисловие.
- •Введение.
- •Замечания относительно терминологии.
- •Замечания относительно общего тона книги.
- •Часть I. Концептуальные положения.
- •1. Зачем нужен диагноз?
- •Планирование лечения.
- •Прогнозирование.
- •Защита потребителя.
- •Установление эмпатии.
- •Предотвращение уклонения от лечения.
- •Прочие выгоды.
- •Ограничения полезности диагностики.
- •Дополнительная литература.
- •2. Психоаналитическая диагностика личности.
- •Классическая теория драйвов Фрейда.
- •Традиция объектных отношений.
- •Сэлф-психология.
- •Другие вклады психоанализа в оценку личности.
- •Заключение.
- •Дополнительная литература.
- •3. Уровни развития организации личности.
- •Исторический контекст: диагностика уровня патологии характера.
- •Диагнозы Крепелина: неврозы и психозы.
- •Диагностические категории эго-психологии: симптоматический невроз, невротический характер, психоз.
- •Диагноз с точки зрения объектных отношений: пограничная психопатология.
- •Специфические измерения спектра “невротик — пограничный — психотик”.
- •Заключение.
- •Дополнительная литература.
- •4. Клиническое приложение уровней развития организации личности.
- •Психоаналитическая терапия с пациентами невротического уровня.
- •Психоаналитическая терапия с пациентами психотического уровня.
- •Психоаналитическая терапия с пограничными пациентами.
- •Взаимодействие зрелостных и типологических измерений личности.
- •Заключение.
- •Дополнительная литература.
- •5. Первичные (примитивные) защитные процессы.
- •Примитивная изоляция.
- •Отрицание.
- •Всемогущий контроль.
- •Примитивная идеализация (и обесценивание).
- •Проекция, интроекция и проективная идентификация.
- •Расщепление (splitting24) эго.
- •Диссоциация.
- •Заключение.
- •Дополнительная литература.
- •6. Вторичные (высшего порядка) защитные механизмы.
- •Репрессия (вытеснение).
- •Регрессия.
- •Изоляция.
- •Интеллектуализация.
- •Рационализация.
- •Морализация.
- •Компартментализация (раздельное мышление).
- •Аннулирование (undoing).
- •Поворот против себя.
- •Смещение.
- •Реактивное образование.
- •Реверсия.
- •Идентификация.
- •Отреагирование (вовне-действие, отыгрывание, acting out).
- •Сексуализация (инстинктуализация).
- •Сублимация.
- •Заключение.
- •Дополнительная литература.
- •Часть II. Типы организации характеров.
- •Основания для построения глав.
- •Характер, патология характера и ситуационные факторы.
- •Ограниченность выбора типов личностей.
- •7. Психопатические (антисоциальные) личности.
- •Драйвы, аффекты и темперамент при психопатии.
- •Защитные и адаптационные процессы при психопатии.
- •Объектные отношения при психопатии.
- •Психопатическое собственное “я”.
- •Перенос и контрперенос с психопатическими пациентами.
- •Терапевтические рекомендации при диагнозе психопатия.
- •Дифференциальный диагноз.
- •Заключение.
- •Дополнительная литература.
- •8. Нарциссические личности.
- •Драйвы, аффекты и темперамент при нарциссизме.
- •Защитные и адаптивные процессы при нарциссизме.
- •Объектные отношения при нарциссизме.
- •Нарциссическое собственное “я”.
- •Перенос и контрперенос с нарциссическими пациентами.
- •Терапевтическое применение диагноза нарциссизма.
- •Дифференциальный диагноз.
- •Заключение.
- •Дополнительная литература.
- •9. Шизоидные личности.
- •Драйвы, аффекты и темперамент шизоидных личностей.
- •Защитные и адаптационные процессы у шизоидных личностей.
- •Объектные отношения шизоидных личностей.
- •Шизоидное собственное “я”.
- •Перенос и контрперенос с шизоидными пациентами.
- •Терапевтические рекомендации при диагнозе шизоидной личности.
- •Дифференциальный диагноз.
- •Заключение.
- •Дополнительная литература.
- •10. Параноидные личности.
- •Драйвы, аффекты и темперамент параноидной личности.
- •Защитные и адаптационные процессы при паранойе.
- •Объектные отношения при паранойе.
- •Параноидное собственное “я”.
- •Перенос и контрперенос с параноидными пациентами.
- •Терапевтические рекомендации при установлении диагноза “паранойя”.
- •Дифференциальный диагноз.
- •Заключение.
- •Дополнительная литература.
- •11. Депрессивные и маниакальные личности.
- •Депрессивные личности.
- •Драйвы, аффекты и темперамент при депрессии.
- •Защитные и адаптивные процессы при депрессии.
- •Объектные отношения при депрессии.
- •Депрессивное собственное “я”.
- •Перенос и контрперенос с депрессивными пациентами.
- •Терапевтическое применение диагноза депрессии.
- •Дифференциальный диагноз.
- •Маниакальные и гипоманиакальные личности.
- •Драйвы, аффекты и темперамент при мании.
- •Защитные и адаптационные процессы при мании.
- •Маниакальное собственное “я”.
- •Перенос и контрперенос с маниакальными пациентами.
- •Терапевтические применения диагноза мания и гипомания.
- •Дифференциальный диагноз.
- •Заключение.
- •Дополнительная литература.
- •12. Мазохистические (пораженческие, саморазрушительные [self-defeating]) личности63.
- •Драйвы, аффекты и темперамент при мазохизме.
- •Защитные и адаптационные процессы при мазохизме.
- •Объектные отношения при мазохизме.
- •Мазохистическое собственное “я”.
- •Перенос и контрперенос с мазохистическими пациентами.
- •Терапевтические рекомендации при диагнозе мазохизма.
- •Дифференциальный диагноз.
- •Заключение.
- •Дополнительная литература.
- •13. Обсессивные и компульсивные личности.
- •Драйвы, аффекты и темперамент обсессивных и компульсивных личностей.
- •Защитные и адаптационные процессы у обсессивных и компульсивных личностей.
- •Объектные отношения обсессивных и компульсивных личностей.
- •Обсессивно-компульсивное собственное “я”.
- •Перенос и контрперенос с обсессивными и компульсивными пациентами.
- •Терапевтические рекомендации при диагнозе обсессивной или компульсивной личности.
- •Дифференциальный диагноз.
- •Заключение.
- •Дополнительная литература.
- •14. Истерические, или театральные (histrionic) личности.
- •Драйвы, аффекты и темперамент при истерии.
- •Защитные и адаптивные процессы при истерии.
- •Объектные отношения при истерии.
- •Истерическое собственное “я”.
- •Перенос и контрперенос с истерическими пациентами.
- •Терапевтические следствия диагноза “истерия”.
- •Дифференциальный диагноз.
- •Заключение.
- •Дополнительная литература.
- •15. Диссоциативные личности.
- •Драйвы, аффекты и темперамент при диссоциативных состояниях.
- •Объектные отношения при диссоциативных состояниях.
- •Диссоциативное собственное “я”.
- •Перенос и контрперенос с диссоциативными пациентами.
- •Терапевтические рекомендации при диагнозе диссоциативного состояния.
- •Дифференциальный диагноз.
- •Заключение.
- •Дополнительная литература.
- •Литература.
- •Взрослая жизнь.
- •Текущие представления (ментальный статус).
- •В заключение.
- •Выводы.
Дифференциальный диагноз.
Травма самоуважения может привести к тому, что любой человек временно будет вести себя так, как если бы он имел нарциссический характер. Более того, все типы личностных структур включают в себя нарциссическую функцию: они сохраняют самоуважение при помощи определенных защит. Но чтобы быть расцененным в качестве нарциссического характера, человек должен иметь длительно существующие, автоматизированные и независящие от ситуации паттерны восприятия и поведения. Видимо, в настоящее время диагноз нарциссической личностной организации ставится слишком часто, особенно психодинамическими клиницистами. Это понятие часто неправильно применяется к людям, реакции которых обусловлены ситуацией, а также к психопатам, депрессивным, обсессивно-компульсивным и истерическим личностям.
Нарциссическая личность в сравнении с нарциссическими реакциями
Главная сложность диагностики характерологического нарциссизма была упомянута выше: нарциссические проблемы (более чем другие психологические состояния, которым мы подвержены) вездесущи и часто могут быть обусловлены ситуационно. Кохут и Вольф (Kohut, Wolf, 1978) описывают лиц, которым приходится (подобно студентке из Китая, о которой говорилось во введении к этой части) противостоять обстоятельствам, которые бросают вызов их первоначальному чувству идентичности и подрывают самоуважение. Они трактуются как личности, страдающие от “вторичного нарциссического нарушения”, а не от нарциссического расстройства характера. Это важное различие.
Любой ненарциссический человек выглядит высокомерным и обесценивающим, опустошенным и идеализирующим в условиях, которые напрягают его идентичность и уверенность. Программы медицинских институтов и психотерапевтического обучения знамениты тем, что заставляют преуспевающего, автономного взрослого чувствовать себя подобно некомпетентному ребенку. Подобное компенсаторное поведение — хвастовство, самоуверенные заявления, сверхкритические комментарии или идеализацию учителя — следует рассматривать с учетом данных обстоятельств. Явления, подобные этим, в психоаналитической литературе иногда описываются как “нарциссическая защита”(Kernberg, 1984). Допустим, что некто страдает от нарциссических проблем. Это не делает его нарциссической личностью. Там, где ситуационные факторы кажутся определяющими нарциссическую презентацию, интервьюер должен полагаться на исторические данные и данные переноса, чтобы сделать вывод о структуре личности, лежащей под нарциссической раной.
Нарциссические личности в сравнении с психопатическими
В последнем разделе предыдущей главы я отметила важность различия между доминирующе социопатической и существенно нарциссической структурой личности. Попытки Кохута установить эмпатические отношения (по крайней мере, в том виде, в котором они приняты в практике) малоэффективны при работе с психопатическими личностями, поскольку они не способны эмоционально понять состояние сострадания. Они презирают сочувственное поведение, являющееся для них признаком слабости. Подход, акцентированный на конфронтации грандиозного сэлф, который защищал Кернберг, был бы воспринят психопатической личностью с большей почтительностью. Но, как подчеркивал Кернберг в статье, посвященной этой теме (1989), данному подходу недостает обязательного фокусирования на борьбе психопата за контроль и его разрушительных действиях. Кернберг рассматривал асоциальные тенденции как индикатор вероятной неизлечимости. Поэтому он не разрабатывал рекомендаций по терапии этой клинической группы, чем занимались такие терапевты, как Гринвальд, Бурстен, Грос (Greenwald, Bursten, Groth, 1979) и Мелои (Meloy), которые специализировались на работе с психопатическими пациентами.
Нарциссические личности в сравнении с депрессивными
Более депрессивный тип нарциссического человека легко может быть ошибочно оценен как депрессивный. Если суммировать данные многочисленных теорий и клинических наблюдений и представить их в виде простого образа, их существенное отличие состоит в том, что нарциссически депрессивные клиенты субъективно пусты, тогда как характерологически депрессивные люди (те, которые обычно описаны как страдающие депрессией более “меланхолического” или обусловленного виной типа) субъективно наполнены критическими и гневными интернализациями. Депрессивные нарциссы чувствуют себя лишенными прочного “Я”; депрессивные меланхолики чувствуют свое “Я” реальным, но непоправимо плохим. Более подробно я рассматриваю эти различия и вытекающие из них терапевтические следствия в главе 11.
Нарциссические личности в сравнении с обсессивно-компульсивными
Нарциссического индивида легко неправильно понять как обсессивного или компульсивного из-за внимания к деталям. Это внимание может стать частью нарциссического поиска совершенства. На заре психоаналитической практики фундаментально нарциссических людей нередко рассматривали как обсессивных или компульсивных, так как их симптомы легко подпадают под одну или обе из этих категорий. Их лечение проходило в соответствии с предположениями, относящимися к этиологии обсессивно-компульсивного характера, которые акцентируют борьбу за контроль и вину за гнев и фантазируемую агрессию.
Нарциссические пациенты, скорее пустые, чем злые, не достигали особых успехов в подобной терапии. Они чувствовали непонимание и критику, когда терапевт, как им казалось, зацикливался на проблемах, которые не являлись центральными для субъективности пациента. Многие люди обладают как нарциссическими, так и более классически обсессивными чертами характера. Те пациенты, в чьей личности доминировали нарциссические тенденции, получали немного пользы от аналитической терапии образца до 1970-х годов — рубежа, когда теории этиологии и терапии патологического нарциссизма радикально расширили наши возможности в оказании помощи людям с нарушениями собственного “Я”. Я знакома с несколькими пациентами, которые лечились аналитически до этого периода. Они до сих пор носят в себе недовольство и своим терапевтом, и психоанализом в целом. В популярных объяснениях психотерапевтического опыта можно найти то, что может служить примером результата подобной диагностической ошибки. Например, Давид Вискотт (David Viscott, 1972), описывая свою неудавшуюся терапию с “Доктором Морозом” (“Dr. Frost”), полагал, что его аналитик применил стиль, который, возможно, подошел бы для обсессивной личности, но заметно расходился со стремлением Вискотта к эмпатическому отражению и подтверждению собственного “Я”. Более детальное описание различий и следствий подобных диагностических ошибок можно найти в главе 13.
Нарциссическая личность в сравнении с истерической
Различение нарциссизма и обсессивно-компульсивной личности более актуально для мужчин, чем для женщин. При лечении пациенток чаще проявляется необходимость различать нарциссизм и истерическую личность. Поскольку истерические личности используют нарциссические защиты, их можно с легкостью ошибочно принять за обладающих нарциссическим характером. Женщина, истерическая презентация которой включает в себя заметное эксгибиционистское поведение и паттерн отношений с мужчинами, в котором за идеализацией вскоре наступает обесценивание, покажется в основе своей нарциссической. Но ее озабоченность собой связана с вопросами пола и питается в большей степени тревогой, нежели стыдом. За пределами некоторых высококонфликтных областей эти люди оказываются теплыми, любящими и далеки от пустоты (Kernberg, 1984).
Важное значение этих дифференциальных различий заключается в противоположных терапевтических рекомендациях относительно данных двух групп: состояние истерических пациентов улучшается, когда внимание уделяется объектному переносу. Нарциссические пациенты, напротив, требуют принятия сэлф-объктных феноменов.