Заявление на заочное обучение

Допустить к приемным экзаменам/участию в конкурсе (нужное подчеркнуть) «_______» _____________ 201 __ г.	Ректору Казанской государственной академии ветеринарной медицины
	От __________________________________________ _____________________________________________
Ректор КГАВМ _____________________	проживающего(ей) по адресу: ___________________
Зачислен на 1 курс	_____________________________________________
«_______» ______________ 201___ г.	_____________________________________________
Ректор КГАВМ ________________________	окончившего(ей) ______________________________
	(указать год окончания)
	_________________________________________
	наименование учебного заведения

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу допустить меня к вступительным испытаниям и участию в конкурсе на заочное обучение факультета ___________________________________________________________

по специальности _______________________________________________________

на места, финансируемые из федерального бюджета 

с полным возмещением затрат 

Прошу засчитать в качестве результатов вступительных испытаний следующее:

(указать, где получена отметка: ЕГЭ – единый государственный экзамен, О- олимпиада, Другое – другие отметки, которые разрешается засчитывать в соответствии с Порядком приема)

Наименование предмета	Код предмета	Отметка (балл)	ЕГЭ	О	Другое	Наименование и номер документа

Прошу допустить меня к вступительным испытаниям по следующим общеобразовательным предметам: ____________________________________________________

__________________________________________________________________________________

О себе сообщаю следующее:

Пол __________

Дата и место рождения __________________________________________

Паспорт _______№ __________, выдан «_______» __________________ г.,

Кем выдан ________________________________________________________________________

В общежитии нуждаюсь, не нуждаюсь (подчеркнуть)

Страховое свидетельство имею, не имею (подчеркнуть)

Иностранный язык изучаемый в учебном заведении ______________________________

Место работы _______________________________________________________________

Занимаемая должность, рабочий телефон и общий трудовой стаж к моменту поступления в данное заведение______________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

См. на обороте

Контактный номер телефона_____________________________________________

Высшее профессиональное образование получаю впервые ________________ (подпись)

С лицензией на право осуществления образовательной деятельности, свидетельства о государственной аккредитации, Правилами приема в КГАВМ и условиями обучения в КГАВМ, правилами подачи апелляций ознакомлен (а) _________________ (подпись)

Заявления поданы не более чем в 5 вузов ___________________ (подпись)

На обработку своих персональных данных в порядке, установленном Федеральным законом от 27 июля 2006 года, № 152 – ФЗ «О персональных данных» (Собрание законодательства РФ, 2006, № 31, ст. 3451) согласен ___________________ (подпись)

С датой предоставления оригинала ознакомлен(а) ______________________ (подпись)

« _____» _________________________________ 201___ год.

Декан факультета ___________________________ (подпись)