Ответы на экзаменационные вопросы по анатомии
.pdfполовые органы (тыльная артерия полового члена или клитора, a. dorsalis penis s. clitoridis, глубокая артерия полового члена или клитора, a. profunda penis s. clitoridis).
165. Бедренная артерия, её топография, ветви, области кровоснабжения.
Бедренная артерия, a. femoralis, представляет собой продолжение ствола наружной подвздошной артерии, получая свое название от места прохождения под паховой связкой через lacuna vasorum близ середины этой связки.
Для остановки кровотечения бедренную артерию прижимают у места ее выхода на бедро к os pubis. Медиально от бедренной артерии лежит бедренная вена, вместе с которой она проходит в бедренном треугольнике, идя сначала в sulcus iliopectineus, затем в sulcus femoralis anterior, и далее проникает через canalis adductorius в подколенную ямку, где продолжается в подколенную артерию, a. poplitea.
Ветви бедренной артерии:
1)поверхностная надчревная артерия, a. epigastrica superficialis, отходит в самом начале бед-
ренной артерии и направляется под кожей в область пупка;
2)поверхностная артерия, огибающая подвздошную кость, a. circumflexa ilium superficialis,
направляется к коже в области spina iliaca anterior superior;
3)наружные половые артерии, aa. pudendae externae, отходят в области hiatus saphenus и
направляются к наружным половым органам (их обычно две) - к мошонке или к большим половым губам;
4)глубокая артерия бедра, a. profunda femoris, является основным сосудом, через который осуществляется васкуляризация бедра; она представляет собой толстый ствол, который отходит от задней стороны a. femoralis на 4-5 см ниже паховой связки, лежит сначала позади бедренной артерии, потом появляется с латеральной стороны и отдает многочисленные ветви, калибр которых быстро уменьшается; ветви a. profundae femoris:
а) медиальная артерия, огибающая бедренную кость, a. circumflexa femoris medialis,
направляясь медиально и вверх, дает ветви к m. pectineus, приводящим мышцам бедра и к тазобедренному суставу;
б) боковая артерия, огибающая бедренную кость, a. circumflexa femoris lateralis, отходит несколько ниже предыдущей, направляется в латеральную сторону под m. rectus, где делится на ramus ascendens (направляется вверх и латерально к большому вертелу) и ramus descedens (разветвляется в m. quadriceps);
в) прободающие артерии, aa. perforantes (их обычно три), отходят от задней поверхности глубокой артерии бедра и, прободая приводящие мышцы, переходят на заднюю поверхность бедра, первая прободающая артерия дает к бедру верхнюю, питающую бедренную кость, ар-
терию (a. diaphyseos femoris superior), а третья - нижнюю (a. diaphyseos femoris inferior); aa. perforantes приобретают первостепенное значение при перевязке бедренной артерии ниже уровня от-хождения глубокой артерии бедра;
5)мышечные ветви, rami musculares, бедренной артерии - к мышцам бедра;
6)нисходящая артерия коленного сустава, a. genus descendens, отходит от a. femoralis на пути
еев canalis adductorius и, выйдя через переднюю стенку этого канала вместе с n. saphenus, снабжает m. vastus medialis, участвует в образовании артериальной сети коленного сустава.
166. Подколенная артерия, её ветви. Артериальная сеть коленного сустава.
Подколенная артерия, a. poplitea, представляет собой непосредственное продолжение бедренной артерии. В подколенной ямке a. poplitea располагается на самой кости (где ее можно прижать к кости при полусогнутом положении конечности) и задней поверхности суставной капсулы кпереди и несколько медиально от v. poplitea, далее книзу артерия ложится на заднюю поверхность m. popliteus, прикрытая головками m. gastrocnemius, и затем, подойдя под край m. soleus, делится на две конечные ветви (передняя и задняя большеберцовые артерии, aa. tibiales anterior et posterior).
Ветви подколенной артерии
1) верхние коленные артерии, латеральная и медиальная, aa. genus superiores lateralis et medialis, отходят на уровне верхнего края мыщелков бедра, огибают каждая со своей стороны
252
коленный сустав, переходят на его переднюю поверхность, где, соединяясь между собой, участвуют
вобразовании артериальной сети коленного сустава (rete articulare genus);
2)нижние коленные артерии, латеральная и медиальная, aa. genus inferiores lateralis et medialis, в области коленного сустава разветвляются аналогично верхним артериям, но отходят от a. poplitea на уровне нижнего края мыщелков бедра;
3)средняя коленная артерия, a. genus media, отходит на середине между верхними и нижними артериями коленного сустава, прободает суставную капсулу и разветвляется в крестообразных связках.
Все ветви, соединяясь между собой, образуют вокруг коленного сустава артериальную сеть. В кровоснабжении коленного сустава и образовании его сети, кроме того, участвуют нисходящая коленная ветвь бедренной артерии (a. genus descendens), возвратные веточки задней и передней боль-
шеберцовых артерий (r. recurrens tibialis posterior, r. recurrens tibialis anterior). При максимальном сгибании в коленях происходит сдавливание подколенных артерий, но кровоток не нарушается в виду наличия хорошо развитой артериальной сети коленных суставов.
167. Передняя и задняя большеберцовые артерии, их ветви, области кровоснабжения.
Передняя большеберцовая артерия, a. tibialis anterior, представляет собой одну из двух конечных ветвей подколенной артерии (меньшую по калибру). Тотчас после начала она прободает глубокие мышцы сгибательной поверхности голени и через отверстие в межкостной перепонке уходит в переднюю область голени, проходит между m. tibialis anterior и m. extensor digitorum longus, а ниже лежит между m. tibialis anterior и m. extensor hallucis longus. Над голеностопным суставом она проходит поверхностно, прикрытая кожей и фасцией; продолжение ее на тыле стопы носит название тыльной артерии стопы, a. dorsalis pedis.
Ветви передней большеберцовой артерии:
1)задняя возвратная большеберцовая артерия, a. recurrens tibialis posterior (до отверстия), - к
коленному суставу и к суставу между малоберцовой и большеберцовой костями;
2)передняя возвратная большеберцовая артерия, a. recurrens tibialis anterior (после отвер-
стия), идет к латеральному краю надколенника, участвуя в образовании rete articulare genus;
3)передние лодыжковые артерии, латеральная и медиальная, aa. mal-leolares anteriores medialis et lateralis, участвуют в образовании rete malleolare mediale et laterale и кровоснабжают голеностопный сустав.
Задняя большеберцовая артерия, a. tibialis posterior, является как бы продолжением подколенной артерии. Спускаясь вниз по canalis cruropopliteus, она на границе средней трети голени с нижней выходит из-под медиального края m. soleus и становится более поверхностной. В нижней трети го-
лени a. tibialis posterior лежит между m. flexor digitorum longus и m. flexor hallucis longus, медиально от пяточного сухожилия, покрытая здесь только кожей и фасциальными листками. Обходя сзади медиальную лодыжку, она делится на подошве на две конечные ветви: медиальную и латеральную подошвенные артерии, aa. plantares medialis et lateralis. Пульсация a. tibialis posterior прощупывается путем прижатия ее к медиальной лодыжке.
Самая большая ветвь задней большеберцовой артерии - малоберцовая артерия, a. peronea (fibularis), отходит от a. tibialis posterior в верхней трети последней, направляется в canalis musculoperoneus inferior и оканчивается у латеральной лодыжки малоберцовой кости.
A. tibialis posterior и a. peronea на своем пути дают ветви к близлежащим костям, мышцам, суставам (задние лодыжковые ветви) и коже.
168. Артерии тыла стопы и подошвенной части, их ветви и анастомозы. Артериальные дуги стопы.
На тыле стопы проходит тыльная артерия стопы, a. dorsalis pedis, которая является продолжением передней большеберцовой артерии и располагается на костях между сухожилием длинного
253
разгибателя большого пальца и медиальным брюшком короткого разгибателя пальцев. Здесь можно определить пульсацию a. dorsalis pedis путем прижатия ее к костям.
Тыльная артерия стопы отдает следующие ветви:
1)медиальные предплюсневые артерии, aa. tarseae mediates, - к медиальному краю стопы;
2)латеральная предплюсневая артерия, a. tarseae lateralis, отходит в латеральную сторону и своим концом сливается со следующей ветвью артерии стопы, а именно - с дугообразной артерией;
3)дугообразная артерия, a. arcuata, анастомозирует с латеральными предплюсневой и подошвенной артериями и отдает кпереди три aa. metatarseae dorsales - вторую, третью и четвертую, направляющиеся в соответствующие межкостные плюсневые промежутки и делящиеся каждая на две aa. digitales dorsales к обращенным друг к другу сторонам пальцев, каждая из плюсневых артерий отдает прободающие ветви, передние и задние, проходящие на подошву; часто a. arcuata выражена слабо и заменяется a. metatarsea lateralis, что важно учитывать при исследовании пульса на артериях стопы при эндартериите;
4)первая тыльная плюсневая артерия, a. metatarsea dorsalis prima, идет к промежутку между
I и II пальцами, где делится на две ветви, еще до деления отдает ветвь к медиальной стороне большого пальца;
5)глубокая подошвенная ветвь, ramus plantaris profundus, уходит через первый межплюсневой промежуток на подошву, где участвует в образовании подошвенной дуги, arcus plantaris.
На подошве находятся две подошвенные артерии, aa. plantares medialis et lateralis, которые яв-
ляются конечными ветвями задней большеберцовой артерии.
Более тонкая из двух, медиальная подошвенная артерия, a. plantaris medialis, располагается в sulcus plantaris medialis. У головки I плюсневой кости она оканчивается, соединяясь с первой подошвенной плюсневой артерией или впадая в arcus plantaris; по пути дает веточки к прилежащим мышцам, суставам и коже.
Более крупная латеральная подошвенная артерия, a. plantaris lateralis, идет в sulcus plantaris lateralis, к медиальной стороне V плюсневой кости, где она круто поворачивает в медиальную сторону и, образуя на основаниях плюсневых костей дугу выпуклостью кпереди (подошвенная дуга, arcus plantaris), оканчивается на латеральной стороне I плюсневой кости анастомозом с ramus plantaris profundus a. dorsalis pedis. Кроме того, она дает веточку на соединение с a. plantaris medialis.
Таким образом, артерии подошвы, испытывающей постоянное давление при стоянии и ходьбе, образуют две дуги, которые в отличие от дуг кисти расположены не в параллельных, а в двух взаимно перпендикулярных плоскостях: в горизонтальной - между aa. plantares medialis et lateralis - и в вер-
тикальной - между a. plantaris lateralis и r. plantaris profundus.
Ветви латеральной подошвенной артерии:
1)веточки к прилежащим мышцам и коже;
2)подошвенные плюсневые артерии, aa. metatarseae plantares, в заднем конце каждого из плюсневых промежутков они соединяются с прободающими тыльными задними артериями, в переднем конце - с прободающими передними и распадаются на подошвенные пальцевые артерии, aa. digitales plantares, которые на уровне второй фаланги посылают веточки и на тыльную сторону пальцев. В результате на стопе имеется два ряда прободающих артерий, соединяющих сосуды тыла и подошвы.
Эти прободающие сосуды, соединяя aa. metatarseae plantares с aa. metatarseae dorsales, образуют ана-
стомозы между a. tibialis anterior и a. tibialis posterior. Поэтому можно сказать, что эти две основные артерии голени имеют на стопе в области плюсны два вида анастомозов:
1)arcus plantaris
2)rami perforantes.
169. Внутренняя яремная вена, её топография, внутри и внечерепные притоки. Анастомозы внутри- и внечерепных вен.
Внутренняя яремная вена, v. jugularis interna, выносит кровь из головы и шеи совместно с v. jugularis externa и соответствует области ветвления a. carotis communis.
Начинаясь у foramen jugulare, в котором она образует расширение, верхнюю луковицу внутрен-
ней яремной вены, bulbus superior venae jugularis internae, вена спускается вниз, располагаясь ла-
терально от a. carotis interna, и далее вниз латерально от a. carotis communis.
254
На нижнем конце v. jugularis interna перед соединением ее с v. subclavia образуется второе утол-
щение - нижняя луковица внутренней яремной вены, bulbus inferior venae jugularis internae, в
области шеи выше этого утолщения в вене имеется один или два клапана. На пути в области шеи внутренняя яремная вена прикрыта m. sternocleidomastoideus и m. omohyoideus.
Притоки внутренней яремной вены разделяются на внутричерепные и внечерепные.
К первым относятся синусы твердой оболочки головного мозга, sinus durae matris, и впадающие в них вены мозга, vv. cerebri, вены черепных костей, vv. diploicae, вены органа слуха, vv. auditivae, вены глазницы, vv. ophtalmicae, и вены твердой оболочки головного мозга, vv. meningeae.
Ко вторым относятся вены наружной поверхности черепа и лица, вены органов шеи - глотки, языка, щитовидной железы, впадающие во внутреннюю яремную вену по ее ходу. Между внутричерепными и внечерепными венами существуют связи посредством так называемых выпускников, vv. emissariae, проходящих через соответствующие отверстия в черепных костях (foramen parietale, foramen mastoideum, canalis condylaris).
На своем пути v. jugularis interna принимает следующие притоки:
1)лицевая вена, v. facialis, притоки ее соответствуют разветвлениям a. facialis и несут кровь от различных образований лица;
2)позадичелюстная вена, v. retromandibularis, собирает кровь из височной области; далее книзу
вv. retromandibularis впадает ствол, выносящий кровь из крыловидного сплетения, plexus pterygoideus (густое сплетение между mm. pterygoidei), после чего v. retromandibularis, проходя че-
рез толщу околоушной железы вместе с наружной сонной артерией, ниже угла нижней челюсти сливается с v. facialis; наиболее коротким путем, связывающим лицевую вену с крыловидным сплетением, является анастомотическая вена (v. anastomotica facialis), расположенная на уровне альвеолярного края нижней челюсти; соединяя поверхностные и глубокие вены лица, анастомотическая вена может стать путем распространения инфекционного начала и потому имеет практическое значение; имеются также анастомозы лицевой вены с глазничными венами; таким образом, есть анастомотические связи между внутричерепными и внечерепными венами, а также между глубокими и поверхностными венами лица, то есть образуются многоярусность венозной системы головы и связь между различными ее подразделениями;
3)глоточные вены, vv. pharyngeae, образуя на глотке сплетение (plexus pharyngeus), или вливаются непосредственно в v. jugularis interna, или впадают в v. facialis;
4)язычная вена, v. lingualis, сопровождает одноименную артерию;
5)верхние щитовидные вены, vv. thyroideae superiores, собирают кровь из верхних участков щитовидной железы и гортани;
6)средняя щитовидная вена, v. thyroidea media, отходит от бокового края щитовидной железы и вливается в v. jugularis interna. У нижнего края щитовидной железы имеется непарное венозное сплетение, plexus thyroideus impar, отток из которого происходит через vv. thyroideae superiores в v. jugularis interna, а также по vv. thyroideae inferiores и v. thyroidea ima в вены переднего средостения.
Анастомозы вен
Характерным для вен головы является то, что многие из них идут независимо от артерий. В моз-
говом отделе головы различают внутричерепные и внечерепные вены.
К первым относятся мозговые, менингеальные вены и синусы твердой мозговой оболочки. Мозговые вены подразделяются на поверхностные и глубокие. Поверхностные вены проходят в мягкой оболочке головного мозга и открываются в синусы твердой оболочки. К ним относятся верхние мозговые вены, открывающиеся в верхний сагиттальный синус, средние и нижние мозговые вены, идущие к синусам, лежащим на основании мозга. Глубокие вены несут кровь во внутренние мозговые вены, которые залегают в сосудистой основе III желудочка; правая и левая внутренние вены соединяются, образуя большую мозговую вену, вливающуюся в начало прямого синуса. Кроме мозговых вен в синусы впадают лабиринтные вены и верхняя глазная вена. Менингеальные вены собирают кровь из самой твердой оболочки, они выходят из полости черепа и впадают частично в занижнечелюстную, частично во внутреннюю яремную вену. Последняя представляет собой непосредственное продолжение сигмовидного синуса и отводит основную массу крови из полости черепа.
Внутричерепные вены соединяются с внечерепными посредством эмиссарных вен, или вен - выпускников. Эти сосуды проходят в отверстиях костей черепа и соединяют синусы твердой
255
оболочки с венами мягких тканей головы и шеи. Кровь может перемещаться по ним в обоих направлениях.
Теменная эмиссарная вена располагается в теменном отверстии, соединяет верхний сагиттальный синус с поверхностной височной веной. Сосцевидная эмиссарная вена также проходит через одноименное отверстие, соединяет сигмовидный синус с затылочной веной. Мыщелковая эмиссарная вена находится в мыщелковом канале, связывает сигмовидный синус с наружным позвоночным венозным сплетением. Затылочная эмиссарная вена проходит через затылочные выступы, соединяет синусный сток с затылочной веной. Кроме того, внутричерепные вены соединяются с внечерепными венами посредством венозных сплетений подъязычного канала, овального отверстия и сонного канала.
Вены лица подразделяются на поверхностные и глубокие. Из наружных частей лица кровь отводится главным образом лицевой веной. Начальный отрезок этой вены, известный под названием угловой вены, анастомозирует с верхней глазной веной, которая проходит в полость черепа и вливается в пещеристый синус. Данный анастомоз является одним из путей, по которому инфекционные агенты (например, при фурункуле верхней губы или наружного носа) могут попасть в полость черепа, что приводит к опасным для жизни осложнениям.
Глубокие вены лица несут кровь преимущественно в крыловидное венозное сплетение, расположенное вокруг крыловидных мышц. Из этого сплетения кровь отводится по короткой верхнечелюстной вене в занижнечелюстную вену, которая соединяется с лицевой веной и впадает во внутреннюю яремную вену. Крыловидное венозное сплетение анастомозирует как с внутричерепными венами через венозное сплетение овального отверстия, так и с поверхностными венами лица.
Глубокие и поверхностные вены связаны посредством нижней глазной вены, которая у края глазницы анастомозирует с притоками лицевой вены; нижняя глазная вена может впадать в верхнечелюстную вену или в крыловидное сплетение, а в некоторых случаях она проходит в полость черепа
ивливается в пещеристый синус. Наиболее важной ветвью, соединяющей поверхностные и глубокие вены, является анастомозная вена лица. Этот сосуд проходит на уровне альвеолярной дуги нижней челюсти и связывает лицевую вену с крыловидным венозным сплетением. Среди анастомозов поверхностных и глубоких вен лица имеют также значение вены слизистой оболочки полости носа
иверхнечелюстной пазухи.
Выделяют 2 крайние формы вен лица и их анастомозов:
1.Одиночные, хорошо развитые венозные стволы и малое количество связей между ними. Слабо выражено крыловидное венозное сплетение, и хорошо выражена верхнечелюстная вена.
2.Вены имеют сложное, сетевидное строение и соединяются множеством анастомозов. Крыловидное сплетение сильно развито и широко анастомозирует с венами окружающих частей лица и сплетением противоположной стороны.
170. Верхняя полая и плечеголовные вены, их формирование, топография, притоки.
Верхняя полая вена, vena cava superior, представляет собой толстый (около 2,5 см), но короткий (5-6 см) ствол, располагающийся справа и несколько позади восходящей аорты.
Верхняя полая вена образуется из слияния правой и левой плечеголовных вен, vv. brachiocephalicae dextra et sinistra, позади места соединения I правого ребра с грудиной. Отсюда она спускается вниз вдоль правого края грудины позади первого и второго межреберий и на уровне верхнего края III ребра, скрывшись позади правого ушка сердца, вливается в правое предсердие. Задней своей стенкой она соприкасается с a. pulmonalis dextra, отделяющей ее от правого бронха, и на очень небольшом протяжении, у места впадения в предсердие, - с верхней правой легочной веной, оба этих сосуда пересекают ее поперечно. На уровне верхнего края правой легочной артерии в верхнюю полую вену впадает непарная вена, v. azygos, перегнувшись через корень правого легкого (через корень левого легкого перегибается аорта). Передняя стенка верхней полой вены отделена от передней стенки грудной клетки довольно толстым слоем правого легкого.
Плечеголовные вены, vv. brachiocephalicae dextra et sinistra, которые образуют верхнюю полую вену, в свою очередь, получаются каждая путем слияния v. subclavia и v. jugularis interna.
256
Правая плечеголовная вена короче левой, всего 2-3 см длиной; образовавшись позади правого грудино-ключичного сочленения, она идет косо вниз и медиально к месту слияния с соименной веной левой стороны. Спереди правая плечеголовная вена прикрыта mm. sternocleidomastoideus, sternohyoideus, sternothyroideus, а ниже - хрящом I ребра.
Левая плечеголовная вена приблизительно вдвое длиннее правой. Образовавшись позади левого грудино-ключичного сочленения, она направляется позади рукоятки грудины, отделенная от нее только клетчаткой и вилочковой железой, вправо и книзу, к месту слияния с правой плечеголовной веной. Тесно прилегая при этом своей нижней стенкой к выпуклости дуги аорты, она перекрещивает спереди левую подключичную артерию и начальные части левой общей сонной артерии
иплечеголовного ствола.
Вплечеголовные вены впадают нижние щитовидные вены, vv. thyroideae inferiores, и непарная щитовидная вена, v. thyroidea impar, образующиеся из густого венозного сплетения у нижнего края щитовидной железы, вены вилочковой железы, vv. vertebrales, cervicales et thoracicae internae.
171. Непарная и полунепарная вены, их формирование, топография, притоки.
Непарная вена, v. azygos, и полунепарная вена, v. hemiazygos, образуются в брюшной полости из восходящих поясничных вен, vv. lumbales ascendentes, соединяющих поясничные вены в продольном направлении. Они идут кверху позади m. psoas major и проникают в грудную полость между мышечными пучками ножки диафрагмы: v. azygos - вместе с правым n. splanchnicus, v. hemiazygos - с левым n. splanchnicus или симпатическим стволом.
В грудной полости v. azygos поднимается вдоль правой боковой стороны позвоночного столба, тесно прилегая к задней стенке пищевода. На уровне IV или V позвонка она отходит от позвоночного столба и, перегнувшись через корень правого легкого, впадает в верхнюю полую вену. Кроме ветвей, выносящих кровь из органов средостения, в непарную вену впадают девять правых нижних межреберных вен и через них - вены позвоночных сплетений. Вблизи места, где непарная вена перегибается через корень правого легкого, она принимает в себя v. intercostalis superior dextra, образующуюся из слияния верхних трех правых межреберных вен.
На левой боковой поверхности тел позвонков позади нисходящей грудной аорты лежит v. hemiazygos. Она поднимается лишь до VII или VIII грудного позвонка, затем поворачивает вправо и, пройдя наискось кверху по передней поверхности позвоночного столба позади грудной аорты и ductus thoraci-cus, вливается в v. azygos. Она принимает в себя ветви из органов средостения и нижние левые межреберные вены, а также вены позвоночных сплетений. Верхние левые межреберные вены вливаются в v. hemiazygos accessoria, которая идет сверху вниз, располагаясь, так же, как и v. hemiazygos, на левой боковой поверхности тел позвонков, и вливается либо в v. hemiazygos, либо непосредственно в v. azygos, перегнувшись вправо через переднюю поверхность тела VII грудного позвонка.
172. Нижняя полая вена, её топография и притоки.
Нижняя полая вена, v. cava inferior, - самый толстый венозный ствол в теле, лежит в брюшной полости рядом с аортой, справа от нее. Она образуется на уровне IV поясничного позвонка из слияния двух общих подвздошных вен, немного ниже деления аорты и тотчас направо от него. Нижняя полая вена направляется вверх и несколько вправо и все больше отходит от аорты. Нижний отдел ее прилежит к медиальному краю правого m. psoas, затем переходит на переднюю его поверхность и вверху ложится на поясничную часть диафрагмы. Затем, лежа в sulcus venae cavae на задней поверхности печени, нижняя полая вена проходит через foramen venae cavae в centrum tendineum диафрагмы в грудную полость и тотчас впадает в правое предсердие. Нижняя полая вена клапанов не имеет. Притоки, впадающие прямо в нижнюю полую вену, соответствуют парным ветвям аорты (кроме vv. hepaticae). Они разделяются на пристеночные вены и вены внутренностей.
Пристеночные притоки:
1) поясничные вены, vv. lumbales dextrae et sinistrae, по четыре с каждой стороны, соответ-
ствуют одноименным артериям, принимают анастомозы из позвоночных сплетений, они соединя-
ются между собой восходящими стволами, vv. lumbales ascendentes;
257
2)нижние диафрагмальные вены, vv. phrenicae inferiores, впадают в нижнюю полую вену там, где она проходит в борозде печени.
Вены внутренностей:
1)яичковые вены, vv. testiculares (у мужчин), или яичниковые вены, vv. ovaricae (у женщин),
начинаются в области яичек и оплетают одноименные артерии в виде лозовидного сплетения, plexus pampiniformis, правая v. testicularis или v. ovarica впадает непосредственно в нижнюю полую вену под острым углом, левая же - в левую почечную вену под прямым углом. Это последнее обстоятельство затрудняет, возможно, отток крови и обусловливает более частое появление расширения вен левого семенного канатика в сравнении с правым (у женщины v. ovarica начинается в воротах яичника);
2)почечные вены, vv. renales, идут впереди одноименных артерий, почти совершенно прикрывая их, левая длиннее правой и проходит впереди аорты;
3)правая надпочечниковая вена, v. suprarenalis dextra, вливается в нижнюю полую вену тотчас выше почечной вены; левая надпочечниковая вена, v. suprarenalis sinistra, обычно не достигает полой вены и вливается в почечную вену впереди аорты;
4)печеночные вены, v. hepaticae, впадают в нижнюю полую вену там, где она проходит по задней поверхности печени; печеночные вены выносят кровь из печени, куда кровь поступает через воротную вену и печеночную артерию. Правая печеночная вена перед своим окончанием соединена
свенозной связкой печени, lig. venosum, - заросшим венозным протоком, функционирующим у плода.
173. Каво-кавальные и портокавальные анастомозы.
Корни воротной вены анастомозируют с корнями вен, относящихся к системам верхней и нижней полых вен, образуя так называемые портокавальные анастомозы, имеющие практическое значение.
Если сравнить брюшную полость с кубом, то эти анастомозы будут находиться на всех его сторонах, а именно:
1.Наверху, в pars abdominalis пищевода, между корнями v. gastricae sinistrae, впадающей в ворот-
ную вену, и vv. esophageae, впадающими в vv. azygos et hemyazygos и далее в v. cava superior.
2.Внизу, в нижней части прямой кишки, между v. rectalis superior, впадающей через v. mesenteria inferior в воротную вену, и vv. rectales media (приток v. iliaca interna) et inferior (приток v. pudenda interna), впадающих в v. iliaca interna, и далее v. iliaca communis — из системы v. cava inferior.
3.Спереди, в области пупка, где своими притоками анастомозируют vv. paraumbilicales, идущие
втолще lig. teres hepatis к воротной вене, v. epigastrica superior из системы v. cava superior (v. thoracica interna, v. brachiocephalica) и v. epigastrica inferior из системы v. cava inferior (v. iliaca externa, v. iliaca communis). Получаются портокавальный и каво-кавальный анастомозы, имеющие значение окольного пути оттока крови из системы воротной вены при возникновении препятствий для нее в печени (цирроз). В этих случаях вены вокруг пупка расширяются и приобретают характерный вид («голова медузы»).
4.Сзади, в поясничной области, между корнями вен мезоперитонеальных отделов толстой кишки (из системы воротной вены) и пристеночных vv. lumbales (из системы v. cava inferior).
5.Кроме того, на задней брюшной стенке имеется каво-кавальный анастомоз между корнями vv. lumbales (из системы v. cava inferior), которые связаны с парной v. lumbalis ascendens, являющейся началом vv. azygos (справа) et hemiazygos (слева) (из системы v. cava superior).
6.Каво-кавальный анастомоз между vv. lumbales и межпозвоночными венами, которые в области шеи являются корнями верхней полой вены.
Кава-портокавальные анастомозы
На передней брюшной стенке, в окружности пупка располагается анастомоз между притоками воротной вены и обеих полых вен.
Околопупочные вены, vv.paraumbilicales, образуют вокруг пупочного кольца многочисленные анастомозы с притоками верхней полой вены –vv.epigastricae superiores et vv. thoracoepigastricaeи
нижней полой вены –vv. epigastricae inferiores et vv. epigastricae superficiales. По околопупочным венам, проходящим вместе с заросшей пупочной веной (ligamentum teres hepati) между листками
258
серповидной связки печени, кровь поступает в ствол воротной вены или в ее внутрипеченочные ветви. Эти соустья между околопупочными и надчревными венами сильно расширяются при затруднениях оттока крови по стволу воротной вены и ее внутрипеченочным ветвям, например, при циррозе печени. Тогда под кожей передней и боковой стенок живота можно увидеть сильно расширенные извитые порто-кавальные анастомозы (образуется так называемая «голова медузы»).
Порто-кавальные анастомозы в норме развиты слабо. Они существенно расширяются при нарушениях оттока крови по воротной вене или при затруднениях кровотока по внутриорганным сосудам печени. В этих случаях порто-кавальные анастомозы обеспечивают «сброс» крови из системы воротной вены в систему верхней или нижней полых вен.
174. Подвздошные вены. Венозные сплетения таза.
Общие подвздошные вены, vv. iliacae communes, правая и левая, сливаясь друг с другом на уровне нижнего края IV поясничного позвонка, образуют нижнюю полую вену. Правая общая подвздошная вена располагается сзади от одноименной артерии, левая же только внизу лежит позади одноименной артерии, затем ложится медиально от нее и проходит позади правой общей подвздошной артерии, чтобы слиться с правой общей подвздошной веной справа от аорты.
Каждая общая подвздошная вена на уровне крестцово-подвздошного сочленения, в свою оче-
редь, слагается из двух вен: внутренней подвздошной, v. iliaca interna, и наружной подвздошной, v. iliaca externa.
Внутренняя подвздошная вена, v. iliaca interna, в виде короткого, но толстого ствола располагается позади одноименной артерии. Притоки, из которых слагается внутренняя подвздошная вена, соответствуют одноименным артериальным ветвям, причем обычно вне таза эти притоки двойные,
ав полости таза - одиночные.
Вобласти притоков внутренней подвздошной вены образуется ряд венозных сплетений, ана-
стомозирующих между собой.
1. Крестцовое венозное сплетение, plexus venosus sacralis, слагается из крестцовых вен - боковых и срединной.
2. Прямокишечное венозное сплетение, plexus venosus rectalis, располагается в стенках прямой кишки. Различают три сплетения: подслизистое, подфасциальное и подкожное. Подслизистое, или внутреннее, венозное сплетение, plexus rectalis internus, в области нижних концов columnae anales
представляет собой ряд венозных узелков, расположенных в виде кольца. Отводящие вены этого сплетения прободают мышечную оболочку кишки и сливаются с венами подфасциального, или наружного, сплетения, plexus rectalis externus. Из последнего выходят v. rectalis superior и vv. rectales mediae, сопровождающие соименные артерии. Первая через нижнюю брыжеечную вену вливается в систему воротной вены, вторые - в систему нижней полой вены через внутреннюю подвздошную вену. В области наружного сфинктера заднего прохода образуется третье сплетение -
подкожное, plexus subcutaneus ani, из которого составляются vv. rectales inferiores, вливающиеся в v. pudenda interna.
3. Мочепузырное венозное сплетение, plexus venosus vesicalis, расположено в области дна мо-
чевого пузыря, через vv. vesicales кровь из этого сплетения изливается во внутреннюю подвздошную вену.
4. Предстательное венозное сплетение, plexus venosus prostaticus, расположено между мочевым пузырем и лобковым симфизом, охватывая у мужчины предстательную железу и семенные пузырьки. В plexus venosus prostaticus вливается непарная v. dorsalis penis. У женщины этой вене со-
ответствует v. dorsalis clitoridis.
5. Маточное венозное сплетение, plexus venosus uterinus, и влагалищное венозное сплетение, plexus venosus vaginalis, у женщины располагаются в широких связках по бокам матки и дальше книзу по боковым стенкам влагалища, кровь из них через яичниковую вену (plexus pampiniformis), главным образом через v. uterina, попадает во внутреннюю подвздошную вену.
Наружная подвздошная вена, v. iliaca externa, является непосредственным продолжением v. femoralis, которая после прохождения под паховой связкой получает название наружной
259
подвздошной вены. Проходя медиально от артерии и позади нее, она в области крестцово-под- вздошного сочленения сливается с внутренней подвздошной веной и образует общую подвздошную вену, принимает в себя два притока, впадающих иногда одним стволом: v. epigastrica inferior и v. circumflexa ilium profunda, - сопровождающих одноименные артерии.
175. Воротная вена печени, её формирование, топография, разветвления в печени.
Воротная вена, v. portae, собирает кровь от всех непарных органов брюшной полости, за исключением печени: от всего желудочно-кишечного тракта, где происходит всасывание питательных веществ, которые поступают по воротной вене в печень для обезвреживания и отложения в виде гликогена; от поджелудочной железы, откуда поступает инсулин, регулирующий обмен сахара; от селезенки, откуда попадают продукты распада кровяных элементов, используемые в печени для выработки желчи. Конструктивная связь воротной вены с желудочно-кишечным трактом и его крупными железами (печень и поджелудочная железа) обусловлена, кроме функциональной связи, и общностью их развития (генетическая связь).
Воротная вена представляет собой толстый венозный ствол, расположенный в lig. hepatoduodenale вместе с печеночной артерией и ductus choledochus. Все эти три образования внутри этой связки оплетаются пучками нервных волокон и лимфатическими сосудами. Образуется v. portae позади головки поджелудочной железы из селезеночной вены и двух брыжеечных - верхней и нижней.
Направляясь к воротам печени в упомянутой связке брюшины, она по пути принимает желчно-
пузырную вену, v. cystica, левую и правую желудочные вены, vv. gastricae sinistra et dextra, и предпривратниковую вену, v. prepylorica. С воротной веной соединяются еще околопупочные вены, vv. paraumbilicales. Они проходят в круглой связке печени, lig. teres hepatis.
По пути следования околопупочные вены анастомозируют с полыми венами: с v. cava superior
- через vv. epigastricae superiores, с v. cava inferior - через vv. epigastricae superficialis et inferiores.
Начиная с места анастомозирования эти обычно запустевшие околопупочные вены функционируют. Здесь образуется анастомоз v. cava superior - v. portae - v. cava inferior. В патологических случаях, при застое крови в системе воротной вены, диаметр вены сильно увеличивается и кровь направляется по анастомозам в системы полых вен («голова медузы»).
В воротах печени v. portae разделяется на две ветви, которые уходят в паренхиму печени. В паренхиме печени эти ветви распадаются на множество мелких веточек, которые оплетают печеночные дольки (vv. interlobulares); многочисленные капилляры проникают в самые дольки и слагаются в конце концов в vv. centrales, которые собираются в печеночные вены, впадающие в нижнюю полую вену. Таким образом, система воротной вены, в отличие от других вен, вставлена между двумя сетями капилляров: первая сеть капилляров дает начало венозным стволам, из которых слагается воротная вена, а вторая находится в веществе печени, где происходит разделение воротной вены на ее конечные ветви.
Селезеночная вена, v. lienalis, несет кровь из селезенки, желудка (через v. gastroepiploica sinistra и vv. gastricae breves) и из поджелудочной железы, вдоль верхнего края которой позади и ниже одноименной артерии она направляется к v. portae.
Верхняя и нижняя брыжеечные вены, vv. mesentericae superior et inferior, соответствуют одно-
именным артериям, v. mesenterica superior на своем пути принимает в себя венозные ветви от тонкой кишки (vv. intestinales), слепой кишки, восходящей ободочной и поперечной ободочной кишки (v. colica dextra и v. colica media) и, проходя позади головки поджелудочной железы, соединяется с нижней брыжеечной веной.
V. mesenterica inferior начинается из венозного сплетения прямой кишки, plexus venosus rectalis superior. Направляясь отсюда вверх, она на пути принимает притоки от сигмовидной ободочной кишки (vv. sigmoideae), от нисходящей ободочной кишки (v. colica sinistra) и от левой половины поперечной ободочной кишки.
Позади головки поджелудочной железы она, соединившись предварительно с селезеночной веной или самостоятельно, сливается с верхней брыжеечной веной.
260
176. Поверхностные и глубокие вены верхней конечности.
Вены верхней конечности подразделяются на поверхностные, перфорантные и глубокие. Поверхностные проходят в подкожной клетчатке, собирая кровь от кожи, жировой клетчатки,
поверхностной фасции. В области надплечья и плеча они вливаются в глубокие вены, которые проходят вместе с артериями, собирая кровь от костей, мышц суставов и вливаясь в подключичные вены. Между поверхностной и глубокой венозными системами образуются анастомозы, благодаря перфорантным (прободным) венам. Вены верхней конечности клапанные, начинаясь от пальцев, они формируют на кисти тыльные венозные сети и ладонные дуги с перфорантными ветвями, на предплечье и плече - поверхностные и глубокие вены с анастомозами между ними.
Поверхностные вены начинаются от венозных сплетений на тыле пальцев дорсальными пястными венами и анастомозами с ладонными пальцевыми венами. Поверхностные вены ладони – тонкие и начинаются из сплетения ладонных пальцевых вен. На тыльной поверхности запястья и пястья вены образуют тыльную венозную сеть с крупными петлями, которая продолжается и на дистальный отдел предплечья.
От лучевой части этого сплетения и первой дорсальной пястной вены возникает латеральная подкожная вена (v. cephalica). Она переходит в нижней трети предплечья с задней на переднюю поверхность и поднимается к локтевой ямке. По ходу цефалическая вена принимает кожные притоки, увеличивает диаметр и количество полулунных клапанов. Вена соединяется в локтевой ямке с промежуточной локтевой веной и переходит в латеральную бицепитальную борозду плеча, поднимаясь к дельтовидно-пекторальной борозде. По ней она проходит до ключицы, где прободает фасцию и вливается в подмышечную или подключичную вену.
Медиальная подкожная вена (v. basilica) начинается из четвертой дорсальной вены пястья. С тыла кисти переходит на переднюю поверхность предплечья и направляется к локтевой ямке. На предплечье вена принимает промежуточную вену локтя (v. intermedia cubiti) или промежуточную вену предплечья (v. intermedia antebrachii). В локтевой области и на предплечье образует поверхностные анастомозы с латеральной веной в виде букв М, И. Далее проходит в медиальной бицепитальной борозде плеча и, прободая собственную фасцию плеча, вливается в плечевую вену. Промежуточная вена локтя часто соединяется с глубокими венами локтевой области.
Глубокие вены пальцев (ладонные) сопровождают пальцевые артерии и впадают в поверхност-
ную ладонную венозную дугу – arcus venosus superficialis. Ладонные пястные вены (vv. metacarpeae palmares) вливаются в глубокую ладонную венозную дугу – arcus venosus profundus.
Из поверхностной и глубоких венозных дуг ладони начинаются парные лучевые и локтевые вены (v. ulnaris et v. radialis - по 2-3 на каждую артерию). Сливаясь вместе на уровне локтевого сустава, они делают начало двум плечевым венам. В верхней трети плеча эти две вены соединяются в одну плечевую (v. brachialis), переходящую в подмышечную вену (v. axillaris), которая занимает медиальное и поверхностное положение в одноименной ямке. При этом увеличивается калибр обеих вен.
Притоки подмышечной вены соответствуют ветвям одноименной артерии. Наиболее крупные из них – это подлопаточная вена, латеральная грудная вена с грудо-надчревными ветвями, соединяющимися с нижней надчревной веной из наружной подвздошной – боковой туловищный кава-каваль- ный анастомоз. В грудонадчревные вены впадают вены молочной железы и околососкового венозного сплетения. Тонкие ветви I-VII задних межреберных вен принимает латеральная грудная вена.
Вены верхних конечностей обладают хорошо развитым клапанным аппаратом и многочисленными внутрисистемными анастомозами, а в подмышечной впадине и межсистемными. Поверхностные и глубокие вены связываются прободающими анастомозами.
177. Поверхностные и глубокие вены нижней конечности.
На нижней конечности по современным представлениям выделяют три системы вен – поверх-
ностные, глубокие и перфорантные (прободающие) вены, что обусловлено функцией опоры и локомоции. Все они имеют полулунные клапаны разной выраженности вплоть до функционально не состоятельных.
По поверхностным венам кровь оттекает от кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции, по глубоким – от мышц и собственных фасций, костей и суставов. Прободающие вены соединяют между собой многочисленные глубокие и поверхностные вены, расположенные в разных
261